Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сердечная недостаточность (СН) является самым частым осложнением многих сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) [Remme W. 2001]. Пациентам с СН часто требуется госпитализация, а смертность в этой популяции выше, чем при многих онкологических заболеваниях. До 16% больных СН, прошедших стационарный курс лечения по поводу декомпенсации, через месяц вновь обращаются за медицинской помощью с той же проблемой, через 3 месяца количество повторных обращений достигает 30%. Смертность при острой декомпенсации СН (ОДСН) составляет =10% за 30 дней и 20-40% за 6-12 месяцев [Ю.Н.Беленков, 2004].
Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с СН, даже более значимым, чем тяжесть СН и фракция выброса (ФВ) ЛЖ [Dixon S., 2001]. Распространенность нарушения функции почек при ОДСН колеблется от 17 % до 53% [ Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2004].
При лечении больных с декомпенсацией СН и тяжелыми клиническими проявлениями низкого сердечного выброса (СВ), доля которых в общей популяции пациентов с СН достигает 10%, очевидна потребность в инотропной поддержке для улучшения гемодинамики [Cleland J., Takala А., 2003].
Для кратковременной коррекции гемодинамических нарушений при тяжелой декомпенсации СН чаще всего применяют добутамин, хотя этот препарат не изучался в крупных контролируемых исследованиях, а его влияние на прогноз не вполне ясно [Моисеев B.C., 2005]. Допамин также не изучался в перспективных контролируемых исследованиях, а эффект препарата на прогноз не определен.
Более перспективным представляется применение левосимендана-представителя нового класса инотропных препаратов - сенситизаторов кальция. Эффективность левосимендана была доказана при СН у больных инфарктом миокарда (ИМ) [Moiseyev V.S., 2002]. В контролируемом клиническом исследовании LIDO у больных с ОДСН левосимендан по эффективности и безопасности имел преимущества перед добутамином [Follath F., 2002]. Тем не менее, результаты двух крупных клинических исследований SURVIVE и REVIVE показали неоднозначные данные об эффективности и безопасности препарата у больных с СН.
В связи с вышесказанным актуальной задачей является дальнейшее изучение эффективности и безопасности наиболее часто применяемых препаратов с положительным инотропным эффектом, левосимендана и добутамина. Цель исследования: у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности сравнить влияние левосимендана и добутамина на клинические показатели, состояние гемодинамики, функцию почек и уровень мозгового натрийуретического пептида. Задачи исследования.
1. Изучить клиническую характеристику и гемодинамические показатели у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом.
-
У больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом выяснить распространенность, степень и прогностическое значение нарушения функции почек.
-
Выявить клинико-гемодинамические особенности больных острой декомпенсацией сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом, нуждающихся в применении инотропных средств.
-
У больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом сравнить безопасность, клинические и гемодинамические эффекты, влияние на функцию почек инотропных средств: левосимендана и добутамина.
Научная новизна.
У больных ОДСН и низким СВ подробно изучена клиническая и гемодинамическая характеристики. Установлено, что ИБС и ДКМП являются основными этиологическим факторами СН. Основными кардиальными триггерами декомпенсации СН являются нарушение ритма сердца и повышение ЛД, а несердечными - низкая приверженность к лечению и перегрузка объемом. Отмечено, что 40,8% больных этой категории нуждаются в инотропной поддержке. Установлено, что потребность в назначении инотропных препаратов чаще возникает у больных старших возрастных категорий, страдающих сахарным диабетом (СД) или ДКМП, с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), а также прямо зависит от длительности и тяжести хронической СН (ХСН), Продемонстрировано, что за период госпитализации острое повреждение почек (ОПП) развивается у 40,8% больных ОДСН и ассоциируется с высокой летальностью. Установлено, что при ОДСН инфузия левосимендана по сравнению с инфузией добутамина сопровождается более выраженным и продолжительным улучшением систолической функции ЛЖ и статистически значимым снижением мозгового натрийуретического пептида (МНП). Продемонстрирована безопасность 24 часовой инфузии левосимендана и добутамина у больных ОДСН. Практическая значимость.
Определена характеристика больных, госпитализированных с ОДСН и низким СВ, изучены триггеры декомпенсации СН. Продемонстрирована целесообразность динамической оценки функции почек для контроля безопасности проводимого лечения и определения прогноза больных ОДСН. Показана целесообразность определения уровня NT-проМНП в динамике для оценки эффективности проводимого лечения.
Показаны эффективность и безопасность применения инотропных препаратов левосимендана и добутамина у больных с ОД СП и низким СВ. Положения, выносимые на защиту.
-
У больных ОДСН и низким СВ основными причинами СН являются ИБС (59,1%о) и ДКМП (23%). Основными триггерами декомпенсации СН являются - ФП, повышение АД, низкая приверженность к лечению и перегрузка объемом.
-
У больных ОДСН и низким СВ в 40,8% случаев требуется назначение инотропных препаратов. Факторами, прямо связанными с потребностью в инотропной терапии, оказались возраст пациентов, наличие СД, ДКМП, низкая ФВЛЖ, а также длительность и тяжесть ХСН.
-
При ОДСН почечная дисфункция (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73м ) выявляется в 45% случаев при поступлении в стационар. За период госпитализации ОПП развивается у 40,8% больных, причем чаше в группе, потребовавшей в последующем назначение инотропных препаратов (53,6%). Летальность в группе больных с ОПП была достоверно выше (30%), чем в группе без ОПП (16%).
-
У больных ОДСН инфузия левосимендана по сравнению с инфузией добутамина приводит к более значимому повышению ФВЛЖ и снижению МНП за период госпитализации, снижению риска повторных госпитализаций после выписки из стационара.
-
У больных ОДСН применение левосимендана и добутамина, не приводит к увеличению вероятности развития ОПП по сравнению со стандартной терапией.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедры факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, а также в практической деятельности ГКБ№ 64 г. Москвы.
Апробация работы проведена 20 апреля 2011 г. на заседании сотрудников кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДН. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на Конгрессе Европейского общества по СН 2010 г. (Стокгольм).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит источников, из которых отечественных и зарубежных.
