Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Концепция факторов риска 14
1.2. Риск сердечно-сосудистой смерти в зависимости от биологических характеристик по данным популяционных исследований 18
1.2.1. Уровни артериального давления и риск сердечно-сосудистой смерти 18
1.2.2. Уровни липопротеидов и риск сердечно-сосудистой смерти 21
1.2.3. Индекс массы тела и риск сердечно-сосудистой смерти 25
1.3. Риск сердечно-сосудистой смерти в зависимости от социального градиента 27
1.3.1. Уровень образования и сердечно-сосудистый риск 30
1.3.2. Профессиональная принадлежность и сердечно-сосудистый риск 32
1.3.3. Брачный статус и сердечно-сосудистый риск 35
Глава 2. Материал и методы 40
2.1. Организация исследования 40
2.2. Этапы и протокол исследования 42
2.3. Критерии и методы исследования 46
2.4. Математическая обработка полученных результатов 49
Глава 3. Относительный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин и женщин 25-64 лет г. Тюмени на основе 12-летнего когортного исследования 53
3.1. Относительный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от конвенционных факторов риска 53
3.2. Относительный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от социального градиента 68
Глава 4. Атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин и женщин 25-64 лет г. Тюмени на основе 12-летнего когортного исследования 76
4.1 Вклад артериального давления в риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской популяции 76
4.2. Вклад индекса массы тела в риск сердечно-сосудистой смерти 77
4.3. Вклад общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов в риск сердечно-сосудистой смерти 78
4.4. Характеристика вклада категорий социального статуса населения г. Тюмени в риск сердечно-сосудистой смерти 79
Глава 5. Функция выживаемости у мужчин и женщин 25-64 лет г. Тюмени на основе 12-летнего когортного исследования 82
5.1. Вклад конвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у мужчин 25-64 лет 82
5.2. Вклад конвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у женщин 25-64 лет 91
5.3. Вклад неконвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у мужчин 25-64 лет 100
5.4. Вклад неконвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у женщин 25-64 лет 106
Обсуждение результатов исследования 114
Заключение 131
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Литература 136
- Уровни липопротеидов и риск сердечно-сосудистой смерти
- Относительный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от конвенционных факторов риска
- Вклад конвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у мужчин 25-64 лет
- Вклад неконвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у женщин 25-64 лет
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы Россия занимает первое место в мире по смертности от ССЗ, в частности, от ИБС и цереброваскулярной болезни (Шальнова С.А. и соавт., 2004). Однако если в экономически развитых странах США и Западной Европы с 70-х годов XX века наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистой патологии, то в России такой тенденции нет (Шальнова С.А. и соавт., 2005).
В настоящее время общепризнано, что эпидемия ССЗ во многом связана с образом жизни, который на 54-60% определяет состояние здоровья человека, и появлением вследствие этого основных конвенционных факторов риска (ФР) (Оганов Р.Г. и соавт., 2007). Большинство работ по изучению влияния ФР на смертность от ССЗ выполнено в Центральном регионе, в то время как Сибирский регион имеет свои географические, экологические, этнологические и культуральные особенности, что обусловливает формирование как ряда общерегиональных проблем и тенденций, так и специфических особенностей региона, что диктует необходимость проведения когортных исследований в Сибирском регионе.
В то же время, особенностью нашей страны является то, что на фоне конвенционных факторов значительное воздействие на здоровье населения, включая развитие, прогрессирование и смертность от ССЗ, оказывают неконвенционные, в том числе социальные факторы (Оганов Р.Г. и соавт., 2007).
Однако, количества данных, имеющихся по изучению факторов риска ССЗ по сибирскому региону явно недостаточно (Гафаров В.В. и соавт., 1992; 2000; 2005; 2010; Поликарпов Л.С. и соавт., 1995; 2005; 2007; Трубачева И.А. и соавт., 1998; 2007). В то же время, сердечно-сосудистые заболевания остаются приоритетной проблемой общественного здоровья в сибирском регионе (Карпов Р.С, 2007), где в целом наблюдается неблагополучная медико-демографическая ситуация (Карпов Р.С, 2007). Выполнены единичные когортные исследования с длительным сроком наблюдения (Трубачева И.А., 2008; Гафаров В.В. и соавт., 2000). Прогностическая роль конвенционных и неконвенционных ФР в формировании риска сердечнососудистой смертности у населения Сибири представлена в немногочисленных работах (Акимова Е.В., 2005; Трубачева И.А., 2008; Гафаров В.В. и соавт., 2000). Крайне остро стоит проблема оценки социальных факторов риска на сердечнососудистую смертность, которые являются особенно значимыми в нашей стране в период социально-экономических реформ (Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Константинов В.В. и соавт., 1995; 2001; Гафаров В.В. и соавт., 2002). В настоящее время социальные факторы риска не удается эффективно контролировать ни кардиологической службе, ни общественному здравоохранению, в то же время, оценка нужд и потребностей конкретной популяции в отношении превентивных мер является основой разработки концепции качества оказания лечебно-профилактической помощи в здравоохранении региона (Поликарпов Л.С. и соавт., 2005; Гафаров В.В. и соавт., 2002). Решение обозначенных научных проблем особенно актуально в открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири - г. Тюмени, где до настоящего времени комплексных исследований влияния конвенционных и неконвенционных факторов риска на смертность от сердечно-сосудистых причин не проводилось.
Цель исследования. Определить риск сердечно-сосудистый смерти в открытой популяции 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири в зависимости от конвенционных (соматических) и неконвенционных (социальных)
факторов риска за 12 лет когортного исследования. Задачи исследования:
1. Установить относительный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин и
женщин среднеурбанизированного города Западной Сибири 25-64 лет в зависимости
от конвенционных (артериального давления, общего холестерина, липопротеидов
высокой плотности, триглицеридов, индекса массы тела) и неконвенционных
(социальных) факторов риска на основе 12-летнего когортного исследования.
2. Определить вклад конвенционных (соматических) и неконвенционных
(социальных) факторов, оцениваемых по атрибутивному риску, в смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин среднеурбанизированного
города Западной Сибири 25-64 лет на основе 12-летнего когортного исследования.
3. Оценить 12-летнию выживаемость мужчин и женщин
среднеурбанизированного города Западной Сибири 25-64 лет в зависимости от
конвенционных (соматических) и неконвенционных (социальных) факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний.
Научная новизна. Впервые среди городского работоспособного населения 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири установлен 12-летний относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в зависимости от основных конвенционных факторов (уровней артериального давления, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, индекса массы тела), в квинтилях их распределения.
Впервые среди городского населения 25-64 лет рассчитан 12-летний относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от неконвенционных факторов (уровня образования, профессиональной принадлежности, брачного статуса).
Впервые среди населения 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири определен вклад конвенционных и неконвенционных факторов риска, оцениваемых по атрибутивному риску в смертность от сердечно-сосудистых причин.
Впервые определена 12-летняя выживаемость среди населения 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири в зависимости от конвенционных и неконвенционных (социальных) факторов.
Практическая значимость. В рамках исследования изучен вклад основных модифицируемых факторов риска кардиоваскулярных заболеваний на относительный риск сердечно-сосудистой смерти за период 12-летнего когортного исследования среди взрослого населения г. Тюмени, что позволит выделить группы лиц с высоким риском сердечно-сосудистой смерти и разработать профилактические мероприятия в данной группе людей. Результаты исследования послужат основой для комплексной программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Тюменском регионе. Анализ полученных результатов о влиянии модифицируемых факторов риска на риск сердечно-сосудистой смерти позволяет оптимизировать усилия по планированию и организации лечебно-профилактических мероприятий, программ первичной и вторичной профилактики, а это позволит снизить заболеваемость кардиоваскулярной патологией, и тем самым повысить качество медицинской помощи и сохранить финансовые и трудовые ресурсы региона. Данные когортного эпидемиологического исследования могут быть положены в основу для планирования дальнейших проспективных исследований в Тюменской популяции, для формулирования и проверки этиологических гипотез формирования сердечно-сосудистых заболеваний с учетом популяционной феноменологии.
Положения, выносимые на защиту:
В открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири высокие уровни конвенционных (соматических) факторов риска (САД, ДАД, иМТ, ОХС, ТГ) увеличивают 12-летний относительный риск сердечно-сосудистой смерти, определяют худшую выживаемость в тюменской когорте, вносят существенный вклад в смертность от сердечно-сосудистых причин.
В открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири существенное влияние на 12-летний относительный риск сердечно-сосудистой смерти оказывают такие неконвенционные (социальные) факторы, как низкий уровень образования, тяжелый физический труд, брачный статус у мужчин, что определяет худшую выживаемость и высокий атрибутивный сердечно-сосудистый риск в группах низкого социального статуса.
Внедрение. Результаты диссертации явились одним из разделов основной темы НИР филиала НИИ кардиологии СО РАМН: «Мониторинг основных сердечнососудистых заболеваний и факторов риска в открытой популяции Тюмени». Основные результаты представлены в президиум СО РАМН, местные административные структуры, средства массовой информации.
По материалам диссертации в ООО «Запсиблизинг» внедрена профилактическая программа: «Сохраним трудовые ресурсы региона». Результаты проведенного исследования внедрены на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава в виде материалов практических занятий и лекций для слушателей ФПК.
Апробация работы.
Основные результаты работы представлены на Всемирном конгрессе кардиологов (Пекин 2010); Международных конгрессах: «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень 2010), «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург 2009), «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» (Санкт-Петербург 2009); Международной конференции: «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск 2010); Евразийского конгресса кардиологов (Астана 2009); Всероссийской научно-практической конференции: «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов: «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва 2008), «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва 2009, 2010); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2010» (Москва 2010); Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов СФО (Томск 2009); Съезде кардиологов СФО (Томск 2007, Красноярск 2008), региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2008, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, одна работа опубликована в зарубежной печати.
Авторский вклад. Автором лично производился сбор материала по сердечнососудистой смерти в обследованной когорте с октября 2005 года по июль 2008 года.
Автором под руководством научного руководителя проведена обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, осуществлен анализ и оценка научной информации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах печатного текста, содержит 35 таблиц и 39 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных
Уровни липопротеидов и риск сердечно-сосудистой смерти
Нарушения липидного обмена, в первую очередь повышенное содержание в крови ХС и Л11ШІ, влияют на риск развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы [46].
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований отчетливо установили прямую зависимость между вероятностью развития и смертностью от ССЗ и повышением уровня общего холестерина и особенно холестерина ЛПНП [229]. Проведенные в разных странах мира проспективные исследования на больших группах людей показали, что повышение уровня общего холестерина в крови является независимым фактором риска развития ССЗ как у мужчин, так и у женщин [28]. Впервые убедительно эта связь была продемонстрирована в Фремингамском исследовании. Было установлено, что вероятность развития ИБС постепенно увеличивается, уже начиная с уровня холестерина в крови 4,65 ммоль/л (180 мг%). При умеренном повышении уровня холестерина (5,2 - 6,7 ммоль/л) вероятность развития ИБС увеличивается в 2 раза, по сравнению с людьми с нормальным уровнем холестерина в крови. При выраженной гиперхолестеринемии ( 6,7 ммоль/л) заболеваемость ИБС возрастает в 4-5 раз [28].
По результатам трех крупных когортных исследований среди молодых мужчин, проводимых в США - СНА, PG и MRFIT, было установлено, что у всех мужчин трех когорт с неблагоприятным уровнем ХС (5,17-6,18 ммоль/л) и высоким уровнем ХС крови (более 6,21 ммоль/л) выявлен более высокий уровень смертности. У мужчин с уровнем ХС более 6,21 ммоль/л риск смерти от ИБС оказался 2,15-3,63 раза выше, уровень смерти от ССЗ в 2,18-2,87 раза выше, а уровень общей смерти - в 1,31-1,49 раза выше, чем у мужчин с нормальным уровнем ХС (менее 5,17 ммоль/л) [207].
По данным последнего исследования INTERHART дислипидемия, как нарушение соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, по-прежнему остается первым по значимости и самым сильным прогностическим фактором развития острого инфаркта миокарда независимо от пола, возраста и этнической принадлежности [121].
Отмечаются различные показатели ХС крови в разных странах, что можно объяснить межкультурными различиями. В Нигерии средний показатель ХС крови составляет 3,1 ммоль/л [122], в странах с развитой экономикой - США и Западной Европе - 5,2 ммоль/л и 6,2 ммоль/л соответственно [216], однако этот показатель постепенно снижается. Напротив, в Японии отмечается незначительное увеличение уровня ХС крови [98, 179]. В Азиатских странах уровень ХС крови постепенно растет, особенно в последние 10-летия XX века, причем эта тенденция выше для городского населения [178]. Эпидемиологические исследования, проведенные ГНИЦ ПМ МЗ РФ в различных регионах России, показали, что около 60% взрослого населения имеют концентрацию в крови ОХС выше 5,2 ммоль/л, и примерно у 20% этот показатель превышает 6,5 ммоль/л [28]. В тюменской популяции у 63,4% мужчин концентрация ОХС превышает 200 мг/дл, среди женщин этот показатель составляет 60,7% [2]. Распространенность ГХС в г. Новосибирске составила 59,2% у мужчин и 64,5% у женщин [21].
Положительное влияние снижения ОХС и ХС ЛПНП на частоту сердечно-сосудистых осложнений достоверно установлено. Наиболее убедительные данные о благоприятном влиянии гиполипидемической терапии статинами на прогноз при ССЗ получены в исследованиях «WOSCOPS», «4S» и «CARE» [29].
Западно-Шотландское исследование «WOSCOPS» (West Of Scotland Coronary Prevention Study) убедительно показало, что снижение с помощью правастатина в течение 5 лет ОХС на 20%, холестерина ЛПНП на 28% привело к снижению риска смертности от ИБС на 28%, смертности от всех сердечно-сосудистых причин на 32%, а также к снижению общей смертности на 22% [198].
В исследовании «4S» (Scandinavian Simvastatin Survival Study), продолжавшемся в течение 5 лет, применение симвастатина у больных ИБС привело к снижению ОХС на 25%, ЛПНП на 35% и повышению уровня ЛПВП на 8%, что сопровождалось снижением уровня смертности и других неблагоприятных исходов на 30-35%. ОР смерти от ИБС при приеме симвастатина составил 0,58, т.е. снижение коронарной смерти составило 42% [204]. Исследование «CARE» (Cholesterol and Recurrent Events) проводилось в 80 центрах CIIIA и Канады. В течение 5 лет наблюдения за 4159 пациентами было установлено, что под влиянием правастатина уровень ОХС снизился на 20%, ЛПНП - на 28%, триглицеридов - на 14%, уровень ЛПВП повысился на 5%. Это позволило снизить смертность от ИБС на 19%, от ИМ на - 37%, уменьшить общего количество ИМ - на 25%, инсультов на 27% [234].
Ряд работ указывает, что в старших возрастных группах на смертность от ССЗ в большей степени влияет ХС ЛПВП, в то время как ОХС оказывает влияние в меньшей степени [131]. По данным R.A. Kronmal et al. [239], с возрастом растет абсолютный риск ИБС, а относительный, связанный с повышением ОХС, снижается, и после 75 лет смертность от ИБС уже не связана с уровнем ОХС [173].
Низкий уровень липопротеидов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов также являются независимыми ФР ИБС. На основании клинических наблюдений и популяционных исследований сделан вывод, что содержание ТГ в крови свыше 1,5 ммоль/л (130 мг/дл) является не желательным, а свыше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) уже рискованным в плане развития ИБС. Низкий уровень ЛПВП является предиктором сердечнососудистой смерти, как у мужчин, так и у женщин [28].
Имеются данные о том, что гиполипидемическая терапия, направленная на нормализацию уровней ЛПВП и ТГ, уменьшает риск развития ИБС. В результате исследования Helsinki Heart Study применение препарата, увеличивающего содержание ЛПВП и снижающего содержание ТГ в крови - гемфиброзила - в течение 5 лет, позволило снизить частоту ИМ (27,3% в группе гемфиброзила против 41,4% группы плацебо, р 0,02) [137].
В настоящее время большое внимание привлечено к уровню концентрации в крови так называемых аполипопротеидов среди которых выделяют аполипопротеиды В (апоВ) и аполипопротеиды А (апоА). При этом апоВ являются носителями липидных молекул ЛПНП, а апоА -липидных молекул ЛПВП. Доказано, что при соотношении апоВ к апоА больше 1 атерогенность сыворотки крови увеличивается, а при коэффициенте меньше 1 снижается [28].
Относительный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от конвенционных факторов риска
Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний оценивался в квинтилях распределения конвенционных факторов риска, к которым относили артериальное давление - САД и ДАД, индекс Кетле (иМТ), а также показатели липидного спектра крови - ОХС, ЛПВП и ТГ. Относительный риск определялся в каждой квинтили распределения соответствующего фактора относительно референсной квинтили. Значение признака в первой квинтили (минимальное значение) факторов риска определяли как референсное, с ОР, равным 1. У ЛПВП за референскую квинтиль определяли пятую квинтиль, где значение признака было максимальным. Результаты квинтильного распределения САД, ДАД и иМТ для мужчин представлены в таблице 8.
При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от САД, ОР увеличивался от 2-ой квинтили к 5-ой квинтили (рис. 2). Для 2-ой квинтили ОР составил 1,87 (95% ДИ 0,73-4,83, р 0,05), для 3-ей - ОР 1,99 (95% ДИ 0,80-4,99, р 0,05), для 4-ой - ОР 2,88 (95% ДИ 1,15-7,21, р 0,05), для 5-ой - ОР 3,86 (95% ДИ 1,59-9,39, р 0,005).
Относительный риск сердечно-сосудистой смерти статистически значимо увеличивался с 4-й квинтили распределения САД, что соответствует 141 - 151 мм рт.ст., и достигал максимума в 5-ой квинтили (больше или равно 152 мм рт.ст.).
В мужской когорте ДАД распределялось на квинтили следующим образом: 1-ая квинтиль меньше или равно 80 мм рт.ст., 2-ая - от 81 до 85 мм рт.ст., 3-ья - от 86 до 90 мм рт.ст., 4-ая - от 91 до 95 мм рт.ст., 5-ая - больше или равно 96 мм рт.ст.
При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от ДАД также сохранялся рост ОР к 5-ой квинтили распределения ДАД (рис. 3). Для 2-ой квинтили ОР составил 1,21 (95% ДИ 0,47-3,12, р 0,05), для 3-ей - ОР 2,33 (95% ДИ 1,09-4,98, р 0,05), для 4-ой - ОР 2,41 (95% ДИ 1,18-4,92, р 0,05), для 5-ой - ОР 3,41 (95% ДИ 1,68-6,90, р 0,001).
ОР сердечно-сосудистой смерти статистически значимо увеличивался уже с 3-ей квинтили распределения ДАД, что соответствует 86 - 90 мм рт.ст., и достигал максимума в 5-ой квинтили (больше или равно 96 мм рт.ст.).
Квинтильное распределение иМТ в мужской когорте составило для 1-ой квинтили меньше или равно 22,8 кг/м2, 2-ой - от 22,9 до 24,5 кг/м2, 3-ей -от 24,6 до 26,7 кг/м2, 4-ой - от 26,8 до 29,1 кг/м2, 5-ой - больше или равно 29,2 кг/м2.
При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от иМТ, в целом кривая ОР риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по конфигурации напоминала "U -образную линию (рис. 4). ОР сердечно 56 сосудистой смерти во 2-ой квинтили снизился относительно 1-ой, но не достиг статистической значимости, ОР составил 0,46 (95% ДИ 0,19-1,13, р 0,05). Значения ОР в 3-ей квинтили также было меньше, чем в 1-ой, ОР составил 0,91 (95% ДИ 0,45-1,84, р 0,05). Нарастание ОР относительно 1-ой квинтили выявлено, только начиная с 4-ой квинтили. Для 4-ой квинтили ОР был 1,19 (95% ДИ 0,61-2,31, р 0,05), для 5-ой - ОР 1,84 (95% ДИ 1,01-3,40, р 0,05), соответственно.
Таким образом, наименьший относительный риск сердечно-сосудистой смерти достигался во 2-ой и 3-ей квинтилях, что соответствовало иМТ 22,9 — 24,5 кг/м2 и 24,6 - 26,7 кг/м2. Далее происходило нарастание ОР сердечнососудистой смерти от 4-ой к 5-ой квинтили, достигая статистически значимых отличий в 5-ой квинтили, что соответствует иМТ больше или равным 29,2 кг/м2.
Значения квинтильного распределения липидного спектра крови, в который включали ОХС, ЛПВП и ТГ, в когорте у мужчин представлены в таблице 9.
Были получены следующие квинтили распределения ОХС в мужской когорте: 1-ая квинтиль меньше или равно 184 мг/дл, 2-ая - от 185 до 204 мг/дл, 3-тья - от 205 до 229 мг/дл, 4-ая - от 230 до 254 мг/дл, 5-ая - больше или равно 255 мг/дл.
При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от уровней ОХС относительно референсной первой квинтили, значения риска сердечно-сосудистой смерти во всех квинтилях распределения ОХС были больше единицы (рис. 5).
Для 2-ой квинтили ОР составил 2,59 (95% ДИ 0,87-7,73, р 0,05), для третьей квинтили ОР незначительно снизился до 2,55 (95% ДИ 0,93-7,01, р 0,05). С 4-ой квинтили изменения показателя роста ОР сердечнососудистой смерти носили статистически значимый характер. Для 4-ой квинтили ОР составил 3,13 (95% ДИ 1,14-8,60, р 0,05), для 5-ой - 4,77 (95% ДИ 1,81-12,55, р 0,005).
Таким образом, ОР сердечно-сосудистой смерти в мужской когорте существенно увеличивался (приблизительно 2,5 раза), начиная со значений OXC 185 - 229 мг/дл, что соответствует 2-ой и 3-тьей квинтили. Начиная со значений ОХС 230 мг/дл, что соответствует 4-ой и 5-ой квинтили, ОР имел достоверное значение.
Квинтильное распределение ТГ в мужской когорте представлено следующим образом: 1-ая квинтиль меньше или равно 53 мг/дл, 2-ая - от 54 до 73 мг/дл, 3-тья - от 74 до 97 мг/дл, 4-тая - от 98 до 137 мг/дл и 5-тая -больше или равно 138 мг/дл.
На рисунке б представлен ОР сердечно-сосудистой смерти для уровней ТГ. Из рисунка видно, что ОР сердечно-сосудистой смерти для 2-ой квинтили в регрессионной модели Кокса относительно референсной 1-ой квинтили составил 1,71 (95% ДИ 0,73-4,00, р 0,05), в 3-ей квинтили ОР составил 1,09 (95% ДИ 0,44-2,69, р 0,05), что оказалось ниже, чем для 2-ой квинтили. Начиная с 4-ой квинтили ОР увеличивался, достигая статистической значимости только в 5-ой квинтили. Так, для 4-ой квинтили ТГ ОР составил 1,75 (95% ДИ 0,76-4,04, р 0,05), для 5-ой квинтили - 2,58 (95% ДИ 1,18-5,64, р 0,05).
Вклад конвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у мужчин 25-64 лет
Для оценки 12-летней выживаемости у мужчин 25-64 лет использавали метод множительных оценок Каплан-Мейера в зависимости от наличия/отсутствия ПС АД по современным критериям. В таблице 14 указаны количество кумулятивных случаев смерти от ССЗ, доля цензурированных наблюдений, среднее время дожития (М), стандартная ошибка (т). Согласно данным таблицы 14, лица, имеющие ПС АД, характеризуются пропорционально большим количеством кумулятивных случаев смерти от ССЗ и более низкой долей цензурированных наблюдений (Х2 12,33; р=0,0004), а также меньшей величиной среднего времени дожития (р=0,002).
Визуально лучший профиль кривой выживаемости демонстрируют мужчины с нормальным САД. Результаты логрангового теста установили статистически значимый характер различий анализируемых функций выживаемости с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,0003).
Приблизительно такие же данные были получены и для лиц, имеющих ПДАД (табл. 15). Из таблицы видно, что лица, имеющие повышенное диастолическое артериальное давление, характеризуется пропорционально большим абсолютным и относительным количеством кумулятивных случаев смерти от ССЗ и соответственно низкой долей цензурированных наблюдений (Х2=8,84; р=0,003), а также меньшей величиной среднего времени дожития (Р=0,01).
Графики функций выживаемости для мужчин с ПДАД и нормальным уровнем ДАД представлены на рисунке 23.
Исходя из рисунка видно, что мужчины с нормальным цифрами диастолического артериального давления имеют лучшую выживаемость по сравнению с мужчинами с повышенным диастолическим артериальным давлением. Результат лонгрангового теста подтверждает это отличие с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,002).
Исследовали 12-летнию выживаемость в когорте мужчин с ИМТ, которая оценивалась в двух градациях: иМТ 25кг/м2 (ИМТ1) и иМТ 30кг/м2 (ИМТ2), что соответствовало критериям ожирения. Согласно таблице 16, мужчины с ИМТ1 имели большее количество кумулятивных случаев смерти от ССЗ и соответственно меньшую долю цензурированных наблюдений (Х2=4,52; р=0,034). Однако, статистически значимых отличий по среднему времени дожития между группами мужчин с ИМТ1 и мужчинами без ИМТ1 выявлено не было (р=0,1). Исходя из таблицы 17, мужчины, имеющие ИТМ2 (с ожирением), имели большую долю кумулятивных случаев смерти, чем мужчины без ожирения (х2=13,31; р=0,0003), а также чем мужчины с ИМТ1. То же относится и к показателю среднего времени дожития, мужчины с ИМТ2 (ожирением) в среднем живут достоверно меньше, чем мужчины без ожирения (р=0,0008) или имеющие ИМТ1.
Из рисунка видно, что кривые функции выживаемости у мужчин с ИМТ1 и без ИМТ1 длительное время не имели существенных различий и начинали расходиться после половины периода наблюдения, достигая максимальных различий к концу этого периода (р=0,03). В то же время кривые функции выживаемости по критерию наличия/отсутствия ИМТ2 имели расхождения уже в начале периода наблюдения, и к концу наблюдения отчетливо видно, что мужчины без ИМТ2 имели лучшую выживаемость, чем мужчины с ИМТ2. Результат проведенного лонгрангового теста подтверждает это отличие с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,002).
Исследовали выживаемость мужчин 25-64 в зависимости от наличия/отсутствия ГХС (ОХС 200 мг/дл). Как мы поясняли в главе 2, уровень ОХС в условиях базового кардиологического скрининга определялся не всем мужчинам, в связи с чем прогностическая роль ГХС исследовалась на меньшем массиве данных - 418 человек. Согласно данным таблицы 18, когорта мужчин с исходным уровнем ОХС =200 мг/дл характеризовалась большим абсолютным и относительным количеством кумулятивных случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и более низкой долей цензурированных наблюдений (х2=5,80; р=0,016). По данным таблицы 18, мужчины с гиперхолестеринемией также характеризовались меньшей величиной среднего времени дожития для цензурированных наблюдений, по сравнению с мужчинами с нормальным содержанием ОХС в крови (ГХС - ) (р=0,023).
Из рисунка видно, что кривые выживаемости резко расходились к концу периода наблюдения, демонстрируя худшую выживаемость в группе мужчин с ГХС, с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,015).
Исследовали выживаемость мужчин, исходя из наличия/отсутствия гипоальфахолестеринемии (гипо-а-ХС). Из таблицы 19 видно, что мужчины с гипо-а-ХС имели более низкий процент кумулятивных случаев смерти от ССЗ и большую величину среднего времени дожития для цензурированных наблюдений. Однако эти различия не носили достоверных различий (х2=0,40; р=0,525 - для относительных величин случаев смерти, р=0,363 - для средних величин времен дожития) и, возможно, объяснялись тем фактом, что когорта мужчин без гипо-а-ХС (с высоким содержанием ХС ЛПВП) исходно имела более высокие уровни ОХС и ТГ крови, что и обусловило высокую долю кумулятивных случаев смерти и низкий показатель среднего времени дожития в группе мужчин без гипо-а-ХС.
Из визуального анализа графика видно, что кривые выживаемости в группах с гипо-а-ХС и без гипо-а-ХС долгий период наблюдения не имели существенных различий, и только в конце периода наблюдения имелось некоторое расхождение кривых. Результаты проведенного лонрангового теста доказывают статистическую незначимость этих изменений (р=0,42).
Совершенно иная картина наблюдалась при исследовании выживаемости методом множительных оценок Каплан-Мейера в зависимости от наличия/отсутствия ГТГ (Таблица 20).
Исходя из таблицы видно, что кумулятивная доля случаев смерти у мужчин с ГТГ превосходила таковую у мужчин, не имеющих ГТГ, соответственно обратно пропорциональные зависимости наблюдались и с долями цензурированных наблюдений (%2=5,34; р=0,021). Мужчины с ГТГ также характеризовались меньшей величиной среднего времени дожития для цензурированных наблюдений (р=0,027).
Кумулятивные кривые выживаемости для случаев смерти от ССЗ когорт мужчин с ГТГ и нормальным содержанием ТГ крови представлены на рисунке 27.
Из рисунка отчетливо видно, что мужчины с ГТГ продемонстрировали. худшую функцию выживаемости с самого начала периода наблюдения, чем мужчины с нормальным содержанием ТГ крови. Результаты проведенного логрангового теста установили достоверный характер различий анализируемых функций выживаемости с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,014).
Вклад неконвенционных факторов риска в смертность от ССЗ у женщин 25-64 лет
Оценивали влияние образовательного статуса на 12-летнию выживаемость у женщин 25-64 лет. Результаты анализа таблиц сопряженности (табл. 32) указывают на статистически значимое различие между группами (х2=18,68; р=0,00009).
Таким образом, женщины с НУО характеризуются пропорционально большей долей кумулятивных случаев смерти от ССЗ и более низкой долей цензурированных наблюдений по сравнению с женщинами СУО (% =17,23; р=0,00003) и ВУО 0с2=15,36; р=0,00011). Таких же различий между мужчинами с СУО и ВУО не наблюдалось (%2=0,004; р=0,95). Для женщин с НУО также характерна меньшая величина среднего времени дожития (общий критерий Крускал-Уоллиса Н=32,11; р 0,0001) как в случае сравнения с женщинами СУО (р 0,0001), так и ВУО (р 0,0001). Статистически значимых различий средней величины времени дожития между группами женщин с СУО и ВУО не наблюдалось (р=0,78).
Кумулятивные кривые выживаемости женщин 25-64 лет в зависимости от УО представлены на рисунке 37.
В таблице 33 представлена общая статистика множительных оценок Каплана-Мейера для случаев смерти от ССЗ у женщин 25-64 лет с разным профессиональным статусом. Результаты анализа таблицы сопряженности (Х2=14,13; р=0,015) свидетельствуют о статистически значимом различии долей кумулятивных случаев смерти в профессиональных группах. Однако наблюдаемое в таблице небольшое количество кумулятивных случаев смерти требует, для установления статистически значимых различий в профессиональных группах, применение более жесткого метода статистического анализа. Такими характеристиками обладает точный критерий Фишера. В результате парного сравнения групп статистически значимые отличия определяются только в паре ИТР с ТФТ (%2= 11,94; р=0,003)
Результаты общего критерия Крускал-Уоллиса Н=16,62; р=0,005 для различия средних величин времен дожития позволяет сделать вывод о различии в группах профессионального статуса по этому параметру. Для того чтобы избежать проблемы множественных сравнений, применялась поправка Бонферрони с установкой нового уровня статистической значимости р=0,05/14=:0,003 для парных сравнений. Таким жестким критериям нового уровня статистической значимости в парных сравнениях, средних величин времен дожития, удовлетворяет лишь сравнение группы ИТР с ТФТ (р=0,00004) (табл. 34).
Визуальная оценка графиков функций выживаемости по профессиональной принадлежности очень трудна для восприятия и не имеет в своей основе статистической значимости (р=0,053). Поэтому, учитывая результаты, полученные для группы ТФТ и результаты проведенного многофакторного регрессионного анализа Кокса, в котором было установлено, что женщины группы (ТФТ) имеют достоверно высокий показатель ОР смерти от ССЗ в сравнении с остальными профессиональными группами (ОПТ), оценку выживаемости произвели в этих группах. В таблице 34 представлена общая статистика оценок Каплана-Мейера для случаев смерти от ССЗ у женщин 25-64 лет с ТФТ и ОПТ.
Как видно из таблицы, женщины, занятые ТФТ, характеризуются пропорционально большей долей кумулятивных случаев смерти от сердечнососудистых заболеваний и более низкой долей цензурированных наблюдений (Х2= 5,67; р=0,017), а также меньшей величиной среднего времени дожития (р=0,003).
Графики функций выживаемости представлены на рисунке 38. Как видно из рисунка, женщины группы ТФТ визуально демонстрируют худший профиль выживаемости в течение всего периода наблюдения по сравнению с женщинами ОПТ. Результаты логрангового теста подтверждают это различие с максимальной степенью статистически значимых различий в функциях выживаемости (р=0,00325).
Чтобы произвести оценку различий средних времен дожития в группах брачного статуса, сначала использовался общий критерий Крускал-Уоллиса (Н=7,83; р=0,0496). Статистическая значимость этого критерия на уровне р 0,05 свидетельствует о неслучайном характере различия в группах. Для того чтобы избежать проблемы множественных сравнений, применялась поправка Бонферрони с установкой нового уровня статистической значимости р=0,05/6 0,008. Из таблицы 35 видно, что у одиноких и разведенных женщин наблюдались наибольшие величины среднего времени дожития, в то время как у замужних и вдовых женщин - наоборот. Попарное сравнение групп выявило максимальное статистически значимое различие между группами одиноких и вдовых (р=0,0278) и разведенных и вдовых (р=0,0456). Однако различие в группах не удовлетворяло новым критериям уровня значимости.
Кумулятивные кривые выживаемости для случаев смерти от ССЗ у женщин 25-64 лет в зависимости от брачного статуса представлены на рисунке 39. Визуальная оценка графиков функций выживаемости демонстрирует лучший профиль выживаемости для одиноких и разведенных женщин. Худший профиль выживаемости демонстрируют вдовые женщины.
