Введение к работе
з .
Актуальность темы. Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем имеет огромное медико-социальное значение, определяя высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2004).
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), особенно у курильщиков - явление распространенное, и в старших возрастных группах составляет более 62% (Карпов Р.С. и соавт., 2004; Чучалин А.Г., 2007).
По мнению ряда авторов, сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особого подхода в лечении этой кардиопульмональной патологии, конечным этапом которой является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), приводящее к смертности более чем в 50% случаев (Овчаренко СИ. и соавт., 2006; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Б., 2007; Huiart et al., 2005).
В настоящее время не представляется полноценной медикаментозная коррекция ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ без оценки структурно-функционального состояния сердца (Струтынский Л.В. и соавт., 2007). Результаты клинических исследований, проведенных в последние годы, показали, что обратное развитие процессов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) следует рассматривать как стратегическую основу патогенетической терапии ХСН у больных ИБС и АГ (Карпов Ю.А., 2002; Пичугина Т.А., 2002; Васюк Ю.А., 2003).
Прогрессирование гипоксемии при кардиопульмональной патологии приводит к активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, развитию эндотелиальной дисфункции, нарастанию легочной гипертензии. При этом развиваются расстройства легочно-сердечной гемодинамики и процессы ремоделирования левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков, которые определяют неблагоприятный прогноз
ИБС в сочетании с ХОБЛ (Федотов П.А. и соавт., 2006; Чичерина Е.Н., 2006; Евдокимова А.Г. и соавт., 2007; Hansel A.L. et al., 2003).
В настоящее время недостаточно изучены некоторые структурно-функциональные изменения сердца, развивающиеся у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, и не определено их место в общем процессе ремоделирования при развитии ХСН. Кроме того, сочетание ИБС и ХОБЛ создает определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые при терапии ХОБЛ, могут оказывать негативное воздействие на течение ИБС и наоборот. В частности, применение бета-адреноблокаторов при ХОБЛ может быть ограничено из-за ухудшения трахеобронхиальной дискинезии (Козлова Л.И. и соавт., 2008; Hanneke J. et al., 2005).
В современной литературе нет убедительных данных о влиянии бета-адреноблокаторов в сочетании с ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II) на клиническую эффективность, структурно-функциональные особенности правых и левых отделов сердца, состояние легочной вентиляции у больных с кардиопульмональной патологией и ХСН. В этой связи представляется актуальным изучение данного вопроса.
Цель работы. Оценка структурно-функциональных изменений миокарда левых и правых отделов сердца при хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и возможности их коррекции. Достижение поставленной цели предусматривало решение следующих задач исследования:
1. Установить наиболее информативные показатели структурно-функционального состояния левых и правых отделов сердца, характеризующие развитие и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии бета-адреноблокатора небиволола с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента - эналаприлом или антагонистом рецепторов ангиотензина II - лозартаном в составе базисной терапии хронической сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни легких.
Уточнить влияние небиволола с эналаприлом или лозартаном на процессы ремоделирования левых и правых отделов сердца, показатели внутрисердечной гемодинамики, давление в легочной артерии, показатели функции внешнего дыхания.
4. Изучить качество жизни больных, толерантность к физической
нагрузке на фоне различных схем терапии.
5. Провести комплексную оценку показателей суточного
мониторирования артериального давления и холтеровского мониторирования
электрокардиограммы для оценки гипотензивного эффекта проводимой
терапии, количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда.
Научная новизна исследования. Впервые были изучены особенности течения ИБС, осложненной ХСН в сочетании с ХОБЛ, уточнены параметры внутрисердечной гемодинамики, процессы ремоделирования правых и левых отделов сердца, показатели легочной гипертензии, функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ. В работе продемонстрирована эффективность включения в терапию ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ иАПФ - эналаприла, АРА II - лозартана и бетагадреноблокатора - небиволола. Выявлено улучшение клинического состояния, показателей гемодинамики и структурно-функциональных параметров сердца, регресс процессов дезадаптивного ремоделирования сердца; улучшение показателей ФВД, качества жизни больных с ХСН П-Ш ФК (по NYHA), обусловленной ИБС и ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.
Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования показано, что определение количественных параметров ремоделирования миокарда ЛЖ и ПЖ является важным компонентом комплексной оценки функционального состояния миокарда у больных ХСН, обеспечивающим более адекватное прогнозирование течения заболевания, в частности, развитие или прогрессирование ХСН.
Определены наиболее клинически значимые параметры структурно-функционального состояния миокарда, исследование которых определяет тактику лечения больных ХСН. Наиболее значимыми среди параметров ремоделирования являются объемные показатели ЛЖ и ПЖ, величина миокардиального стресса (МС) ЛЖ; их увеличение может рассматриваться как неблагоприятный прогностический критерий и является основанием для более активной терапии.
Показано, что в составе комплексной терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ с целью патогенетического лечения можно применять небиволол с эналаприлом или лозартаном в комплексной терапии с включением М-холинолитиков. При выявлении прогностически опасных эпизодов ишемии миокарда целесообразно назначать сочетание небиволола с эналаприлом или лозартаном с тиотропиумом бромидом. Лозартан не менее эффективно, чем эналаприл предотвращает процессы ремоделирования у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Между параметрами структурно-функционального состояния ЛЖ и ПЖ и клиническим течением хронической сердечной недостаточности имеется тесная связь.
Увеличение миокардиального стресса и объемных показателей сердца -наиболее информативные проявления ремоделирования левых и правых отделов сердца.
Изменения параметров ремоделирования ЛЖ и ПЖ связаны с выраженностью его диссинергии.
Применение иАПФ - эналаприла или АРА II - лозартана в комбинации с Рі-адреноблокатором-небивололом существенно повышает эффективность лечения, улучшает качество жизни, уменьшает ФК ХСН и увеличивает толерантность к физической нагрузке.
Использование комбинации эналаприла или лозартана с небивололом в равной степени способствует улучшению клинического состояния, показателей внутрисердечной гемодинамики, сократимости и процессов ремоделирования ПЖ и ЛЖ и предотвращает прогрессирование ХСН.
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации диссертации используются в клинической работе терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №52 г. Москвы, МУ городского округа Балашиха «ЦРБ» Московской области. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.
Личный вклад. Автором лично было проведено клиническое обследование 137 больных, вошедших в исследование; проводилась оценка качества жизни, толерантности к физической нагрузке, показателей ФВД; осуществлялось СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ; эхокардиографические исследования; статистическая обработка полученных результатов; формулирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация работы. Основные результаты доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 10 октября 2007 г.), Московском городском научном обществе терапевтов, секция кардиологов (Москва, 20 марта 2008 г.), III Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 10 декабря 2008 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ, кафедры внутренних болезней №1 МГМСУ и кафедры клинической фармакологии МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих: обзор литературы, описание материалов и методов, результаты собственных исследований, клинические примеры, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материал изложен на 152 страницах машинописного текста, включает 34 таблицы, 1 рисунок. Список литературы содержит 245 источников, в том числе 127 отечественных и 118 иностранных.
