Введение к работе
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - широко распространенное патологическое состояние, характеризующееся существенным снижением качества жизни и высокой летальностью пациентов. При использовании рациональных комбинаций современных лекарственных средств смертность больных с ХСН составляет до 12% в год и 36% за три года. [Беленков Ю.Н., 2008]. Особенно плохим прогнозом отличаются пациенты с расширенным (более 120мс) комплексом QRS по ЭКГ, которые также характеризуются более выраженными клиническими проявлениями ХСН. Выяснение причин этого негативного явления показало, что в результате блокады внутрижелудочкового проведения, проявляющейся расширением комплекса QRS, волна деполяризации распространяется по миокарду желудочков замедленно (т.е. имеет место электрическая диссинхрония), что, в свою очередь, приводит к существенному запаздыванию сокращения части миокарда желудочков (механическая диссинхрония) и, как следствие, к снижению эффективности его сокращения.
Одним из новых, широко изучаемых во всём мире подходов к лечению больных ХСН и расширенным комплексом QRS является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), в основе которой лежит преодоление электрической диссинхронии миокарда желудочков посредством имплантации больным бивентрикулярного (БВ) электрокардиостимулятора (ЭКС) [Соколов А.А., 2005; Шнейдер Ю.А., 2010]. Метод СРТ, вошедший в клиническую практику с середины 90-х годов [Cazeau S., 1994], доказал свою эффективность в улучшении качества жизни и прогноза пациентов с систолической ХСН II-IV функционального класса (ФК) при наличии синусового ритма и признаков электрической диссинхронии миокарда желудочков [McAlister F.A., 2004].
В то же время по непонятным пока причинам около 30-45% пациентов с ХСН не демонстрируют улучшения клинического состояния и/или сократимости ЛЖ на фоне проводимой СРТ [Bleeker G.B., 2006]. Предпринимались неоднократные попытки предсказания индивидуального эффекта СРТ путем оценки степени электрической диссинхронии определяемой по ЭКГ или по данным инвазивного электроанатомического картирования, а так же путем оценки механической диссинхронии по данным эхокардиографии (ЭХОкг) магниторезонансной томографии, показавшие противоречивые результаты [Auricchio A., 2008; Chung E.S., 2008].
Различный эффект от применения СРТ в зависимости от степени расширения комплекса QRS [Stavrakis S., 2012] и типа блокады ножек пучка Гиса [Moss A.J., 2009], является поводом заново проанализировать прогностическую значимость этих показателей у пациентов с ХСН. Кроме того, есть все основания полагать, что комплексная оценка нескольких альтернативных признаков механической диссинхронии позволит понять, какой из них наиболее ценен в предсказании эффекта применения СРТ у больных с ХСН [., 2009].
До настоящего времени в связи отсутствием надежного способа определения механической диссинхронии для отбора пациентов на СРТ использовалось значение длительности комплекса QRS, а также морфология комплекса QRS. При этом единого мнения между экспертами AHA, ESC, HFA и всероссийского общества аритмологов нет, что отражено и в разных значениях длительности QRS, и в разном отношении к наличию блокад той или иной ножки п. Гиса в рекомендациях, разработанных этими ассоциациями. При этом данные о прогностической роли расширения комплекса QRS у больных с ХСН были получены до широкого внедрения в лечение бета-блокаторов (БАБ) и спиронолактона. [Hofmann M., 2005; Gottipaty V.K., 1999]. Очевидно, что проведение работ по оценке влияния расширения комплекса QRS на прогноз жизни пациентов с ХСН, находящихся на современной терапии, крайне актуально.
Представляет несомненный интерес изучение перспектив применения СРТ не только у пациентов ХСН, с синусовым ритмом, но и у больных с хронической мерцательной аритмией (ХМА). Именно у этих пациентов во время тахисистолии желудочков сложнее добиться необходимого (>90-98%) процента БВ стимуляции сердца, что сопряжено с меньшей эффективностью СРТ и требует проведения больным «калечащей» радиочастотной аблации (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) узла [Doshi R.N., 2005]. Данные об эффективности СРТ у пациентов с фармакологическим контролем частоты ритма желудочков при ХМА противоречивы и требуют дальнейшего изучения.
Наконец, до настоящего времени не ясно, какой комплекс обследований необходимо проводить больным ХСН с имплантированными БВЭКС для контроля за состоянием пациентов и оценки эффективности работы данных приборов. Существуют лишь единичные работы [Mullens W., 2009, 2011], посвященные этому разделу проблемы. Круг этих вопросов явился основанием для проведения настоящего исследования.
Оценить влияния сердечной ресинхронизирующей терапии на течение заболевания и клинико-функциональное состояние пациентов с тяжелой и умеренной ХСН с синусовым ритмом и с мерцательной аритмией, а также дать оценку возможностей использования параметров механической диссинхронии в прогнозировании положительной динамики насосной функции сердца.
1. Оценить роль расширения комплекса QRS и блокад ножек пучка Гиса в ряду факторов прогноза пациентов с ХСН, находящихся на оптимальной медикаментозной терапии.
2. Оценить в сравнении результаты сердечной ресинхронизирующей терапией у пациентов с ХСН с синусовым ритмом и с мерцательной аритмией.
3. Провести комплексную оценку прогностической значимости механической диссинхронии по данным ЭХОкг для динамики насосной функции сердца на фоне СРТ.
4. Дать оценку эффективности использования ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрических данных БВЭКС, ЭХОкг для контроля, за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции.
Получена новая информация, характеризующая роль и место ЭКГ особенностей комплексов QRS в ряду факторов прогноза больных с ХСН. Показано, что расширение комплекса QRS не является независимым фактором риска смерти этих больных, однако в сочетании с тяжелыми клиническими проявлениями сердечной недостаточности (более 5 баллов по шкале ШОКС по модификации В.Ю. Мареева) и снижением величины ФВЛЖ < 35% по ЭХОкг, увеличение длительности комплексов QRS более 120мс по ЭКГ определяет крайне неблагоприятный прогноз пациентов.
Продемонстрирована возможность эффективного использования СРТ у исследованных больных ХСН не только на фоне синусового ритма, но и у пациентов с ХМА при условии индивидуального подбора им эффективных доз БАБ и дигоксина, что позволяло в подавляющем большинстве (82%) случаев избежать нежелательной операции по катетерной аблации АВ узла.
Комплексный анализ существующих критериев механической диссинхронии по данным ЭХОкг показал, что наличие одного из трех признаков: 1) раннее сокращение межжелудочковой перегородки (МЖП); 2) укорочение времени диастолического наполнения ЛЖ; 3) интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ > 50мс - позволяет с высокой вероятностью (специфичность 100%, чувствительность 85%) прогнозировать увеличение ФВ ЛЖ у больных ХСН после проведения СРТ.
Результаты работы свидетельствуют о том, что наличие ХМА у больных с тяжелыми проявлениями ХСН, низкой ФВ ЛЖ (менее 35%) по ЭХОкг и расширенным комплексом QRS (более 120мс) по ЭКГ, не должно вносить принципиальных ограничений для применения СРТ.
Показано, что в условиях БВЭКС существенно расширяются возможности режимов дозирования средств лекарственной терапии, прежде всего БАБ у больных с ХСН, что позволяет достигнуть положительных результатов СРТ, вне зависимости от наличия или отсутствия синусового ритма. Так как у 18% пациентов с ХМА на фоне применения лекарственных средств не удается достичь оптимального (90-95%) количества БВ навязанных комплексов, таким пациентам целесообразно проведение РЧА АВ узла.
Исследование подтвердило, что ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХОкг и телеметрический анализ параметров работы БВЭКС являются ключевыми методами контроля эффективности проведения СРТ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику ведения пациентов с имплантированными БВЭКС в НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. состоялась 15 октября 2012 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 работ, включая 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Основные материалы работы были доложены и обсуждены на 14th World congress of cardiac pacing and electrophysiology. (Афины. Греция 2011), Российском конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва. Россия 2011 год), Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург. Россия 2012 год), на XV International symposium on progress in clinical pacing.(Рим. Италия 2012).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
