Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.Современные представления о плазменном гемостазе, функциональной активности тромбоцитов и дисфункции эндотелия. Основные механизмы развития тромбоза ... 18
1.1. Основные механизмы плазменного гемостаза 26
1.2. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз 31
1.3. Система фибринолиза (система плазмина) 38
1.4. Роль витамина К и факторов, зависящих от витамина К,
в гемокоагуляции 42
1.5. Нарушения плазменного и тромбоцитарного гемостаза 43
1.6. Основные причины геморрагических состояний 51
1.7. Клинические проявления нарушений гемостаза, типы кровоточивости 54
1.8. Эндотелиальная дисфункция: причины и механизмы 55
1.8.1. Эндотелий и тромбогенчость, тромборезистентность
сосудов 6 1
1.8.2. Дисфункция эндотелия и ее роль в патогенезе тромбоза 69
1.8.3 Дисфункция эндотелия как фактор риска атеросклероза 76
1.9. Реологические свойства крови и состояние тромбоцитов 80
1.10. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты 83
1.11 .Антикоагулянты прямого действия 93
1.12. Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты) 98
1.13. Применение непрямых антикоагулянтов в клинической практике 116
1.14. Заключение по обзору литературы 158
Глава II. Материал и методы исследования 161
2.1. Общая характеристика обследованных больных 161
2.2. Дизайн исследования 174
2.3. Методы исследования 176
2.3.1. Исследование плазменного гемостаза 178
2.3.2. Контроль антикоагулянтной терапии 187
2.3.3. Изучение системы протеина С 188
2.3.4. Изучение тромбоцитарного гемостаза 189
2.3.5. Определение реологических свойств крови 192
2.3.6. Электрокардиография. Суточное монитирование ЭКГ по Холтеру... 193
2.3.7. Эхокардиография 194
2.3.8. Дуплексное сканирование 195
2.3.9. Статистическая обработка полученных результатов 196
Глава III. Оценка антикоагулянтной активности варфарина 197
3.1. Оценка антикоагулянтной активности варфарина у больных с острым коронарным синдромом 197
3.1.1. Исследование нарушений системы протеина С у больных с нестабильной стенокардией 205
3.2. Оценка антикоагулянтной активности варфарина при вторичной профилактике ИБС 207
3.3. Оценка антикоагулянтной активности варфарина у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца. Эффективность и безопасность 2х-летней терапии 209
3.4. Оценка антикоагулянтной активности варфарина у больных с искусственными клапанами сердца 217
3.5. Оценка антикоагулянтной активности варфарина у больных ТЭЛАиТГВ 221
3.6. Флеботромбозы магистральных вен 224
Глава IV. Клиническое течение, изменение показателей гемодинамики, плазменного и тромбоцитарного гемостаза, реологических свойств крови, липидного профиля на фоне приема варфарина 23 1
4.1. Острый коронарный синдром 23 1
4.1.1. Клиническая картина, исходные показатели центральной гемодинамики у больных с ОКС 233
4.1.2. Клиническая эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии 236
4.1.3. Динамика показателей CM-ЭКГ и параметров гемодинамики на фоне антикоагулянтной терапии 239
4.1.4. Белки острой фазы у больных с ОКС - С - реактивный белок и фибриноген 244
4.1.5. Показатели системы гемостаза у больных с ОКС: связь с риском ишемических событий в период госпитализации ,. 251
4.1.6. Изучение показателей плазменно-тромбоцитарного гемостаза на фоне лечения 256
4.1.7. Показатели реологических свойств крови на фоне терапии 267
4.1.8. Показатели липидного профиля у больных с ОКС на фоне приема варфарина в составе комплексной терапии 270
4.2. Вторичная профилактика инфаркта миокарда варфарином. Результаты длительного амбулаторного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения 278
4.2.1. Клинико-инструментальные показатели у больных перенесших ИМ.278
4.2.2. Оценка системы гемостаза 280
4.3. Длительная терапия варфарином у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное
наблюдение). Эффективность и безопасность 2-х летней терапии 284
4.3.1. Клиническая эффективность варфарина у больных с МА в составе комплексной терапии 287
4.3.2. Изучение гемокоагулогических показателей крови на фоне терапии 290
4.3.3. Оценка риска ТЭ и ТИА у больных с МА неклапанной этиологии...293
4.4. Протезирование клапанов сердца. Профилактика ТЭО варфарином 301
4.4.1. Клинико-гемодинамические результаты после протезирования клапанов сердца 303
4.4.2.Режим антикоагулянтной терапии у больных с ИКС 315
4.4.3.Отдаленные результаты протезирования клапанов сердца 316
4.4.4. Качество жизни больных в отдаленные сроки после протезирования клапанов 327
4.4.5. Исследование системы гемостаза и ее коррекция у больных с ИКС. 332
4.4.6. Тромботические и геморрагические осложнения 337
4.5. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен.
Лечение и профилактика ТЭО варфарином 345
Глава V. Обсуждение полученных результатов 353
Заключение .,. 385
Выводы 388
Практические рекомендации 391
Список литературы 3
- Система фибринолиза (система плазмина)
- Исследование плазменного гемостаза
- Исследование нарушений системы протеина С у больных с нестабильной стенокардией
- Вторичная профилактика инфаркта миокарда варфарином. Результаты длительного амбулаторного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения
Система фибринолиза (система плазмина)
Тромбоэмболии сосудов разной локализации занимают во всех странах ведущее место среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения [89.123,124,361]. В силу этого антитромботическая профилактика и терапия имеют первостепенное значение в сохранении жизни и здоровья людей, снижении летальности и предотвращении тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистых, неврологических, онкологических, ортопедических и других заболеваниях, после хирургических вмешательств и травм, а также при большой группе генетически обусловленных и приобретенных (вторичных) тромбофилий [15,21,103]. Все это предопределяет необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов анткоагулянтного действия. С этой целью, как известно, используются ингибиторы свертывания крови прямого действия (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, синтетические пентасахариды, ингибиторы тромбина) и антикоагулянты непрямого действия, отличающиеся тем, что они могут длительно (месяцами и годами) применяться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.
Вместе с тем необходимо отметить, что профилактика и терапия тромбозов непрямыми антикоагулянтами начала использоваться врачами очень давно - в середине прошлого столетия (в СССР инициаторами их применения были Кушелевский Б.П., Лукомский П.Е. и Чазов Е.И.) [44,57,69,77,87,129,189]. В последние несколько десятилетий их применение стало очень ограниченным, что было связано, с одной стороны, с широким внедрением в практику антикоагулянтов прямого действия [10,78], а с другой - с недостаточно полноценным лабораторным контролем за действием OAK и неотработанностью оптимальных доз этих препаратов, что приводило к появлению большого числа, подчас весьма серьезных, геморрагических осложнений [32,70,87,182].
Успехи медицины XX века коренным образом изменили возможности лечения и предупреждения тромбозов. Они ярко демонстрируют роль фундаментальных исследований в решении конкретных прикладных проблем [71,150,256].
В 1856 году Вирхов впервые в истории медицины выдвигает триаду условий формирования тромбоза - стаз крови, дефект сосудистой стенки и нарушение свертывания крови. Именно эти основополагающие принципы определили поиск механизмов тромбообразования. Отсчет этого длинного и непростого пути следует вести от открытия в 1904 году Моравитцем тромбокиназы - фермента, способствующего превращению протромбина в тромбин. Совместно с открытием в 1929 году Дам витамина К, участвующего в биосинтезе протромбина в печени, они подтвердили предположение А.Шмидта о ферментативном характере процесса тромбообразования. Наиболее продуктивными оказались 40-50-ые годы XX столетия, когда последовательно выделяются V, затем VII и другие факторы свертывания [265]. Наконец, выделение XII фактора замкнуло цепь ферментативных процессов коагуляции [22,80,130].
Во второй половине XX века предположение о значимости сосудистого фактора в формировании тромба получило не только морфологическое подтверждение, в частности в связи с изучением атеросклероза, но и было обосновано на молекулярно-клеточном уровне в связи с изучением тканевых факторов свертывания различного происхождения, содержащихся в интиме и адвентиции сосудов, тромбоцитах и моноцитах, являющихся компонентами цитокиновой системы [46,47,104,145,169].
В последние годы значительно возросло число исследований по вопросам лекарственной регуляции функции гемостаза [13,78,88]. Открылись новые возможности в связи с прогрессом в изучении метаболизма непредельных жирных кислот, в частности, арахидоновой кислоты, установлением свойств простагландинов и лейкотриенов [257,442]. Успешно изучаются структуры и функции рецепторов форменных элементов крови, противотромботических свойств стенки сосудов [91,96,104,117].
Процесс гемостаза обеспечивает тромбообразующая система (агрегация тромбоцитов, свертывание крови), которая функционально взаимосвязана с тромболитической (фибринолитической) системой. В организме эти две системы находятся в динамическом равновесии и в зависимости от конкретных условий преобладает одна или другая. Так, если повреждается сосуд и возникает кровотечение, сосуд спазмируется, активируются агрегация тромбоцитов и свертывание крови, образуется тромб и кровотечение останавливается. Вместе с тем, в норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем он обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушенном равновесии между тромбообразованием и фибринолизом может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.
Лекарственные средства заняли прочное место в комплексной терапии тромбоэмболических и геморрагических состояний, нарушений микроциркуляции. Получены эффективные соединения, снижающие агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Выявлены новые антикоагулянтные, фибринолитические, прокоагулянтные вещества.
Сложная система ингибиторов свертывания крови и растворения выпадающего фибрина предупреждают патологическое тромбообразование. Начало изучению этой системы было положено открытием в 1916 году гепарина, обладающего широким спектром действия и являющегося мощным антикоагулянтом. Во второй половине XX века выделяется целый ряд звеньев антикоагулянтного и фибринолитического действия - антитромбин, ингибитор пути тканевого фактора, тканевой и урокиназный плазминоген и т.д.[51,60,258,315].
Исследование плазменного гемостаза
Показания. Назначение антикоагулянтов при кардиоваскулярной патологии показано при инфаркте миокарда, тромбозе левого желудочка, особенно при переднем инфаркте миокарда и аневризме левого желудочка, артериальных и венозных эмболиях, тромбоэмболиях, коагулопатиях потребления, а также для профилактики и лечения тромбоэмболии, обусловленных мерцанием предсердий, сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, для первичной профилактики ИБС с высоким риском ее развития (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, семейный анамнез ИБС). OAK наділи также применение и в сердечно-сосудистой хирургии при протезировании клапанов сердца. Они используются как в пре-, так и в послеоперационном периоде. Показаниями к назначению антикоагулянтов после операции служат фибрилляция предсердий, оперативные вмешательства на венечных и магистральных сосудах. OAK в виде монотерапии или в сочетании с аспирином могут быть рекомендованы после реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей. Беспрерывное длительное применение-варфарина показано при пароксизмальной или постоянной мерцательной аритмии, особенно атеросклеротического генеза, и в случаях наличия внутрисердечного тромбоза, высокой угрозе эмболических мозговых инсультов. Длительное применение варфарина в комплексе с селективными Р-блокаторами показано также при гипертрофической кардиомиопатии, поскольку тромбоэмболии наряду с прогрессирующей сердечной недостаточностью являются главным осложнением этого заболевания.
В комплексной терапии острого инфаркта миокарда варфарин вместе с малыми дозами аспирина (75-160 мг/сут) или более широко действующими антиагрегантами (тиклопидин, плавике) может назначаться вслед за тромболитиками и (или) после начальных введений НМГ и пентасахаридов (арикстра). С этой же целью указанная терапия используется после ангиопластики и аортокоронарного шунтирования. Схема антикоагулянтной терапии предполагает сочетанное использование антикоагулянтов прямого по (гепарин) и непрямого (кумарины и индандионы) типа действия. После 2-10 дней терапии гепарином за 2 дня до его отмены назначают какой либо препарат из группы непрямых антикоагулянтов с учетом сроков достижения терапевтической концентрации. Гепарин отменяется постепенно и его назначение прекращается при достижении терапевтического диапазона MHO (2,0-3,0). Сочетания кумаринов с дезагрегантами позволяет снизить дозу OAK, не уменьшая клинический эффект [20.266,312]. На фоне антикоагулянтной терапии отмечается улучшение функциональных свойств миокарда [154,321]. Антикоагулянтная терапия приводит к снижению частоты ТЭО, улучшает показатели ранней и поздней смертности от ИМ, способствует ограничению зоны инфаркта.
Противопоказания. Несмотря на положительные аспекты применения антикоагулянтная терапия не лишена осложнений и побочных эффектов. Непрямые антикоагулянты противопоказаны при исходно сниженной активности факторов протромбинового комплекса (менее 70%), геморрагических диатезах, при повышенной проницаемости сосудов, при беременности, нарушении функции печени и почек, язвенных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, перикардитах, злокачественной артериальной гипертензии, неопластических процессах. Осторожность необходимо соблюдать в раннем послеродовом периоде, у пожилых людей, при заболеваниях поджелудочной железы, печени, почек, синдроме мальабсорбции, приеме антибиотиков. Тенденция к кровотечению имеется при язвенных поражениях ЖКТ [412], при заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы, перикардит, зкссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Не должны применяться OAK (в отличие от гепаринов) при остром и подостром ДВС-синдроме любого происхождения (особенно инфекционно-септического), поскольку для этого синдрома характерно снижение уровня в плазме белков С и S, синтез которых ингибируется непрямыми антикоагулянтами. Назначение варфарина противопоказано при недавно перенесенном (6 мес до начала лечения) геморрагическом инсульте, а также при недавних желудочно-кишечных кровотечениях, особенно повторяющихся, и при гематурии.
Все геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии подразделяются согласно данным Баркагана З.С.(1980, 1988), а также данным многоцентрового исследования Film и соавт. (1993) и 6-го АССР американского консенсуса (2000) на следующие группы: 1) Минимальные, куда включаются микрогематурия, появление петехий и синячков на травмируемых одеждой, мочалкой или манжетой для измерения АД участках кожи, положительная проба Кончаловского-Румпель-Леедо; 2) Малые - более выраженная синячковость, видимая на глаз гематурия (окраска мочи в розовый цвет), умеренные носовые кровотечения без анемизации; 3) Большие, характеризующиеся обильными геморрагиями - профузными желудочно-кишечными, почечными (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) или носовыми кровотечениями, ретроперитонеальными и внутричерепными кровоизлияниями, требующими срочной госпитализации больных и интенсивной терапии.
По данным обширных рандомизированных, многоцентровых и ретроспективных исследований, обобщенных в материалах 6-го АССР консенсуса по антитромботической терапии (2000) и в Chest (2001) при правильно налаженном лабораторном контроле частота минимальной и малой кровоточивости при терапевтическом применении варфарина в прошлом составляла около 4%, а в наши дни в связи со снижением применяемых доз препарата и улучшением контроля - до 1-2%, а больших геморрагии - лишь 0,1% [32,419].
С осторожностью и в меньших дозах препарат должен применяться у больных старше 70-75 лет [188]. Следует учитывать, что элиминация кумаринов из крови у стариков замедлена, поэтому у них MHO следует поддерживать на уровне 1,4-1,7 [41,157]. Из других осложнений, изредка возникающих под влиянием кумаринов, заслуживают упоминания кожные некрозы, развитие которых наблюдается обычно между третьим и восьмым днями приема препарата [179, 396]. Это осложнение связано с избыточной депрессией протеина С в первые дни приема варфарина, вследствие чего тромбируются микрососуды кожи [147]. Такое осложнение обычно возникает у людей с нераспознанным наследственным дефицитом этого антикоагулянта. Оно требует прекращения приема варфарина и трансфузий свежезамороженной плазмы, либо внутривенных введений концентрата протеина С.
Лабораторный контроль и оптимизация доз варфарина. Цель лабораторного контроля за дозированием OAK состоит в необходимости достижения и поддержания на нужном уровне гипокоагуляционного эффекта этих препаратов при минимизации риска развития геморрагических осложнений. Последние должны строго учитываться лечащим врачом и регистрироваться в медицинских документах (истории болезни, амбулаторной карте, карте учета дозировок и действия антикоагулянтов). Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы OAK определяются не ранее, чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней. Этот факт объясняется различным временем полужизни в крови II,YII,X факторов свертывания и антикоагулянтных протеинов С и S. Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщающих») доз OAK не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования вследствие более быстрого снижения уровня антикоагулянтного протеина С по сравнению с фактором И.
Исследование нарушений системы протеина С у больных с нестабильной стенокардией
Цель назначения варфарина - стабилизация тромба, предупреждение его увеличения , а также уменьшение риска рецидивов ТЭ.
В исследование было включено 32 больных (21 мужчина и 11 женщин) в возрасте от 43 до 70 лет (средний возраст 67,8±1,09). Были выявлены следующие ФР, которые часто приводят к развитию ТЭЛА: возраст 40 лет, СД-7, ХСН (П-Ш ФК NYHA), ожирение-8, ИБС+АГ+МА - 23 пациента, варикозная болезнь - посттромбофлебитический синдром-22.
Источниками ТЭЛА были острый левосторонний илеофеморальный тромбоз -5, флотирующие тромбы вен нижних конечностей (левой подвздошной вены и др.)-3, тромбоз правой общей бедренной вены-1, тромбоз правой и левой подколенной вены-2, тромбоз малоберцовых вен и задних большеберцовых вен левой нижней конечности -1, тромбоз полостей сердца (тромбы с локализацией в ПП, дилатация ПП+МА постоянная форма)-2, хронический тромбофлебит глубоких вен голепей+МА-13, после гинекологической операции-1, источник ТЭ не был установлен -4 пациента.У 23 больных клинические проявления ТЭЛА наблюдались в течение недели, у 9 - в пределах 2-3-х недель. Отмечались следующие симптомы: внезапная боль в груди (у некоторых больных она носила преходящий характер), одышка, кровохарканье, тахикардия, снижение АД, цианоз лица, шеи, отеки ног, напряжение вен шеи, беспокойство. У 10 больных выслушивался акцент II тона во II межреберье слева. На ЭКГ отмечалась перегрузка правых отделов сердца: SbQnb (-)Tin,AVF,VrV3, Р-pulmonale. Осложнением ТЭЛА у 4 (12,5%) больных была инфарктная пневмония, развившаяся на фоне левожелудочковой недостаточности, которая привела к ухудшению коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.У 3 пациентов наблюдалась массивная ТЭЛА, которая в одном случае закончилась летальным исходом (3,125%). На секции - эмболия легочной артерии средней и нижней долей справа.
Всем больным проводилась гепаринотерапия (НФГ, клексан 0,2-0,4 мг или фраксипарин 0,3-0,6 мл в сутки в зависимости от степени рискаТЭО) под контролем АЧТВ. Лечение варфарином начинали на 5-7 день гепаринотерапии с последующей его отменой при достижении терапевтического значения MHO (2,0-3,0). Больным с постоянной формой МА и высоким риском возникновения как венозных, так и артериальных эмболии была назначена комбинированная терапия (варфарин +аспирин). Терапию продолжали в течение трех месяцев с контролем MHO через 10-14 дней. У больных с повторными эпизодами ТЭ или венозного тромбоза терапия варфарином проводилась не менее 6 месяцев.
Начальная доза варфарина составила 2,5-5 мг/сут. Далее доза титровалась в зависимости от уровня планируемой гипокоагуляции (MHO 2,0-3,0). Учитывался пожилой возраст больных. Средняя суточная доза варфарина за период 6-12 месяцев составила 5,3 мг (3,8-6,5) (табл.23). Для 7 больных, принимающих комбинированную терапию (варфарин+аспирин) — 3,4 мг/сут. Средний уровень MHO составил 2,51 и 2,35 соответственно.
Переносимость варфарина была хорошая. Среди побочных эффектов отмечалась тошнота, головная боль. Частота геморрагических осложнений составила 6,25% (микрогематурия, кровоточивость десен). У больного с микрогематурией, развившейся ка 7 день терапии, потребовалась отмена варфарина па 2 дня с последующим уменьшением дозы на 15% - 3,75 мг (MHO 1,3-1,6)
Таким образом, у больных ТЭЛА и ТГВ средний терапевтический уровень MHO составил 2,5 при дозе 5,3 мг/сут., при комбинированной терапии (В+А)- MHO 2,3 при дозе 3,4 мг/сут. Частота всех геморрагических осложнений на фоне терапии варфарином (MHO 2,0-3,0) составила 6,25% в год, серьезных кровотечений и летальных исходов не было. Полученные результаты свидетельствуют о эффективности терапии непрямыми антикоагулянтами у больных ТЭЛА и ТГВ, а также о возможности профилактики ТЭО с учетом ФР кровотечений, при этом безопасность терапии сопоставима с результатами крупных рандомизированных исследований. Необходимо также подчеркнуть, что данные нашего исследования являются следствием патронажа больных, предусматривающего возможность общения пациентов с врачом по телефону, что позволяет изменять дозу варфарина под контролем MHO и при необходимости корректировать другие ФР. Терапия непрямыми антикоагулянтами под контролем MHO является достаточно безопасной при регулярном (ежемесячно) контроле за уровнем антикоагуляции. З.б.Флеботромбозы магистральных вен
В исследование включено 18 больных с уже состоявшимся ТГВ и ТЭЛА. У 2 пациентов была высокая угроза повторной ТЭЛА. 14 ( 77,8%) больным выполнена чрескожная имплантация кава-фильтра. Всем больным проводилась гепаринотерапия и на 5-7 день назначался варфарин под контролем MHO. С учетом высокого риска ТЭО 5 больным с МА назначен варфарин+тромбоАСС 50 мг/сут. Больных наблюдали в течение 6 месяцев. Начальная доза варфарина составила 1,25-2,5 мг/сут. Далее доза титровалась в зависимости от уровня планируемой гипокоагуляции: варфарин (MHO 2,0-2,5), варфарин+аспирин (MHO 1,6-2,0).
Вторичная профилактика инфаркта миокарда варфарином. Результаты длительного амбулаторного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения
У всех пациентов (п=7) в той или иной степени наблюдались признаки кардиогенного поражения печени. Наряду с гепатомегалией, асцитический синдром диагностирован у 2 пациентов , периферические отеки у 6 , почечная дисфункция разной степени выраженности у 2 пациентов.
Изолированное ПТК выполнено в 42,8% (п=3) случаев, митрально-трикуспидалыюе наряду с различного рода сопутствующими вмешательствами в 57,1% (п=4). Для оптимизации функции ПЖ. при ПТК подклапанный аппарат полностью или частично был сохранен: полное сохранение в 1 случае, септальная створка и септальная и задняя створки.
Осложнения послеоперационного периода: острая сердечная недостаточность - 3 случая (42,8%)), нарушение ритма - 2 (28,5% ), полиорганная недостаточность - 2 (28,5%).
После ПМТК можно отметить, что у большинства пациентов с многоклапанными пороками уже в первые дни послеоперационного периода отмечалось уменьшение размеров печени, застойных явлений в большом и малом круге кровообращения. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами являлись IV ФК по NYHA и наличие отечно-асцитического синдрома. К моменту выписки пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение или уменьшение одышки, кардиалгии, отеков. Полученные ЭХОКГ данные в сравнении с дооперационными показали, что уже в раннем послеоперационном периоде гемодинамические характеристики используемых протезов обеспечивают позитивные изменения размеров сердца, в большей степени правых его отделов. У пациентов с исходным преобладанием ТН отмечено статистически значимое (р 0,05) уменьшение размеров ЛП и ПП, толщины передней стенки ПЖ, КДР ПЖ. У больных с трикуспидальным пороком без преобладания стеноза и недостаточности наблюдалась аналогичная статистически значимая редукция полостей обоих предсердий, ПЖ наряду с уменьшением толщины передней стенки ПЖ и МЖП. 4.4.2. Режим антикоагулянтной терапии у больных с ИКС У больных с ИКС при чрезмерно интенсивной антикоагуляции варфарином и значительных колебаний MHO около средних значений выявляются тяжелые тромбоэмболические и геморрагические осложнения. При строгом титровании индивидуальной дозы препарата можно свести к минимуму колебания значений MHO. Если начинать гемостазиологический контроль непосредственно после замены клапана, можно уменьшить антикоагуляционные осложнения и достичь оптимальной антикоагуляции. За время наблюдения у 82,3% пациентов значения MHO находились в терапевтическом диапазоне 2,5-3,5. Большинство пациентов с ИКС, обученных самоуправлению MHO, поддерживало указанные терапевтические значения MHO в течение всего последующего после операции периода. 8,3% пациентов с ИКС были не способны продолжать обучение по самоуправлению MHO.
Стеноз МК в сочетании с МА является клиническим условием высокого риска для системной тромбоэмболии. OAK существенно уменьшают случаи ТЭ у этих пациентов при оптимальной интенсивности лечения.Мы тестировали эффективность терапии варфарином при двух различных уровнях интенсивности. Обследовано 22(91,6%)) пациента с МС+МА с низким значением (МНО 2,0) или средним (МНО 3,0) антикоагуляционным режимом. Основными конечными точками были системные ТЭ, большое кровотечение и сосудистая смерть. В последующие 4-5 лет - у 1 пациента 1(4,5%) системная эмболия возникла в низкоинтенсивной группе, (МНО=2,3) и у 1 (4,5% ) небольшой тромбоз в среднеинтенсивной группе, (МНО=2,8). Большое кровотечение (ЖКК) возникло у 1 пациента при МНО=3,1 и в 1 случае - микрогематурия при низкоинтенсивном уровне гипокоагуляции (МНО=1,9).
Таким образом, низкоинтенсивпая антикоагулянтная терапия варфарином является эффективной - умеренный уровень антикоагуляции МНО=2,0-3,0 эффективен в отношении профилактики системных ТЭ (0,56%) и более безопасен в отношении геморрагических осложнений (1,13%), чем интенсивный уровень антикоагуляции (2,2%). Пациентам с МС, МП и наличием СТЭ в анамнезе показана длительная терапия OAK. При рецидивах системных эмболии на фоне проводимой терапии необходимо увеличить дозу варфарина до MHO = 2,5-3,5 или добавить аспирин (80-100 мг/сут) или клопидогрель (75 мг/сут), или тиклопидин 500 мг/сут.
После ПТК в послеоперационном периоде варфарин назначали на вторые сутки на фоне п/к инъекций фраксипарииа (7 дней). Доза подбиралась индивидуально по достижению целевых значений MHO 2,5-3,5 и ПИ 45-55%. Учитывая наличие ФР (МА, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз ЛП и ТЭ) антикоагулянтная терапия назначалась пожизненно и чаще в комбинации с аспирином или тиклопидином. Таким образом, антикоагулянтная терапия после ПТК определяется объемом хирургического вмешательства на левых отделах сердца. С учетом ФР таким больным показан пролонгированный прием OAK, ежегодное обследование. 4.4.3. Отдаленные результаты протезирования клапанов сердца
У больных были изучены отдаленные результаты после протезирования клапанов сердца с целью выявления клинико-инструментальных факторов, ухудшающих течение заболевания и качество жизни, а также летальность в зависимости от пола, возраста, вида протезирования, ФК( NYHA) и стадии НК.
При диспансерном наблюдении этап стационарно-реабилитационного лечения прошли 78 (80,4%) пациентов. Для 9 (9,3%) не прошедших наблюдение в стационаре учтены анкетные данные. В результате общее количество пациентов с изученными отдаленными результатами составило 87 (89,7%) человек: после ПМК -37(42,5%) пациентов, после ПАК -30 (34,4%), после ПМАК- 13(14,9%), после ПТК-7(8%) пациентов
![Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4499/212755.png "Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения [Электронный ресурс] Цыренжапов Мэргэн Базаржапович")
