Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения [Электронный ресурс] Цыренжапов Мэргэн Базаржапович

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Цыренжапов Мэргэн Базаржапович. Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.16

Введение к работе

Актуальность исследования. Острая массивная кровопотеря, сопровождающая травму, оперативные вмешательства и ряд других патологических состояний, остается важнейшей проблемой современной медицины [Золотокрылина Е.С., 1999; Воробьев А.И. и соавт., 2001; Шевченко Ю.А. и соавт., 2003].

Неблагоприятные эффекты острой кровопотери обусловлены нарушением транспорта кислорода, развитием гипоксии смешанного типа, активацией вегетативной нервной и эндокринной систем, централизацией кровообращения, микроциркуляторными расстройствами, развитием ацидоза, нарушением водно-электролитного баланса, дизрегуляцией системы гемостаза, что закономерно приводит к дисфункции органов и систем [Неговский В.А., Мороз В.В., 1999; Мороз В.В. и соавт., 2002]. Прогрессирующий характер этих нарушений при отсутствии своевременной патогенетически обоснованной медицинской помощи обусловливает развитие геморрагического шока [Вейль М.Г., Шубин Г., 1971; Bell T.N., 1990; Баркаган З.С., 1997; Шевченко Ю.А. и соавт., 2003; Ярочкин B.C., 2004].

Нарушение тканевого кровотока при острой кровопотере может быть настолько выраженным, что возникает реальность развития тяжелейших структурно-биохимических поражений клеток, а также необратимых нарушений их функций. Образующиеся в тканях организма на фоне их ишемического повреждения и некроза продукты протеолитического распада белков стимулируют возникновение агрегатов форменных элементов крови, которые блокируют микроциркуляторный кровоток, повышают активность коагуляционного компонента гемостаза и способствуют развитию ДВС-синдрома [Андрушко, И.А., 1989; Esmon СТ., 1994; Баркаган З.С., 1997; Новикова Р.И. и соавт., 1999].

Нарушения системы гемостаза, возникающие на фоне острой кровопотери при формировании синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, изначально проявляются признаками гиперкоагуляции, которая может купироваться при ее своевременной коррекции. При пролонгированных кровотечениях длительная активация системы свертывания крови способна привести к истощению гемостатических факторов и возникновению коагулопатии [Золотокрылина Е.С., 1999].

Следовательно, категория больных, подвергшихся расширенным хирургическим операциям, сопровождавшимися значительной кровопотерей, является группой риска в плане развития как тромботических, так и геморрагических осложнений [Титова М.И. и соавт., 1995; Воробьев А.И. и соавт., 2001].

9WSPK

Кроме того, повышение активности свертывающей системы, поражение сосудистой стенки и, как следствие этого - микротромбоз, усугубляют нарушения микроциркуляции, способствуют прогрессированию ишемии тканей и нарастанию расстройств тканевого метаболизма. В результате возникает «порочный круг», приводящий к прогрессированию недостаточности органов и систем, что является предпосылкой к развитию полиорганной недостаточности, которая в настоящее время является наиболее частой причиной гибели пациентов реаниматологических отделений [Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1983; Bell T.N., 1990; Hardaway, R.M., 1992; Золотокрылина, Е.С., 1999].

В связи с этим особую актуальность приобретает вскрытие механизмов развития нарушений реологических свойств крови у больных с острой значительной интраоперационной кровопотерей и определение патогенетических подходов их своевременной целенаправленной коррекции.

Цель исследования: определить характер расстройств коагуляционного гемостаза и микрореологических свойств клеток крови у больных с острой значительной кровопотерей на этапах хирургического лечения; разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на своевременную патогенетически обоснованную коррекцию нарушений реологических свойств крови.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следущие задачи-

Оценить характер нарушений коагуляционного звена гемостаза у онкологических больных со значительной (более 20% объема циркулирующей крови) интраоперационной кровопотерей и у пациентов с посттравматическим кровотечением на этапах хирургического лечения.
Выявить особенности нарушений микрореологических свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных с острой значительной кровопотерей на этапах хирургического лечения.
Вскрыть общие закономерности и особенности развития нарушений реологических свойств крови, возникающих в ответ на острую значительную кровопотерю, при различных патологических процессах.
Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на профилактику тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей, и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна. На основании анализа динамики показателей, характеризующих состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза, показано, что у больных с острой значительной (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотерей на этапах хирургического лечения, несмотря на проведение инфузионной терапии,

направленной на поддержание объема циркулирующей крови, развиваются выраженные нарушения реологических свойств крови. Установлено, что повреждение системы гемостаза при острой значительной интраоперационной кровопотере формируется по общепатологическим механизмам развития ДВС-синдрома, обусловлено объемом кровопотери, исходным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, не зависит от вида и локализации основного патологического процесса. Впервые доказана возможность профилактики развития тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей путем ранней (интраоперационной) диагностики характера расстройств системы гемостаза и их целенаправленной, патогенетически обоснованной коррекции.

Практическая значимость. Получены доказательства эффективности раннего (интраоперационного) мониторинга сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с острой значительной (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотерей при патологических процессах разного генеза. Показано, что использование инструментальных средств мобильной диагностики нарушений гемостаза позволяет своевременно определить характер гемореологических расстройств и предоставляет возможность уже на ранних этапах хирургического лечения оптимизировать профилактику тромбогеморрагических осложнений. Своевременная диагностика расстройств гемостаза и адекватная патогенетически обоснованная коррекция гемореологических нарушений сокращают продолжительность лечения, частоту осложнений и летальность больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

Острая интраоперационная кровопотеря, превышающая 20% объема циркулирующей крови, несмотря на проведение инфузионной терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови, способна вызывать повреждения звеньев системы гемостаза, приводящие к формированию ДВС-синдрома.
Типовые нарушения микрореологических свойств эритроцитов у больных с острой интраоперационной кровопотерей развиваются на заключительном этапе ответной реакции организма на потерю крови.
Использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основными составляющими которого являются диагностика повреждений системы гемостаза в интраоперационном периоде и их целенаправленная патогенетически обоснованная коррекция, позволяет значительно уменьшить частоту развития тромбогеморрагических осложнений и послеоперационную летальность больных с острой интраоперационной кровопотерей.

Апробация и реализация работы. Результаты проведенных исследования докладывались и обсуждались на I научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов «Скорая помощь-2003» (Томск, 2003); IV и V международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003, 2004); 9-ой Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004); IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004); Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 2004); II Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005).

Работа выполнена в рамках отраслевой программы Минздрава России «Гематология и трансфузиология» (раздел «Фундаментальные механизмы нарушений мембран эритроцитов в клинике внутренних болезней», договор №005/037/002).

Основные результаты диссертационного исследования включены в лекционный курс по патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии для студентов врачебных факультетов и слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из которых I - в центральном рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 323 источника, из которых 217 отечественных и 106 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками.