Введение к работе
Актуальность темы. Кардио-васкулярные осложнения при хронических ренопаренхиматозных заболеваниях возникают в 25-30 раз чаще, чем в общей популяции и представлены артериальной гипертензией (30-85%), коронарной недостаточностью (15%), сердечной недостаточностью (31%), аритмиями (7%) [И.Е.Тареева с соавт., 2000; Н.А.Томилина с соавт., 2003]. Кроме того, в структуре общей летальности при выраженной и терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) на фоне недиабетического поражения почек сердечнососудистые осложнения составляют 47% [М.Н. Алехин, И.П. Седов, 1996; А.И.Дядык, А.Э.Багрий с соавт., 1998].
Вместе с тем, сочетанная кардио-ренальная патология часто сопровождается структурно-функциональными изменениями миокарда. По данным Фремингемского исследования у больных с ХПН гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) выявляется в 70 - 95% случаев [R.N.Foley et al., 1998]. Изменение структуры миокарда ассоциировано с нарушением диастолической функции, являющейся предиктором хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Ю.Н.Беленков, 1994; M.A.Pfeffer, E.Braunwald et al., 1990]. Еще недавно считалось, что в основе ХСН лежит только снижение сократительной функции миокарда ЛЖ. Однако в настоящее время известно, что сердечная недостаточность может развиваться при нормальной фракции выброса (ФВ) [W.S.Aronow, 2003; С. Appleton, L.Hatle, 1992]. Доказано, что в 25-40% случаев диастолическая дисфункция предшествует нарушению систолической функции и приводит к декомпенсации сердечной деятельности [Ю.Н.Беленков, 1994; С.Н.Терещенко с соавт., 2000]. Такая дисфункция у больных с сочетанной кардио-ренальной патологией и начальными стадиями ХПН составляет 50 - 68% и увеличива-
4 ется до 80% у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом [H.Toz et al., 1998]. Кроме того, у пациентов с кардио-ренальной патологией часто встречается нарушение систолической функции ЛЖ, которая составляет 20 - 65 % [R.N.Foley et al., 1995]. Следовательно, значение диастолической и систолической дисфункции миокарда ЛЖ в возникновении и прогрессировании ХСН при ренопарен-химатозных заболеваниях не вызывает сомнений. Вместе с тем, варианты структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ при сочетаннои кардио-ренальной патологии и выбор медикаментозной коррекции их остаются недостаточно изученными и разработанными.
Цель работы — повышение эффективности лечения артериальной гипертензии посредством индивидуализации фармакотерапии у пациентов с сочетаннои кардио-ренальной патологией, основанной на вариантах структурно-функциональных изменений левого желудочка.
Задачи исследования:
1. Оценить виды ремоделирования миокарда левого желудочка,
выраженность хронической сердечной недостаточности у пациентов с
хроническими заболеваниями почек, вторичной артериальной
гипертензией, ассоциированными с ИБС.
2. Изучить структурно-функциональные изменения миокарда
левого желудочка у пациентов с терминальной ХПН.
3. Определить влияние комбинированной антигипертензивной те
рапии на параметры ремоделирования миокарда левого желудочка у
больных с сочетаннои кардио-ренальной патологией.
Научная новизна.
- выявлены преобладающие варианты ремоделирования левого желудочка у больных с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек и вторичной артериальной гипертензией в
5 зависимости от наличия почечной недостаточности и/или
ассоциированности с ИБС;
- определена эффективность комбинированной антигипер-тензивной терапии, включающей ингибитор АПФ эналаприл, диуретик индапамид и р-блокатор метопролола сукцинат, у пациентов хроническими паренхиматозными заболеваниями почек с ИБС и/или нарушением азотовыделительной функции почек.
Практическая значимость. Сочетанная кардио-ренальная патология характеризуется высокой частотой дезадаптивных вариантов структурно-функциональной перестройки ЛЖ, что повышает риск декомпенсации сердечной деятельности. Комбинированная антигипертензивная терапия ингибитором АПФ эналаприлом, диуретиком индапамидом и р-блокатором метопролола сукцинатом оказывает позитивное влияние на морфометрические параметры, диастолическую функцию Л Ж и сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке у данной категории пациентов.
Апробация результатов исследований. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар - Сочи, 2002), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), V Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), IV Съезде кардиологов ЮФО «От исследований к стандартам лечения» (Сочи, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Майкоп, 2005). Диссертация апробирована на совместном заседании
кафедр госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 24 апреля 2006г.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, оформленного по ГОСТ 7.1 - 2003, ГОСТ 7.80-2000 и содержащего 59 отечественных наименования и 88 зарубежных авторов, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения, приложений. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 21 таблицей.
