Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Курение как фактор риска ишемической болезни сердца 9
1.1. Концепция факторов риска 9
1.2. Эпидемиология курения табака в мужских популяциях 12
1.3. Механизмы сердечно-сосудистого риска при курении табака 19
1.4. Курение и социальный градиент 23
Глава 2. Материал и методы 28
2.1. Дизайн исследования 28
2.2. Организация исследования 28
2.3. Этапы и протокол исследования 30
2.4. Критерии и методы исследования 34
2.5. Математическая обработка полученных результатов 36
Глава 3. Распространенность и интенсивность курения табака в открытой мужской популяции г. Тюмени 38
3.1. Распространенность и интенсивность курения табака у мужчин 25-64 лет по данным двухуровневого исследования 38
3.2. Распространенность и интенсивность курения табака у мужчин г. Тюмени разного социального статуса 41
Глава 4. Распространенность и интенсивность курения в группах мужчин с выявленной сердечно-сосудистой патологией 50
4.1. Распространенность и интенсивность курения табака в группах мужчин с наличием и отсутствием ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии 50
4.2. Интенсивность курения табака у мужчин г. Тюмени с нормальным и повышенным уровнями артериального давления 54
Глава 5. Результаты когортного анализа вклада курения табака в семилетний риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин г. Тюмени с учетом социального градиента 62
Обсуждение результатов исследования 71
Заключение 86
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Литература 93
- Эпидемиология курения табака в мужских популяциях
- Распространенность и интенсивность курения табака у мужчин г. Тюмени разного социального статуса
- Интенсивность курения табака у мужчин г. Тюмени с нормальным и повышенным уровнями артериального давления
- Результаты когортного анализа вклада курения табака в семилетний риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин г. Тюмени с учетом социального градиента
Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистая патология на заре XXI века в связи с высокой заболеваемостью, стойкой нетрудоспособностью и смертностью остается наиболее актуальной проблемой современной медицины, однако, отсутствие адекватных количественных показателей оценки здоровья на попу-ляционном уровне является существенным тормозом для выбора приоритетов профилактических программ в каждом отдельном регионе.
Из всех возможных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний наибольший интерес с точки зрения профилактической медицины представляют поведенческие факторы, которые поддаются коррекции как на попу-ляционном, так и на индивидуальном уровне. Причинная взаимосвязь курения сигарет с развитием сердечно-сосудистых заболеваний установлена вполне определенно. Курение сигарет вносит свой вклад в развитие атеросклеротических поражений, являющихся преобладающей причиной сердечно-сосудистых заболеваний, в клинические проявления атеросклероза сосудов, а также в частоту случаев внезапной смерти. Табакокурение - один из наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний. В России табакокурение распространено значительно больше, чем в других странах Европы и мира: его частота среди мужчин в среднем составляет 60% (Шальнова С.А. и соавт., 2004). По данным Г.Я. Масленниковой, Р.Г. Ога-нова, у российских мужчин смертность от ССЗ вследствие курения самая высокая среди стран европейского региона, что обусловливает необходимость создания государственной политики и программ, направленных на снижение потребления табака среда населения страны (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2002).
Эпидемиологическими исследованиями доказано, что курение табака относится к основным и независимым факторам риска заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых причин (Глазунов И.С., 1984; Stamler G, 1973; Kannel W., 1976, 2001; Rosengren A. et al., 2001; Higgins M., 2001; Yusuf S. etal.,2004).
В последние годы концепция факторов риска претерпевает существенные изменения. В экономически развитых странах Запада прослеживается стойках прямая связь между распространенностью сердечно-сосудистой патологии и социально-экономическим статусом, которая заключается в большей подверженности им людей из низших социальных слоев (Greenwood D.C., 1995; Кор W.L., 1999). С другой стороны, среди отечественных исследований работ, освещающих эту проблему, явно недостаточно (Решетников А.В., 2003; Агеев Ф.Т. и соавт., 2003; Гафаров В.В. и соавт., 2005). В то же время, по результатам исследования КОМПАС, депрессивные расстройства среди пациентов общемедицинской сети здравоохранения оказались ассоциированы с большинством проанализированных кардиоваскулярных факторов риска, включая курение, одинокое проживание, низкий уровень образования и дохода, незанятость, стрессогенные жизненные события (Оганов Р.Г. и соавт., 2005).
Для улучшения эпидемиологической ситуации в отношении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и риска от сердечно-сосудистых причин в тюменской популяции необходимо снижение профиля традиционных
факторов риска, в первую очередь, поведенческих факторов дифференцированно в каждой социальной группе населения.
Цель исследования. Установить распространенность и интенсивность курения в открытой мужской популяции Тюмени в связи с сердечно-сосудистой патологией, социальным градиентом и риском сердечно-сосудистой смерти.
Задачи исследования:
Изучить распространенность и интенсивность курения в мужской популяции Тюмени и социальных группах.
Определить распространенность и интенсивность курения табака у мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией и связь интенсивности курения с уровнями артериального давления.
Определить относительный риск сердечно-сосудистой смерти от курения табака в тюменской когорте с учетом социального градиента.
Установить степень влияния курения на сердечно-сосудистую смертность в тюменской когорте на основе определения атрибутивного сердечнососудистого риска.
Научная новизна. Впервые среди городского работоспособного населения г. Тюмени изучена частота курения дифференцированно в группах с сердечнососудистой патологией и социальных группах. В открытой мужской популяции г. Тюмени определена связь распространенности и интенсивности курения в группах с выявленной сердечно-сосудистой патологией. Показана связь интенсивности курения у мужчин со средним и повышенным уровнем артериального давления в тюменской популяции. На примере тюменской когорты установлен относительный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин в зависимости от курения с учетом социального градиента. Определен атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от курения и его интенсивности.
Практическая значимость. Данные анализа эпидемиологической ситуации в отношении курения и сердечно-сосудистых заболеваний в городской сибирской популяции могут быть использованы для интеграции и унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.
Накопленная база данных на основе стандартизованной методологии позволит продолжить объективное мониторирование эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и курения внутри тюменской популяции.
Анализ распространенности и интенсивности курения в тюменской популяции и социальных группах может стать основой профилактической программы по здоровому образу жизни среди тюменского населения.
Оценка риска смерти от сердечно-сосудистых причин в зависимости от курения в тюменской когорте определит приоритетные направления профилактического вмешательства при разработке региональной программы по много-факторной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом социального градиента,
Положення, выносимые на защиту:
В г. Тюмени на распространенность и интенсивность курения у мужчин оказывают влияние такие составляющие социального градиента, как профессиональная принадлежность и брачный статус.
Распространенность и интенсивность курения наиболее высока у мужчин г. Тюмени с наличием артериальной гипертонии; при высокой интенсивности курения установлено повышение среднего уровня систолического артериального давления.
Наибольший независимый вклад в относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в тюменской когорте вносят интенсивность курения и возраст, меньший вклад - уровень образования и брачный статус; атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти наиболее высок в группе регулярно курящих с высокой интенсивностью курения.
Внедрение. Результаты диссертации явились одним из разделов плановой темы филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: «Мониторинг основных сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска в открытой популяции Тюмени». Основные результаты представлены в президиум СО РАМН, местные административные структуры, средства массовой информации. Материалы диссертации явились основой профилактической акции: «Брось курить и выиграй», проведенной на базе филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (июль 2006 г.). Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем воздействия на поведенческие факторы риска в организованной и неорганизованной популяции «КУРЕНИЮ - НЕТ» внедрена на предприятиях г. Тюмени в ЗАО «Металлист» и ОАО «Западно-Сибирский центр маркетинга».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании экспертного Совета при диссертационном Совете Д 208.06.02 Новосибирского государственного медицинского университета 18 декабря 2006 г.
Основные результаты работы представлены на Всероссийских научных конференциях: «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2006), ГУ Всероссийской научно-практической конференции по профилактической кардиологии (Тюмень 2006); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006); «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология, современное состояние проблемы» (Томск, 2006); I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); I Съезде кардиологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 публикации (1 статья) в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах печатного текста, содержит 17 таблиц и 23 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения результатов иследования, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиография включает 94 отечественных и
Эпидемиология курения табака в мужских популяциях
Среди факторов риска, играющих особенно важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, табакокурение занимает видное место, выходящее за рамки этих болезней и вписывающееся в программу интегральной профилактики CINDI [72]. Причинная взаимосвязь курения сигарет с развитием сердечно-сосудистых заболеваний установлена вполне определенно. Курение сигарет вносит свой вклад в развитие атеросклеротических поражений, являющихся преобладающей причиной сердечно-сосудистых заболеваний, в клинические проявления атеросклероза сосудов, а также в частоту случаев внезапной смерти [4, 10, 24, 103, 114, 120, 122, 210]. Увеличение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний под влиянием курения подтверждено результатами многих исследований [168, 188, 214, 218]. В США ежегодно регистрируется около 150 000 связанных с курением смертей от ССЗ, в Германии - 80 000-90 000, во Франции - около 14 000 [142, 144, 170]. В России с курением табака связаны 40% случаев смерти от ИБС среди мужчин [10]. Курение потенцирует действие других факторов риска [188, 214].
Данные, рассчитанные на основе многомерного анализа для наличия или отсутствия влияния каждого из факторов риска, показали, что у курильщиков сигарет риск развития ИБС на 67% выше, чем у некурящих [117]. Результаты расчетов атрибутивного риска для каждого вредного фактора позволили предположить, что курение сигарет является причиной развития ИБС в 21% случаев.
Синдром инсулинорезистентности - независимый прогностический фактор атеросклероза - в 6 раз чаще встречается у курильщиков (среди относительно здоровых молодых людей) [125]. Курение сочетается с повышением концентрации в крови С-реактивного белка, выраженность гомоцистеинемии у курильщиков прямо коррелирует с интенсивностью курения [105, 192].
Результаты многочисленных исследований, проведенных с середины прошлого века, подтвердили существование более высокой заболеваемости и случаев преждевременной смерти среди курильщиков табака, чем среди некурящих [23, 95, 103, 106, 150, 155, 156, 164]. Наблюдение в течение пяти лет за 2674 лицами в возрасте 65-74 лет показало, что у некурящих смертность на 1000 была 25,6 случая, у курящих - 49,7 [152]. Риск смерти у курящих определен на 52% выше, чем у некурящих [164].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что роль ИБС, связанная с курением, более важна в повышении смертности, чем роль рака легкого. Так, L. Wilhelmsen отмечено, что у курильщиков в 2 раза выше, чем у некурящих, риск развития несмертельного инфаркта миокарда и в 2-4 раза -риск внезапной смерти, с максимальными различиями в трудоспособном возрасте [213]. J. Simon, V. Sramek исследовали 3757 мужчин 40-50 лет, через 5 лет оценили частоту новых случаев ИБС, смертность от ИБС в связи с факторами риска. Было определено, что курение увеличивает риск возникновения ИБС в три раза [196]. Г.С. Жуковским и соавт. также показано, что курение увеличивает риск развития ИБС среди мужчин 40-59 лет в три раза в ближайшие 5 лет [24]. Относительный риск фатальных исходов сердечно-сосудистых заболеваний у курящих по сравнению с некурящими приближается к 5,5 [188]. В исследовании В. Zhu, W.W. Parmley подтверждается, что курение значительно увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти [218]. Выкуривание даже одной сигареты приводит к увеличению ЧСС, сердечного индекса, потребности миокарда в кислороде, повышению АД, ослабляет эндотелийзависимую вазодилатацию, активирует тромбоциты [201, 218]. У курящих эпизоды ишемии встречаются в 3 раза чаще, а их продолжительность в 12 раз больше, чем у некурящих людей [104].
Курение - один из основных и независимых факторов риска заболеваемости и смертности сердечно-сосудистых заболеваний [155, 162, 163]. Такой вывод был сделан при сопоставлении интенсивности курения и изменений коронарных артерий, поскольку тяжесть поражения коронарных артерий оказалась пропорциональна интенсивности курения [8, 136, 169]. Частота новых случаев ИБС коррелирует с числом выкуриваемых в день сигарет [4]. Во Фремингемском исследовании была рассмотрена взаимосвязь курения сигарет и частоты определенных клинических проявлений ИБС у мужчин [155, 215]. Частота развития ИБС, определяемая для различных возрастных категорий, последовательно возрастала от ее показателей для некурящих до показателей для бывших курильщиков и лиц, выкуривающих небольшое число сигарет, и достигала почти удвоенных значений у тех, кто выкуривал пачку сигарет в сутки или более. Около одной пятой из числа зарегистрированных составляли случаи внезапной смерти, которые распределялись по указанным категориям лиц в одинаковом соотношении. У заядлых курильщиков отмечалась более высокая частота случаев развития сердечной недостаточности, стенокардии и инфаркта миокарда, чем у некурящих [137, 159]. Подобные результаты получены и среди других популяций, что повышает уверенность в справедливости гипотезы, указывающей на причинную обусловленность. Как показали проспективные исследования, у курящих смертность от ИБС на 70% выше, чем у некурящих, а у тяжелых курильщиков - на 200%. У курящих более 20 сигарет в день по сравнению с некурящими уровень смертности от ИБС в 2 раза выше. Внезапная смерть в 2-5 раз чаще имеет место у тяжелых курильщиков, чем у некурящих [24, 103, 106, 150, 155, 156, 178].
Как показывают результаты исследований, воздействие дозы зависит не только от числа ежесуточно выкуриваемых сигарет, но и от того, затягивается ли курильщик, пользуется ли он фильтрами, от возраста, в котором он начал курить, общей продолжительности курения, прекращения курения и опасности для некурящих. Зависимое от дозы влияние употребления сигарет на степень риска развития ИБС считается веским доказательством того, что взаимосвязь между привычкой к курению и развитием этого недуга носит причинный характер [190, 193, 206]. Установлена корреляция между интенсивностью курения и риском сердечно-сосудистых осложнений [214].
Проведенное в США изучение курительных привычек, других особенностей образа жизни и состояния здоровья мужчин - выпускников колледжей показало взаимосвязь характерных особенностей жизни в прошлом и настоящем с риском развития ССЗ в зрелом и пожилом возрастах [182]. Результаты исследования показали, что превышение степени риска смерти для курильщиков по сравнению с некурящими составило 77% для всех ССЗ, 78% - для ИБС, 52% - для инсульта и 100%) для других ССЗ. Что касается градиента изменения риска развития ИБС в зависимости от числа выкуриваемых сигарет, то он неуклонно возрастал у курильщиков по сравнению с некурящими, достигая почти удвоенного значения (82% ) для заядлых курильщиков, с четкой зависимостью от дозы. У бывших курильщиков риск развития ИБС был несколько выше (на 10%), чем у некурящих.
Внедрение сортов с фильтром и введение некоторых изменений в технологию изготовления сигарет привели к снижению уровней выхода в табачный дым определенных вредных продуктов, таких как смола и никотин, при условии неизмененного режима курения. Доля сигарет с фильтром непрерывно возрастала, и с 80-х годов прошлого века в большинстве стран мира такие сорта преобладают на рынке. Лица, употребляющие такие сорта, стремятся компенсировать это вдыханием большего количества дыма от одной сигареты [165]. В то же время, не доказана безопасность сигарет с меньшим содержанием смол или никотина. Курение «легких» сигарет не уменьшает риск развития ССЗ [211]. По данным 22-летнего наблюдения в рамках исследования Copenhagen City Heart Study, даже потребление 3-5 г табака в сутки и курение «не затягиваясь» сопровождались увеличением общей смертности и риска развития ИМ в 2 раза [149].
С помощью расчета коэффициентов смертности от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и болезней органов дыхания, которая в этих группах причин смерти была обусловлена курением, Г.Я. Масленниковой, Р.Г. Огановым была проведена оценка вклада курения табака в смертность населения России [38]. Авторами рассчитано, что в России вследствие курения умирают около 270 000 человек в год, что составляет около 23% от числа умерших по данной причине в Европе. Показано, что в России 30% всех смертей у мужчин связаны с курением (в Европе - 25%), а смертность от болезней системы кровообращения вследствие курения (29%) - самая высокая среди стран европейского региона [38]. По данным другого исследования Г.Я. Масленниковой и соавт., смертность мужчин вследствие курения табака привела к снижению средней продолжительности жизни на 4 года, потерям потенциальных лет жизни в количестве 4,7 млн человеко-лет и 0,14% внутреннего валового продукта [39]. По результатам анализа, выполненного С.А. Шальновой и соавт., установлено, что смертность от ИБС у курящих мужчин в 2 раза выше, чем у никогда не куривших [88]. В исследовании Российских липидных клиник получено подтверждение негативной роли курения для смертности от ССЗ [10].
Распространенность и интенсивность курения табака у мужчин г. Тюмени разного социального статуса
Распространенность и интенсивность курения в тюменской популяции были изучены в зависимости от социального градиента: уровня образования, профессиональной принадлежности и брачного статуса.
В зависимости от уровня образования не отмечалось существенных различий по распространенности курения в популяции мужчин. Тенденция к снижению доли курящих регулярно наблюдалась в группе лиц с высшим и средним образованием по сравнению с начальным его уровнем (52,2% -52,4% - 47,3% соответственно), однако различия были недостоверны (рис. 3.2.1).
По семейному статусу значимой разницы в отношении распространенности курения в мужской популяции таюке не выявлялось (рис. 3.2.2).
В зависимости от профессиональной принадлежности (рис. 3.2.3) значимые различия имели место по двум градациям - распространенности некурящих и курящих регулярно.
В первом случае достоверно меньшая распространенность показателя (некурящих) отмечалась в группе рабочих, занятых физическим трудом (37,9%о) сравнительно с группами руководителей (46,0%) и пенсионеров (46,8%), р 0,05.
Среди курящих регулярно достоверно большая доля мужчин (сравнительно с пенсионерами) также относилась к группе рабочих физического труда (53,2% - 42,9%, р 0,05).
При рассмотрении распространенности курения в зависимости от квалификации физического труда (рис. 3.2.4) наблюдались практически одинаковые показатели распространенности курения в группах легкого и среднего физического труда.
В то же время, в группе рабочих тяжелого физического труда имелась недостоверная тенденция как к снижению нерегулярного курения (10,0%) -9,5% - 4,7% ) и доли некурящих (40,0% - 38,5% - 32,6% ), так и к повышению доли регулярно курящих мужчин (50,0% - 52,0% - 62,8% соответственно).
По этим же показателям (некурящие и курящие регулярно) были выявлены достоверные различия в группе рабочих тяжелого физического труда сравнительно с руководителями и пенсионерами (рис. 3.2.5).
Так, некурящих мужчин в группе неквалифицированных рабочих оказалось существенно меньше, чем среди руководителей и пенсионеров (32,6% - 46,0% - 46,8%, р 0,05), в этих же группах отмечалась достоверная разница в отношении распространенности мужчин, курящих регулярно (62,8% - 47,1% - 42,9%, р 0,01).
По интенсивности курения табака не отмечалось значимой разницы в зависимости от образовательного уровня населения (рис. 3.2.6).
Брачный статус в отношении интенсивности курения имел существенное значение только для «малокурящих» (рис. 3.2.7) мужчин с таким статусом курения было достоверно меньше в группе одиноких сравнительно с группами семейных и вдовых (6,0% - 9,1% - 30,8%, р 0,05).
При анализе интенсивности курения в профессиональных группах (рис. 3.2.8) были выявлены достоверные различия по данному показателю в группе ИТР, где отмечалось значимо большее число «злостных курильщиков» сравнительно с группой руководителей (56,5% - 41,1%, р 0,05) и значимо меньшее число «малокурящих» сравнительно с группой физического труда (3,8%-10,4%, р 0,05).
В то же время, при рассмотрении интенсивности курения в зависимости от квалификации физического труда (рис. 3.2.9), показатель «курящие 1-9 сигарет в сутки» оказался существенно ниже среди рабочих тяжелого физического труда относительно групп легкого и среднего физического труда (соответственно 2,5% - 13,3% - 11,6%, р 0,05). В контексте с другими профессиональными группами (рис. 3.2.10) по параметрам «злостные курильщики» и «малокурящие» группа рабочих тяжелого физического труда была сопоставима с группой ИТР и достоверно различалась с группой руководителей большим показателем в первом случае (55,6%о - 41,1%), р 0,05) и, напротив, меньшим показателем во втором случае (2,5%- 10,9%, р 0,05).
Результаты двухэтапного исследования показали достаточную информативность почтового опроса населения для выявления фактора курения. У мужчин г. Тюмени при средней распространенности курения имела место выраженная интенсивность курения в группе регулярно курящих во всех возрастных категориях. Тюменская популяция отличалась малым количеством лиц, бросивших курить. В зависимости от уровня образования и брачного статуса не отмечалось существенных различий по распространенности курения в популяции мужчин. В зависимости от профессиональной принадлежности достоверно меньшая доля некурящих и большая - регулярно курящих отмечалась в группе физического труда. Достоверная разница в отношении распространенности некурящих и мужчин, курящих регулярно, отмечалась в группе рабочих неквалифицированного труда. По интенсивности курения табака не отмечалось значимой разницы в зависимости от образовательного уровня населения. Мужчин с низкой интенсивностью курения было достоверно меньше в группе одиноких сравнительно с группами семейных и вдовых. В группе ИТР отмечалось значимо большее число «злостных курильщиков» сравнительно с группой руководителей и значимо меньшее число «малокурящих» сравнительно с группой физического труда. Курящих 1-9 сигарет в сутки оказалось существенно меньше среди рабочих тяжелого физического труда относительно групп легкого и среднего физического труда. «Злостных курильщиков» и «малокурящих» было практически одинаково в группах рабочих тяжелого физического труда и ИТР.
Интенсивность курения табака у мужчин г. Тюмени с нормальным и повышенным уровнями артериального давления
В зависимости от интенсивности курения в группе курящих мужчин открытой популяции Тюмени отмечался достоверный рост средних уровней САД от 130,9 до 134,1 мм рт. ст. при увеличении интенсивности курения от минимального до среднего уровня. Далее, у «злостных курильщиков», достоверный рост средних уровней САД достигал 140,2 мм рт. ст. (рис. 4.2.1).
Такая тенденция в популяции имела место за счет группы мужчин с артериальной гипертонией, где наблюдался существенный рост средних уровней САД от 144,9 до 150,7 мм рт. ст. между курящий 10-19 и 20 и более сигарет в сутки (рис. 4.2.2). У мужчин с нормальным средним уровнем систолического артериального давления отмечалась тенденция к росту САД при увеличении интенсивности курения от 117,4 до 120,3 мм рт. ст. в группах малокурящих и умеренных курильщиков, и далее до 122,4 мм рт. ст. в группе интенсивно курящих, однако различия между группами курящих разной интенсивности были недостоверны (рис. 4.2.3).
Существенный рост средних уровней ДАД в популяции (рис. 4.2.4) отмечался при увеличении интенсивности курения от 10-19 до 20 и более сигарет в сутки (87,4 - 89,7 мм рт. ст., р 0,05). Такой рост был выявлен также за счет группы лиц с АГ, где отмечалась аналогичная тенденция к увеличению средних уровней ДАД от 93,1 до 95,0 мм рт. ст. (р 0,05) при том же увеличении интенсивности курения (рис. 4.2.5). Тенденции к росту средних уровней ДАД среди курящих мужчин с нормальным средним уровнем диастолического артериального давления среди курящих мужчин с нормальным средним уровнем ДАД не наблюдалось.
При изучении корреляционных зависимостей между уровнями артериального давления и интенсивностью курения в популяции (табл. 4.2.3)
В то же время, имелась прямая корреляционная связь интенсивности курения с повышенным уровнем САД в возрасте 35-44 лет (р 0,05), а также уровнем САД в возрастных группах 35-44 и 55-64 лет и в целом в возрастном диапазоне 25-64 лет (р 0,05).
По результатам базового эпидемиологического исследования распространенность ИБС в открытой мужской популяции Тюмени составила 11,7%. Среди мужчин с РЇБС имело место снижение доли курящих нерегулярно и повышение доли бросивших курить сравнительно с группой мужчин без ИБС. Группы с наличием и отсутствием ИБС в отношении интенсивности курения достоверно не различались. Исследование показало высокую распространенность артериальной гипертензии в мужской популяции. В группе мужчин с АГ отмечалось значимое увеличение распространенности регулярного курения сравнительно с группой мужчин без АГ. У мужчин с выявленной АГ имела место достоверно меньшая доля лиц с низкой интенсивностью курения. Средние уровни САД и ДАД в тюменской популяции были наиболее высоки за счет групп молодого и среднего возраста. В мужской популяции Тюмени при увеличении интенсивности курения отмечался достоверный рост уровней САД, а при выраженной интенсивности курения - и ДАД за счет группы мужчин с выявленной АГ. Корреляционная связь интенсивности курения с повышенным уровнем САД имела место в возрасте 35-44 лет, со средним уровнем САД - в возрастных группах 35-44, 55-64 лет и в популяции в целом.
Результаты когортного анализа вклада курения табака в семилетний риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин г. Тюмени с учетом социального градиента
За семилетний период проспективного исследования в мужской когорте 25-64 лет открытой популяции Тюмени (1711 человек), участвующей в почтовом опросе и кардиологическом скрининге населения в 1995-1996 годах, произошло 64 смерти от сердечно-сосудистых причин - 3,7% популяции. В том числе, среди курящих регулярно было зарегистрировано 45 сердечно-сосудистых смертей, что в популяции составило 2,6%, и 5,1% среди курящих (табл. 2.3.6).
Моментальные показатели риска без поправок (табл. 5.1) — однофакторный анализ возраста, регулярного курения, интенсивности курения и каждой из составляющих социального градиента на ОР смерти от ССЗ в мужской когорте - показали существенное влияние всех перечисленных показателей, за исключением профессиональной принадлежности, где отмечался значительный (ОР 0,92), но недостоверный риск сердечно-сосудистой смерти.
Сильные независимые связи со смертностью за семь лет наблюдения тюменской когорты возрастного фактора и двух составляющих социального градиента - образования и брачного статуса - продолжали оставаться в конечной модели (табл. 5.1). В частности, воздействие возраста и брачного статуса на прогноз смертности практически не изменились при многофакторном анализе сравнительно с однофакторным анализом, тогда как воздействие образования на риск кардиоваскулярной смерти оказалось, напротив, более выраженным при пропорциональном воздействии факторов возраста, брачного статуса и интенсивности курения в популяции (0,46 -0,58).
В то же время, многофакторный анализ ОР кардиоваскулярной смерти в тюменской когорте показал, что из всех переменных, существенная связь которых с риском сердечно-сосудистой смерти была показана в модели без поправок, в конечной модели в присутствии других переменных такую связь потерял фактор регулярного курения в популяции (табл. 5.1). Тем не менее, после поправок на другие характеристики, интенсивность курения оказалась в большей степени связана со смертностью, чем в однофакторной модели, хотя в том и другом случае связь оставалась сильной и достоверной (ОР 1,16 -1,18).
Показатели ОР смерти от сердечно-сосудистых причин в изучаемой когорте положительно ассоциировались с возрастом (р 0,01): минимальный риск прослеживался в возрастном десятилетии 25-34 лет, принятом за эталонную группу, максимальный - в возрасте 55-64 лет (табл. 5.2). ОР смерти в четвертом и пятом десятилетиях жизни сравнительно с младшей возрастной группой достоверно увеличился соответственно в 7,8 и 8,5 раз, в шестом десятилетии — в 16 раз, фактически имея идентичные показатели в средних возрастных группах.
Относительный риск смерти в когорте уменьшался по мере повышения уровня образования. Так, наименьшие его показатели наблюдались в группе лиц с высшим образованием, принимаемой за эталонную группу. При среднем уровне образования ОР кардиоваскулярной смерти повышался в 2,7 раза по сравнению с эталонной группой (р 0,05), в дальнейшем, при снижении уровня образования до начального, риск смерти от сердечнососудистых причин в изучаемой когорте возрастал в 3,8 раза, р 0,001 (табл. 5.3).
Профессиональная принадлежность в одновариантной модели оказывала существенное влияние на относительный риск кардиоваскулярной смерти. У руководителей различных рангов смертность в когорте был минимальной, в связи с чем группа руководителей при расчете ОР кардиоваскулярнои смерти в зависимости от принадлежности к профессиональной группе была принята за единицу (табл. 5.4).
В зависимости от профессиональной принадлежности ОР смерти от ССЗ в когорте возрастал ступенчатым образом от группы руководителей (в целом) к группе пенсионеров и инвалидов труда, рабочих профессий легкого физического труда, среднего физического труда, далее - специалистов и ИТР и, наконец, к группе рабочих профессий тяжелого физического труда. Наибольшая тенденция к росту ОР смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению с эталонной группой наблюдалась в группе специалистов и ИТР (2,18, р 0,05). Высокий ОР смерти от ССЗ имел место среди лиц, занимающихся неквалифицированным трудом, при снижении его квалификации, в группе рабочих профессий тяжелого физического труда, ОР кардиоваскулярной смерти составил 5,52 и существенно различался с эталонной группой (р 0,001).
Брачный статус являлся существенным фактором прогноза смертности от ССЗ у мужчин, имея наименьший риск смерти у лиц, состоящих в браке, в результате эта группа считалась эталонной.
Относительный риск смерти от ССЗ у мужчин относительно лиц, состоящих в браке, был существенно выше во всех прочих группах, разделенных по брачному статусу - состоящих в разводе (ОР 2,01, р 0,05), одиноких (ОР 2,40, р 0,01) и вдовых (ОР 5,16, р 0,001), имея тенденцию к росту от первой группы к последней (табл. 5.5).
Одновариантная модель вклада курения сигарет в ОР смерти от сердечно-сосудистых причин в тюменской когорте показала существенные различия по ОР кардиоваскулярной смерти между группами регулярно курящих, с одной стороны, и некурящими (эталонная группа), с другой стороны. Группа мужчин, курящих нерегулярно, занимала промежуточную позицию, ОР сердечно-сосудистой смерти в этой группе был недостоверным относительно эталонной группы некурящих (рис. 5.1). ОР смерти от ССЗ у регулярно курящих мужчин составил 2,38, р 0,01. Был выявлен немонотонный эффект воздействия фактора курения на показатель кардиоваскулярного риска смерти у мужчин. Существенная связь со смертностью отмечалась как у курящих регулярно в целом (р 0,01), так и в зависимости от интенсивности курения в группе регулярно курящих мужчин. Так, при значительном росте числа выкуриваемых в сутки сигарет увеличивался относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин, максимальные его показатели отмечались у лиц, курящих 20 и более сигарет в сутки (ОР 3,17, р 0,001).
Относительный риск смерти от ССЗ различался незначимо среди мужчин, курящих нерегулярно, и некурящих, тем не менее имея недостоверную тенденцию к росту у последних (ОР 1,30, р 0,05). Далее, при регулярном курении у мужчин, сравнительно с группой некурящих, рост ОР кардиоваскулярной смерти принимал значимый характер, имея показатель 2,38,р 0,01.
При разбивке группы мужчин, курящих регулярно, в зависимости от числа выкуриваемых в сутки сигарет, у курящих малое количество сигарет (1-9 сигарет в сутки) наблюдался больший ОР кардиоваскулярной смерти сравнительно с группой курящих мужчин в целом, который также имел значимые различия по сравнению с эталонной группой некурящих (2,82, р 0,05). В дальнейшем, при среднем числе выкуриваемых сигарет (10-19 сигарет в сутки) отмечалось снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин, показатель ОР сердечно-сосудистой смерти принимал незначимый характер, однако, был в 1,4 выше, чем в группе некурящих и практически одинаков с аналогичным показателем в группе курящих нерегулярно (соответственно 1,38 - 1,30). У «злостных курильщиков», курящих 20 и более сигарет в сутки, вновь демонстрировался значительный подъем кривой ОР сердечно-сосудистой смерти, который достигал прироста риска в 3,2 раза, р 0,001.
При построении многофакторной модели ОР сердечно-сосудистой смерти (рис. 5.2) были получены величины независимого вклада факторов, оказывающих существенное влияние на смертность от сердечно-сосудистых причин.
