Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Варианты диастолической дисфункции левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца и возможности их неинвазивной диагностики 15
1.1. Эпидемиология 15
1.2. Диастолическая дисфункция миокарда у больных ХСН 16
1.3. Диагностика диастолической дисфункции миокарда 19
1.3.1. Анализ трансмитрального потока в диагностике диастолической дисфункции миокарда 21
1.3.2. Анализ потока в лёгочных венах в диагностике диастолической дисфункции миокарда 25
1.3.3. Проба Вальсальвы в диагностике диастолической дисфункции миокарда 26
1.3.4. Проба с изометрической нагрузкой 27
1.3.5. Тканевая допплероэхокардиография в диагностике диастолической дисфункции миокарда 28
1.4. Роль вариабельности сердечного ритма в диагностике диастолической дисфункции миокарда 32
1.5. Состояние правых камер сердца при диастолической дисфункции левого желудочка 35
1.6. Возможности медикаментозного лечения ХСН 37
1.6.1. Приверженность лечению больных 42
1.6.2. Качество жизни больных ХСН 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 45
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Клинические методы исследования 50
2.2.2. Лабораторные методы исследования 52
2.2.3. Эхокардиографическое исследование 52
2.2.3.1. Оценка трансмитрального потока 54
2.2.3.2. Исследование с использованием тканевой допплерографии 54
2.2.3.3. Проба с изометрической нагрузкой 55
2.2.3.4. Проба Вальсальвы 56
2.2.3.5. Оценка потока в лёгочных венах 56
2.2.4. Электрокардиографические методики 56
2.2.4.1. Велоэргометрия 57
2.2.4.2. Оценка вариабельности сердечного ритма 57
2.2.5. Методы обработки полученных данных 59
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная верификация различных типов диастолической дисфункции у пациентов с заболеваниями сердечно сосудистой системы 60
3.1. Клинико-инструментальная характеристика больных основной группы 60
3.1.2. Эхокардиографические параметры 61
3.1.3. Данные тканевой допплерографии 63
3.1..4. Сравнительная характеристика методов ТДЭхоКГ и ДЭхоКГ в выявлении различных типов диастолической дисфункциилевого желудочка 64
3.1.5. Проба с изометрической нагрузкой 66
3.1.6. Сравнительная характеристика методов ТДЭхоКГ и пробы с изометрической нагрузкой в выявлении различных типов диастолической дисфункции левого желудочка 68
3.1.7. Поток в лёгочных венах 69
3.1.8. Проба Вальсальвы 71
3.2. Оценка параметров давления в легочной артерии и показателя скорости продвижения раннего потока в ЛЖ (Vp) у пациентов со сниженным диастолическим резервом 74
3.3. Оценка параметров диастолической функции правого желудочка 76
3.3.1. Корреляционный анализ гемодинамических показателей у больных с низким диастолическим резервом 78
3.4. Вариабельность сердечного ритма 80
ГЛАВА 4. Динамика типов диастолической дисфункции левого желудочка в зависимости от приверженности лечению через 6 и 12 мес 83
4.1. Динамика типов диастолической дисфункции через 6 и 12 мес... 83
4.2. Динамика типов диастолической дисфункции в зависимости от приверженности лечению 83
4.3. Клиническое состояние в зависимости от приверженности лечению 87
4.4. Динамика параметров качества жизни у больных с ДДЛЖ и ХСН 89
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 94
Заключение 105
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Диастолическая дисфункция миокарда у больных ХСН
- Роль вариабельности сердечного ритма в диагностике диастолической дисфункции миокарда
- Корреляционный анализ гемодинамических показателей у больных с низким диастолическим резервом
- Динамика типов диастолической дисфункции в зависимости от приверженности лечению
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы одним из перспективных направлений в кардиологии является исследование нарушений диастолической функции (ДФ) левого желудочка (ЛЖ) - одного из универсальных синдромов в сердечно-сосудистой патологии. Большинство исследователей привлекает изучение механизмов возникновения и эволюции нарушения ДФЛЖ у больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку именно данные заболевания являются наиболее частыми причинами возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), временной и стойкой утраты трудоспособности, а также смерти у лиц старше 40 лет [37, 69,158,182].
Ближайшие и отдалённые тенденции в развитии сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о том, что рост числа больных ИБС и гипертонической болезнью (ГБ) сохранится и ХСН, как их осложнение, в XXI веке станет одной из главных причин госпитализаций и смертности населения.
Проведённое Российское исследование ЭПОХА, показало, что в Российской Федерации у 4/5 больных ХСН она была обусловлена АГ, у 2/3 больных - ИБС.
По данным Фрамингемского исследования, АГ в «чистом» виде или в комбинации с ИБС составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин [209].
Распространённость ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2%, то есть около 10 млн. чел. имеют клинические признаки сердечной недостаточности (СН) и столько же - дисфункцию миокарда без признаков СН. В США распространённость этого заболевания среди лиц старше 45 лет составляет 2,5%.
Исследования отечественных клиницистов в последние годы показали, что распространённость клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что значительно выше, чем на Западе. Если принять во внимание больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, то речь может идти об 11,7% населения, или о 16 млн. чел. [40].
Значение и роль диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ в патогенезе, клиническом течении и прогнозе ХСН остаётся актуальной проблемой в течение последних десятилетий [58].
Показано, что функциональный класс (ФК) по NYHA, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных ХСН более тесно коррелируют с нарушением ДФ в целом и рестриктивным типом ДД в частности, чем с систолической дисфункцией [4,99].
Существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ [83,215]. Результаты обсервационных исследований свидетельствуют, что у 30-50% всех пациентов с клиническими признаками СН либо нормальная, либо близкая к ней фракция выброса ЛЖ [143], хотя при этом у них выявляют признаки релаксационных нарушений миокарда различной степени выраженности [106], то есть причиной СН являются диастолические расстройства [72,117,130,192,221].
В европейских странах процент больных ХСН с сохранённой систолической функцией ЛЖ колеблется от 13 до 74%, в Японии составляет 35%. В США среди пациентов, госпитализированных по поводу ХСН, частота встречаемости систолической дисфункции ЛЖ и ДДЛЖ приблизительно одинаковая [74,164,212].
По данным международных и российских эпидемиологических исследований, ХСН остаётся одним из самых распространённых, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [14, 60,61,77,138,161].
В этой связи пристальное внимание исследователей привлекает ДД миокарда и аспекты ее манифестации в диастолическую СН с прогрессированием в систолическую СН [11].
Выделяют три основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ: наушенного расслабления, псевдонормальный и рестриктивный [1]. Особенно неблагоприятный прогноз при рестриктивном типе ДД, в этом случае
ремоделирование ЛЖ достигает такой степени, когда систолическая дисфункция уже не играет основной роли, как на начальных стадиях становления ХСН [42].
Псевдонормальный тип ДД чрезвычайно сложен в диагностике, так как, по данным трансмитрального потока (ТМП), его невозможно дифференцировать от нормальных значений трансмитрального спектра. При этом гемодинамические изменения продолжают прогрессировать.
В связи с этим актуальной проблемой остаётся дифференциация нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального как предиктора рестриктивного типа ДДЛЖ.
Большое значение для практического здравоохранения имеет изучение вопроса о возможности использования показателей функционального состояния правого желудочка (ПЖ) и гемодинамики малого круга кровообращения в качестве ранних дополнительных критериев течения, прогноза и эффективности как лечения ГБ, так и ХСН.
Нарушение функционального состояния ПЖ обнаружено у 82,7% больных ГБ, при этом основой для вовлечения в патологический процесс ПЖ является повышение тонических свойств и давления в лёгочной артерии [36].
Диастолическая дисфунция, как правило, предшествует развитию систолической дисфункции и при бессимптомной СН чаще присутствуют признаки ДД, поэтому их выявление позволяет диагностировать СН на ранних этапах своего развития, помогает препятствовать прогрессированию и развитию симптомной СН.
Ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных - залог успеха в профилактике смертности от СН. К сожалению, в России крайне редко диагностируют ХСН на начальной стадии развития.
Именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв (способность к выполнению нагрузки), а также
надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы для оценки качества жизни и эффективности лечебных мероприятий. Кроме того, существуют все предпосылки к использованию диастолических индексов в качестве предикторов прогноза при СН.
Таким образом, изучение ДФ остаётся актуальной проблемой. Диагностика и трактовка ДДЛЖ до сих пор представляет сложную задачу. До последнего времени чётко не определены возможности неинвазивных методов диагностики ДД сердца. Не проводилась сравнительная оценка их диагностической значимости. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель работы: определить степень информативности нагрузочных эхокардиографических проб и вариабельности сердечного ритма в диагностике различных типов нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, изучить динамику клинической картины, типов диастолической дисфункции левого желудочка и параметров качества жизни под влиянием лечения в течение года.
Задачи исследования:
Определить частоту выявления различных типов нарушения диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца и сравнить информативность ультразвуковых методик (импульсно-волновая и тканевая допплероэхокардиография), в том числе с применением нагрузочных проб (проба с изометрической нагрузкой, проба Вальсальвы) в их верификации.
Определить дополнительные эхокардиографические маркеры позволяющие предположить прогрессирование диастолических расстройств или выявить прогностически неблагоприятные типы (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка.
Исследовать показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в зависимости от типа диастолической дисфункции левого желудочка.
Изучить динамику клинической картины, типов диастолической дисфункции левого желудочка и параметров качества жизни у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца на фоне терапии в течение года.
Научная новизна
Проведён сравнительный анализ эхокардиографических методик и нагрузочных проб (тканевая допплероэхокардиография, импульсно-волновая допплероэхокардиография с оценкой трансмитрального потока и потока в лёгочных венах, проба с изометрической нагрузкой, проба Вальсальвы) в верификации различных типов диастолической дисфункции у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
Выявлено, что общепринятая диагностика типов диастолической дисфункции, по данным трансмитрального потока, недооценивает степень тяжести как диастолических расстройств, так и ХСН. Установлено, что информативность изометрической нагрузки в оценке прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка сопоставима с данными тканевой допплероэхокардиографии.
Доказано, что у больных со сниженным диастолическим резервом, достоверно чаще выявляют гипертрофию правого желудочка и/или изменение транстрикуспидального потока по типу нарушенного расслабления по сравнению с группой контроля и группой пациентов с сохранённым диастолическим резервом.
Установлено, что анализ оценки вариабельности сердечного ритма не позволяет дифференцировать типы диастолической дисфункции левого желудочка.
Убедительно доказано, что приверженность лечению оказывает благоприятное влияние как на клиническое течение заболевания, так и на процессы
ремоделирования левых отделов сердца, что сопровождается снижением числа больных с неблагоприятными типами (II и III) диастолической дисфункции и улучшением параметров качества жизни в течение года наблюдения.
Практическая значимость
Для верификации типов диастолической дисфункции левого желудочка необходимо проведение тканевой допплероэхокардиографии и/или пробы с изометрической нагрузкой, поскольку оценка только ТМП недооценивает степень тяжести диастолической дисфункции левого желудочка.
В качестве скрининговых маркеров в выявлении прогностически неблагоприятных типов (II и III) диастолической дисфункции левого желудочка можно использовать такие показатели, как гипертрофия миокарда правого желудочка и/или изменения потока через трикуспидальный клапан по типу нарушенного расслабления.
Использование вариабельности сердечного ритма в верификации типов диастолической дисфункции нецелесообразно.
Приверженность лечению сопровождается снижением ФК ХСН, повышением толерантности к нагрузке и улучшением качества жизни, а также снижением числа больных с прогностически неблагоприятными типами диастолической дисфункции левого желудочка.
Основные положения диссертации выносимые на защиту
Использование традиционного исследования трансмитрального потока у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца недооценивает как степень тяжести диастолических расстройств левого желудочка, так и ХСН.
Информативность пробы с изометрической нагрузкой в выявлении прогностически неблагоприятных (И и III) типов диастолической дисфункции левого желудочка сопоставима с данными тканевой допплероэхокардиографии (ТДЭхоКГ) и достоверно превосходит возможности пробы Вальсальвы.
Выявление гипертрофии миокарда правого желудочка и/или изменение транстрикуспидального потока (ТТП) по типу нарушенного расслабления можно расценивать как маркеры прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка и ХСН у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
Оценка вариабельности сердечного ритма выявляет достоверное снижение как временных, так и спектральных показателей у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, однако не позволяет верифицировать различные типы диастолической дисфункции между собой.
Приверженность лечению приводит к снижению числа больных с прогностически неблагоприятными типами (II и III) диастолической дисфункции, что сопровождается снижением ФК ХСН, увеличением толерантности к нагрузке и улучшением качества жизни. Подобная позитивная динамика сохраняется в течение 12 мес наблюдения.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике отделения функциональной диагностики и кардиологических отделений З ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах терапии и военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр терапии, кардиологии, медицинской реабилитации и физических методов лечения, военно-полевой терапии, ГИУВ МО РФ 27 января 2009 г.
Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Московского научного общества врачей ультразвуковой и функциональной диагностики (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2008), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008), на III Российском национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 224 источников (65 отечественных и 159 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами 10 рисунками.
Диссертация выполнена в соответствии с планом ГИУВ МО РФ. Использован клинический материал З ЦВКГ им. А.А.Вишневского.
Диастолическая дисфункция миокарда у больных ХСН
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХСН в России [13,14].
По результатам исследования ЭПОХА - ХСН, распространенность ХСН III-IV ФК в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН I—II ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели [60]. Иными словами, практически 12-14 млн. больных в России имеют различные проявления ХСН от бессимптомных до клинически выраженных [38]. По прогнозам, к 2010 г. абсолютный прирост числа больных ХСН составит около 20% [3].
Ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Доказано, что в 30-50% случаев причиной СН являются диастолические расстройства [221].
Более того, низкая сократимость у амбулаторных больных ХСН является скорее исключением из правила: фракция выброса ЛЖ менее 40% выявляется всего у 8,4% больных. Самая частая находка (у 52,4% больных) - нормальная или почти нормальная фракция выброса в пределах 40-60%. Амбулаторные больные ХСН в 38,8% имеют гиперкинетический тип кровообращения с фракцией выброса ЛЖ более 60%, который связан с наличием АГ, увеличением ЛЖ (в основном за счет гипертрофии миокарда), нормальными размерами полостей. Так, во Фрамингемском и Рочестерском исследованиях - 51% и более 43% больных ХСН соответственно имели фракцию выброса ЛЖ более 50%.
Ежегодный прирост пациентов с ХСН, развившейся на фоне ДД, 1,0-1,5% [162]. По мнению экспертов, прогнозируемое число больных с ДД, лежащей в основе ХСН в развитых странах будет возрастать за счет увеличения доли пожилых пациентов в общей структуре ХСН. Данные исследования ЭПОХА - О - ХСН показывают, что ожидаемая в будущем для Европы и Америки ситуация для России уже наступила: доля больных ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (систолической функцией 40%) превысила 80% для амбулаторных пациентов.
Прогноз при ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Около 50% больных ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов [40]. По данным Фрамингемского исследования (1993), средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) составляет 65% для мужчин и 47% для женщин [163]. В России ежегодная смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за год умирает от 880 до 986 тыс. больных [41].
По данным Н.Н. Chen и соавт., 3-летние показатели летальности для диастолической СН составили 60%, особенно это касается пожилых пациентов и больных с III и IV ФК по NYHA [87]. Тем не менее многие считают, что летальность при застойной СН с сохранённой фракцией выброса ниже, чем при систолической дисфункции со сниженной фракцией выброса [200], но значительно превышает показатели смертности в общей популяции [215]. При сравнении ежегодная смертность для диастолической СН составляет 5-8%, для систолической сердечной недостаточности - 10-20% [196].
Эксперты Американской Коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца определяют ХСН как сложный клинический синдром, который может вызываться любым структурным или функциональным заболеванием сердца, нарушающим способность желудочка наполняться кровью или изгонять её [92].
Основные проявления ХСН - одышка и слабость, которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в лёгких и периферическим отёкам. У большинства больных ХСН сопровождается широким спектром нарушений функции ЛЖ, которые варьируют от ДДЛЖ до преимущественно систолической дисфункции, те и другие расстройства могут вызывать нарушения функциональной способности и качества жизни больного [24,51].
ДД называют неспособность ЛЖ принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии [116]. При этом расслабление ЛЖ замедленно, отсрочено или происходит не полностью и развиваются признаки легочного или системного застоя [125].
Развитию и прогрессированию ДД могут способствовать повышенное содержание коллагена в ткани миокарда вследствие хронической перегрузки давлением [154], увеличение массы миокарда с возрастом и соответственно ухудшение его эластических свойства [2,32,60], нарушение образования АТФ в кардиомиоцитах [28], снижение входа кальция в саркоплазматический ретикулум [76], структурные и функциональные изменения магистральных и интрамуральных артерий [80]. По данным Фрамингемского исследования, такой косвенный маркер ДД как гипертрофия ЛЖ встречается у 16-19% населения и не менее чем у 60% больных АГ [152].
Изучение диастолических свойств желудочков и возможность их влияния на состояние гемодинамики стало основой для формирования представлений о ДД как комплексе сложных взаимодействий эластических свойств ЛЖ, развивающихся в результате нарушения расслабления миокарда или ухудшения его растяжимости, а также вследствие комбинации указанных причин [102].
ДД появляется на более ранних этапах развития СН при ИБС и предшествует нарушению сократительной функции, что объясняется особенностями регуляции диастолы ЛЖ [6]. Нарушения ДФ у больных ИБС, независимо от состояния систолической функции, отмечаются, по данным разных авторов, от 29 до 60% [14,159].
Согласно современным представлениям, сокращение и расслабление миокарда представляют собой активные, энергозависимые процессы [173]. При ИБС изменение энергетического баланса и повреждение клеточных структур, ответственных за осуществление внутриклеточного транспорта кальция, могут вызывать нарушение процессов релаксации кардиомиоцитов, снижение податливости миокарда ЛЖ, изменение нормального раннего и позднего наполнения ЛЖ [2,67].
Работы последних лет свидетельствуют, что нарушения ДФ являются ранним и чувствительным маркером ишемии, диагностировать которые возможно ещё до появления асинергии миокарда [63]. При ишемическом каскаде, запускаемом дисбалансом между потреблением и доставкой кислорода, диастолические расстройства часто предшествуют систолической дисфункции, изменениям на ЭКГ и приступам стенокардии [11].
У больных ИБС частота и тяжесть угнетения релаксации ЛЖ находятся в прямой зависимости от степени поражения коронарного русла [6]. Ангиографические и стресс-эхокардиографические параллели с параметрами ДФ у больных ИБС показывают, что наличие ДД при сохранённой систолической коррелируют с многососудистым поражением коронарных артерий, сниженным порогом толерантности к физическим нагрузкам, по данным стресс-ЭхоКГ [73].
Роль вариабельности сердечного ритма в диагностике диастолической дисфункции миокарда
Недавние исследования показали, что снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) являются предвестником возникновения сердечно-сосудистых событий, таких, как стенокардия, инфаркт миокарда, СН [27,133].
Изменчивость ЧСС может быть оценена временными и частотными характеристиками. К основным параметрам временного анализа относятся: средняя продолжительность интервала RR, стандартное отклонение интервала RR, стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за все 5-минутные фрагменты, процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс, корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами. Общий тонус вегетативной нервной системы отражает SDNN, тонус парасимпатического отдела - pNN50 и r-MSSD, симпатического отдела - SDANN [52]. Частотный анализ позволяет определить максимальную общую мощность спектра, спектральные мощности высокочастотного (HF), низкочастотного (LF) и ультранизкочастотного (VLF) компонентов (диапазон частот 0,15-0,35 Hz, 0,05-0,15 Hz и 0,004-0,05 Hz соответственно), а также соотношение LF/HF. При этом, по мнению абсолютного большинства исследователей, HF характеризует тонус парасимпатического, a LF, индекс LF/HF и VLF - симпатического отдела вегетативной нервной системы [109, 156,187,].
В соответствии с современной моделью патогенеза ХСН данное состояние рассматривается прежде всего как патология неирогуморальных механизмов регуляции кровообращения, одним из которых является повышение активности симпатоадреналовой системы. Первоначальная активация симпатоадреналовой системы носит компенсаторный характер, однако в дальнейшем характеризуется целым комплексом дезадаптивных неблагоприятных последствий [112]. В появлении и прогрессировании симптомов ХСН важное место имеет активация симпатической нервной системы, которая наряду с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к задержке ионов натрия и воды, к вазоконстрикции и снижению сократительной функции ЛЖ сердца [31].
В этой связи для изучения роли нарушений функции вегетативной нервной системы у пациентов с ХСН перспективным направлением представляется оценка ВСР [25,34,39]. Наряду с определением таких параметров, как максимальное V02 и фракция выброса ЛЖ, исследование ВСР позволяет лучше характеризовать степень тяжести ХСН и прогнозировать выживаемость данной категории больных.
У больных с начальными стадиями ХСН, как правило, выявляются нормальные значения показателей ВСР с признаками вегетативного дисбаланса и преобладанием симпатической нервной системы. По мере прогрессирования заболевания уменьшаются как временные, так и спектральные показатели ВСР [39].
R.Bilge и соавт. [75] при обследовании 70 пациентов с ХСН NYHA I-IV и 11 здоровых лиц разделили больных в зависимости от величины пикового потребления кислорода (pV02) на группы А, В, С и D. При этом величина pV02 в группе-А была наивысшей, а в группе D - наименьшей. ВСР определялась при холтеровском мониторировании, данные спектрального анализа учитывались отдельно за день и за ночь. Отмечено, что в ночное время у всех лиц, за исключением больных группы D, происходит достоверное снижение ЧСС. Индекс LF/HF за сутки показал значительную ВСР у здоровых лиц (р=0,04) и у больных из группы А (р=0,02), в то время как в группах В, С и D этого не наблюдалось. Авторы предполагают, что спектральный анализ ВСР, наравне с определением pV02, может характеризовать степень тяжести ХСН.
В исследовании UK-HEART было показано, что показатель среднего квадратичного отклонения (SDNN) является независимым предиктором общей смертности и наиболее значимым предиктором смертности от прогрессирования ХСН [176].
На основании анализа временных и частотных показателей ВСР при СН R. Агога и соавт. [70] делают вывод о том, что у больных с диастолической СН, по сравнению со здоровыми, показатели ВСР (SDNN, общая мощность спектра и мощность VLF-спектра) были снижены меньше, чем у больных с систолической СН, что свидетельствует об относительно сохранном симпато-парасимпатическом балансе и лучшем прогнозе.
В исследовании К. Soejima и соавт. [201] показатели высокочастотного спектра снижались на начальных стадиях СН, но в отличие от показателей низкочастотного спектра это снижение не носило прогрессирующего характера. Изменения показателей ВСР коррелировали с ФК NYHA и вероятностью смертельного исхода.
A. Musialik-Ludka и соавт. [168] доказали, что по сравнению со здоровыми показатели ВСР снижены у больных СН, особенно при наличии высокого ФК и низкой фракцией выброса и при сочетании с АГ, сахарным диабетом и желудочковой тахикардией. В исследовании все показатели ВСР у больных СН были ниже, чем у здоровых. У больных СН II ФК показатели SDNN и SDANN значимо коррелировали с фракцией выброса, значимая негативная корреляция была выявлена всеми показателями ВСР и ФК NYHA. В исследование J.P. Saul было включено 25 больных ХСН III-IV ФК, в контрольную группу -21 здоровый человек. У больных ХСН III-IV ФК отмечалось снижение всех спектральных показателей по сравнению с контрольной группой, особенно в диапазоне 0,04 Гц (VLF диапазон), вплоть до исчезновения данного компонента спектра, что объяснялось автором как уменьшение влияния ВНС на сердце у этой категории больных.
Таким образом, обобщая все вышеперечисленное, можно резюмировать, что между тяжестью ХСН и ВСР существует выраженная взаимосвязь. Так, для больных ХСН I-II ФК характерно умеренное снижение общей ВСР за счет угнетения парасимпатического звена ВНС и повышения активности СНС. Для больных ХСН III-IV ФК характерно выраженное снижение общей ВСР за счет развития вегетативной денервации сердца, что проявляется значительным уменьшением всех показателей ВСР и нормализацией вагосимпатического баланса.
До настоящего времени ВСР остаётся в большей мере исследовательской методикой, а не рутинным клиническим инструментом, поэтому необходимо дальнейшее изучение диагностических возможностей этого метода. Имеются лишь единичные и противоречивые исследования по оценке ВСР при различных типах ДДЛЖ, что требует дальнейшего изучения временных и спектральных показателей ВСР у данной категории больных.
Корреляционный анализ гемодинамических показателей у больных с низким диастолическим резервом
АГ и ИБС - основные причины развития ДДЛЖ и диастолической сердечной недостаточности [37]. Благодаря исследованиям, проведённым в течение последних трёх десятилетий, ДДЛЖ отводится значимая роль в патогенезе, клиническом течении и прогнозе СН [2,11,58].
Доказано, что примерно в 30-50% случаев причиной СН являются именно диастолические расстройства [215]. В настоящее время сделан значительный шаг в раскрытии механизмов развития ДДЛЖ.
Американская Ассоциация сердца рекомендует проводить оценку как систолической, так и диастолической функции ЛЖ у каждого больного с впервые возникшими симптомами ХСН [66]. Классификация нарушений ДДЛЖ с применением критериев ультразвуковой диагностики представляет довольно сложную задачу. Так, по нашим данным использование оценки ТМП позволяет достоверно верифицировать лишь наиболее благоприятный тип нарушения ДДЛЖ -тип нарушенного расслабления. Диагностика прогностически неблагорприятных типов (И и III) практически не возможна.
Для определения степени тяжести ДДЛЖ на основании изучения только параметров ТМП наиболее интересной, на наш взгляд, является схема, предложенная Т. Nagvi [172]. Однако, используя эту классификацию и её критерии в верификации типов ДДЛЖ, почти в 60% случаев нам не удалось с определённостью отнести диастолические расстройства ЛЖ к тому или иному типу ДД. Оценка распространённости «псевдонормального» типа ДДЛЖ при использовании стандартной ДЭхоКГ оказалась заниженной, поскольку диагностическая точность уменьшается при сочетании повышенного конечно-диастолического давления в ЛЖ и внешне нормальных характеристик скорости ТМП. По результатам нашего исследования в 36,6% случаев больные могли быть отнесены как к пациентам с нормальной диастолической функцией, так и к пациентам с «псевдонормальным» типом ДД. В настоящее время ТДЭхоКГ является основным методом неинвазивной оценки функционального состояния сердца, который позволяет оценивать движение продольных и радиальных волокон миокарда. Наряду с систолической функцией ЛЖ ТДЭхоКГ позволяет оценивать как глобальную, так и сегментарную ДФ сердца. При сопоставлении параметров ТДЭхоКГ с данными, полученными при катетеризации сердца, была подтверждена возможность использования этого метода для оценки ДФЛЖ. При этом установлено, что максимальная скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу является маркером миокардиального расслабления и не зависит от преднагрузки на ЛЖ, и следовательно, может характеризовать истинное состояние активного расслабления ЛЖ даже у больных с компенсаторным повышением давления наполнения ЛЖ. Гипотеза о том, что показатели, полученные с помощью пульсовой ТДЭхоКГ митрального кольца, не зависят от преднагрузки, получила дальнейшее подтверждение в работе D. Sohn и соавт. [202]. Согласно их данным, у больных с нарушением релаксации ЛЖ в ответ на повышение преднагрузки происходила «псевдонормализация» ТМП: максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения левого желудочка возрастала, время замедления потока Е укорачивалось, отношение Е/А увеличевалось. В то же время у больных с псевдонормальным спектром диастолического наполненя в ответ на снижение преднагрузки максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения ЛЖ снижалась, время замедления потока Е увеличевалось, отношение Е/А снижалось, тоесть происходила «демаскировка» нарушенного активного расслабления ЛЖ. Однако и в одном и в другом случае не наблюдалось достоверных изменений максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннию диастолу, которая была снижена как у больных с диастолическим наполнением по типу нарушенного расслабления, так и у больных с псевдонормальным типом желудочкового наполнения, по данным ДЭхоКГ ТМП. С учётом этих данных авторы показали, что использование следующих критериев, основанных на результатах ТДЭхоКГ - е 7,5 см/с е/а=1,0, - позволяет отличить псевдонормальный тип диастолического наполнения от нормального с чувствительностью 88% и специфичностью 67%.
Полученные нами результатаы ТДЭхоКГ в оцеке ДФЛЖ свидетельствуют о том, что распространённость ДДЛЖ у больных с АГ и ИБС составляет 86%, из них неблагоприятные типы (II и III) были выявлены у 45% больных. На основании данных ТДЭхоКГ мы распределили всех пациентов на 4 группы в следующем соотношении: нормальные показатели ДФ (е/а 1,0, е 8 см/с) имели 14,2% больных, I тип (е/а 1,0, е 8 см/с) - 40,8%, II тип (е/а=1,0, е 7,5 см/с) - 40,8%, III тип (е 8,0 см/с, а 3,0 см/с) - 4,2% ДДЛЖ.
Результаты ТДЭхоКГ в оценке ДФЛЖ свидетельствуют о том, что распространённость ДДЛЖ у больных АГ и ИБС составляет 86%, из них неблагоприятные типы (II и III) были выявлены у 45% больных.
Однако методика ТДЭхоКГ дорога и малораспространена, поэтому не каждое учреждение обладает аппаратами, позволяющими проводить данное исследование, а разграничение между нормальным и псевдонормальным типами ТМП без использования дополнительных методов и/или приемов исследования не всегда возможно [47]. Всё вышеизложенное послужило основанием для поиска простых и доступных ультразвуковых критериев в выявлении прогностически неблагоприятыных типов (II и III), а следовательно и оценки степени тяжести ДДЛЖ. С этой целью мы провели сравнение информативности традиционного анализа ТМП и оценки потока в лёгочных венах с использованием импульсной ДЭхоКГ, нагрузочных эхокардиоографических проб - проба Вальсальвы и проба с изометрической нагрузкой в диагностике ДДЛЖ. Ввиду высокой диагностической информативности результаты исследования ТДЭхоКГ использовались нами в качестве золотого стандарта.
Динамика типов диастолической дисфункции в зависимости от приверженности лечению
Однако в нашей работе получить значимые отличия по показателям ВСР (как математических, так и спектральных) между типами ДДЛЖ не удалось. Можно предположить, что тип ДД не является первоочередным «витальным» фактором, влияющим на текущее состояние вегетативной регуляции, обеспечивающим адаптацию ССС и организма в целом к текущим внешним условиям.
Наиболее распространенной причиной дисфункции желудочков сердца является ХСН на фоне ИБС и АГ. У больных ИБС ведущим механизмом поражения ПЖ являются нарушения коронарного кровообращения и увеличение постнагрузки на фоне дисфункции ЛЖ и повышения давления в ЛА.
При АГ малый круг кровообращения повреждается теми же гуморальными факторами, которые приводят к повышению системного АД [166,71], при этом нарушение ДФЛЖ, типичное для системной АГ, часто ассоциируется с ДДЛЖ [169].
Приведенные данные свидетельствуют о тесной взаимозависимости желудочков сердца, которая усиливается при ХСН. Поэтому у пациентов с ХСН на фоне ИБС и АГ состояние ПЖ следует рассматривать в связи с функцией ЛЖ, через призму взаимодействия левых и правых отделов сердца.
Увеличение преднагрузки ЛЖ сначала сопряжено с перегрузкой ПЖ объемом; затем повышение давления в ЛА создает дополнительную нагрузку давлением. Развитие в этих условиях гипертрофии ПЖ, а потом его дилатации приводит к сократительной дисфункции миокарда, сопровождающейся ростом давления в легочных капиллярах, повышением давления в правом предсердии и центрального венозного давления. Конечный результат - уменьшение диастолического наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса [222]. Даже при распространенных патологических изменениях ПЖ компенсация может поддерживаться в течение определенного периода времени путем усиления сокращения его свободной стенки и МЖП [35].
Прогресе в изучении ДФПЖ связан прежде всего с внедрением эхокардиографического метода исследования, позволяющего определять транстрикуспидальный кровоток и его характеристики [86,129]. S. Chakko и соавт. [86] провели ЭхоКГ и ДЭхоКГ у больных АГ с гипертрофией ЛЖ и без гипертрофии для оценки морфофункциональных особенностей ПЖ. Измеряли максимальные скорости кровотока через левое и правое атриовентрикулярные отверстия в раннюю и позднюю фазу и вычисляли их соотношение. Авторы установили устойчивую корреляцию между толщиной стенок ПЖ и ЛЖ у больных АГ, значительное уменьшение максимальных скоростей кровотока через отверстие митрального клапана в раннию фазу и увеличение - в позднюю, а также уменьшение их соотношения по сравнению с аналогичными показателями у здоровых. Аналогично изменялось соотношение скоростей через трикуспидальный клапан. G.B. Habib и соавт. [129], сравнив состояние ДФ правого и левого желудочков у 43 больных АГ, пришли к выводу, что диастолические нарушения, заключающиеся в увеличении вклада правого предсердия и скоростей поздней и ранней фаз сократимости, коррелируют с толщиной стенки ПЖ, плохо коррелировали с возрастом больных и не коррелировали с массой миокарда и толщиной стенок ЛЖ. К сожалению, в приведённых работах отсутствует анализ диастолических нарушений со стороны ПЖ в зависимости от типа ДДЛЖ, на выраженность которых влияет степень тяжести ДД. Прогрессирование диастолических расстройств ЛЖ компенсаторно сопровждается увеличением давления в малом круге кровообращения для поддержания адекватного сердечного выброса, что сопровождается повышением постнагрузки на ПЖ. По данным ДЭхоКГ это проявляется снижением максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения ПЖ, повышением гемодинамического вклада систолы правого предсердия, увеличением времени замедления пика Е ТТП и гипертрофией передней стенки ПЖ. Проведённый корреляционный анализ выявил сильную связь с высоким коэффициентом корреляции между сниженным ДР и гипертрофией свободной стенки ПЖ (г=-0,654), а также изменение ТТП по типу нарушенного расслабления (r= + 0,768). В нашей работе изменение ТТП по типу нарушенного расслабления встречалось в 68%, гипертрофия передней стенки ПЖ - в 79%. Выявленные изменения можно расценивать прогностическими и использовать их как скрининговые в выявлении рестриктивных типов (II и III) ДДЛЖ. Всем пациентам была назначена адекватная медикаментозная терапия, включающая все рекомендованные для лечения ХСН, АГ и ИБС группы лекарственных препаратов. Дополнительно к современной медикаментозной терапии проводилось обучение пациентов и дальнейшее амбулаторное мониторирование. В результате пациенты получили информацию о своём заболевании, приобрели навыки самоконтроля, касающиеся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами сердечной недостаточности. В процессе амбулаторного наблюдения все больные были последовательно распределены в две группы: группу приверженных и не приверженных лечению. До и после 6 и 12 мес терапии проводили ТДЭхоКГ сердца для оценки динамики ДФЛЖ. Приверженность лечению в нашем исследовании составила 61,6%, что существенно не превышает данные литературы (Benedict et al., 2006; Cramer et al., 2006).
