Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП) - одна из важнейших в современной кардиологии. Ее актуальность обусловлена распространенностью данной формы аритмии (1-2% в общей популяции), а также высокой частотой развития ишемического инсульта (2,5% в год), который у больных с ФП часто имеет тяжелое течение и летальный исход (Р.А. Wolf et al., 1978; M.F. Stoddard et al., 1995; W.B. Kannel et al., 1998; R.H. Falk, 2001; A.S. Go et al., 2001; A.J. Camm et al., 2010).
Источниками системной эмболии у большинства пациентов с ФП являются тромбы левого предсердия и его ушка (В. Meier et al., 2001; Т. Watson et al., 2009).
Кроме тромбоза полостей предсердий, о высоком риске тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при фибрилляции предсердий могут свидетельствовать также нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ), снижение скорости изгнания крови из ушка левого предсердия (УЛП) и наличие феномена спонтанного эхо-контрастирования (СЭК) в полостях сердца и аорте (M.I. Chimowitz et al., 1993; S. Illien et al., 2003; A.J. Camm et al., 2010).
Одним из ведущих методов оценки риска развития системных тромбоэмболии при ФП признана в настоящее время чреспищеводная эхокардиография (R. Castello et al., 1990; D. Fatkin et al., 1996; W.A. Jaber et al., 2000), проведение которой сопряжено с определенным риском возникновения осложнений (M.F. Stoddard et al., 1993). В связи с этим остается актуальной проблема поиска альтернативных неинвазивных методов диагностики для выявления пациентов с высоким риском развития ТЭО при фибрилляции предсердий.
В последние годы появилась реальная методическая возможность объективно оценить наличие, количество и характер микроэмболий сосудов головного мозга с помощью транскраниальной доплерографической регистрации микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях.
Неинвазивный характер транскраниального доплеровского
мониторирования (ТКДМ) дает возможность применения данной методики для изучения предикторов развития ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий, а также для определения оптимальной тактики ведения таких пациентов. Сведения об исследованиях такого плана у больных с различными формами ФП в настоящее время отсутствуют.
Не менее актуальной остается и проблема профилактики тромбоэмболии, связанных с данной аритмией. Хотя непрямые антикоагулянты завоевали прочное место в системе предупреждения ТЭО при фибрилляции предсердий, риск развития геморрагических осложнений на фоне лечения данными препаратами побуждает к дальнейшему поиску дополнительных критериев для
выбора оптимальной антитромботической терапии у больных с различными формами ФП.
Учитывая неинвазивный характер ТКДМ, чрезвычайно важным является исследование динамики микроэмболического синдрома на фоне проводимой терапии. Изменение показателей церебральной микроэмболии в процессе лечения антикоагулянтами, а также после выполнения кардиоверсии, возможно, будет иметь значение в выработке наиболее рациональной тактики ведения больных с ФП.
С учетом вышеизложенного и была предпринята настоящая работа.
Цель исследования
Провести комплексную оценку факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с различными формами фибрилляции предсердий неклапанной этиологии и оценить эффективность антикоагулянтной терапии для профилактики микроэмболий церебральных артерий.
Задачи исследования:
-
Определить частоту тромбоза полостей предсердий у пациентов с их фибрилляцией; проанализировать влияние на этот показатель этиологии аритмии, ее формы, длительности нарушения ритма и структурно-функциональных особенностей левых камер сердца.
-
Установить частоту и интенсивность микроэмболий сосудов головного мозга у больных с фибрилляцией предсердий; изучить влияние на данные показатели этиологии аритмии, формы фибрилляции предсердий, длительности аритмического анамнеза и состояния камер сердца.
-
Уточнить наличие взаимосвязи между показателями церебральной микроэмболии и параметрами трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, являющимися факторами риска развития тромбоэмболических осложнений.
-
Проследить влияние кардиоверсии на показатели микроэмболии сосудов головного мозга; оценить эффективность антикоагулянтной терапии для профилактики микроэмболий церебральных артерий в зависимости от формы фибрилляции предсердий.
-
Изучить целесообразность применения транскраниального доплеровского мониторирования для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Тромбоз левого предсердия и его ушка выявляется у 54,8% больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Трансторакальная эхокардиография обладает недостаточной информативностью в отношении диагностики тромбоза полостей предсердий. Проведение чреспищеводного
эхокардиографического исследования позволяет не только констатировать наличие тромбов, но и выявить предикторы тромбоза в виде феномена спонтанного эхо-контрастирования в полостях сердца, снижения скорости изгнания крови из ушка левого предсердия.
-
Церебральная микроэмболия у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии регистрируется в 92% случаев. Частота выявления спонтанной микроэмболии в сосуды головного мозга не зависит от этиологии, формы, длительности аритмии и состояния камер сердца.
-
Для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, наряду с признанным комплексом факторов риска (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, наличие документированных тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий), целесообразно изучение показателей церебральной микроэмболии методом транскраниального доплеровского мониторирования.
-
Значение определения микроэмболических сигналов при фибрилляции предсердий подтверждается выявлением взаимосвязи между параметрами микроэмболического синдрома и наличием тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий, увеличением количества микроэмболических сигналов после кардиоверсии, положительным влиянием на выраженность микроэмболического синдрома терапии оральными антикоагулянтами.
Научная новизна
Впервые дана количественная и качественная характеристика микроэмболий сосудов головного мозга при различных формах фибрилляции предсердий (по результатам транскраниального доплеровского мониторирования). Исследовано влияние кардиоверсии, этиологии аритмии, ее длительности и состояния камер сердца на показатели микроэмболий.
Впервые проанализировано наличие взаимосвязи между качественной и количественными характеристиками микроэмболий, с одной стороны, и эхокардиографическими показателями, являющимися предикторами тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, с другой стороны.
Уточнено влияние антикоагулянтной терапии на частоту микроэмболий церебральных артерий с учетом формы фибрилляции предсердий.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов обоснована целесообразность применения чреспищеводной эхокардиографии и транскраниального доплеровского мониторирования для комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий.
Использование данных методик позволяет выявить контингент с высоким риском развития системных эмболии и выбрать оптимальную тактику ведения таких пациентов. В ходе настоящего исследования показано, что антикоагулянтная терапия варфарином для снижения выраженности церебральной микроэмболии в равной степени эффективна при различных формах фибрилляции предсердий.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, городской клинической больницы № 5 г. Нижнего Новгорода и в программу обучения студентов на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на IX юбилейной научной сессии молодых ученых «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010 г.), а также на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 65 источников отечественных авторов и 225 - иностранных. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 10 рисунками.
