Современные подходы к диагностике и терапии легочной гипертензии у младенцев с бронхолегочной дисплазией в аспекте профилактики легочного сердца Зайцева, Наталья Олеговна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Зайцева, Наталья Олеговна. Современные подходы к диагностике и терапии легочной гипертензии у младенцев с бронхолегочной дисплазией в аспекте профилактики легочного сердца : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.05 / Зайцева Наталья Олеговна; [Место защиты: Государственное учреждение здрвоохранения "Научно-практический центр интервенционной кардиологии"].- Москва, 2013.- 144 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность исследования.Легочная артериальная гипертензия – группа заболеваний, характеризующихся прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления, что ведет к правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти [SimonneauG., 2004].

Помимо врожденных пороков сердца с гиперволемией малого круга кровообращения, причиной развития легочной гипертензии в детском возрасте могут быть заболевания аппарата внешнего дыхания. Хронические заболевания лёгких (ХЗЛ) способствуют нарушению гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) с развитием вторичной лёгочной гипертензии (ЛГ), что в последующем приводит к формированию лёгочного сердца (ЛС) [Розинова Н.Н., 2002; WeitzenblumE., 2003].

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является самым частым хроническим заболеванием легких в грудном и раннем возрасте [Davis J.M., 2005]. Бронхолегочная дисплазия, описанная первоначально W. Northway (1967) как ятрогенное заболевание у глубоконедоношенных детей, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в неонатальном периоде, в настоящее время рассматривается как вариант хронической обструктивной патологии легких у младенцев [AllenJ., 2003; Богданова А.В., 2004; Овсянников Д.Ю., 2010].В связи с новыми критериями живорождения (от 500 грамм и выше) и улучшением выхаживания детей с экстремально низкой (менее 1000 грамм) и очень низкой массой тела (от 1000 до 1500 грамм) можно ожидать увеличения заболеваемости БЛД в России, уже отмеченного в других странах мира [Parker R.A., 1992; FentonA.C., 1996].

Развитие ЛГ у детей грудного возраста с БЛД связано с неблагоприятным прогнозом, частым развитием легочного сердца и повышением летальности (40-70%) [Fouron J.C., 1980; Tomashefski J.J., 1984; Hislop A.A., 1990; Gewitz M.H., 1994;Coalson J.J., 2000]. В настоящее время, увеличивается доля детей с новой формой БЛД, развивающейся несмотря на профилактическое применение препаратов экзогенного сурфактанта и характеризующейся более легким течением, но ЛГ продолжает вносить значительный вклад в высокую заболеваемость и смертность детей с БЛД [Evans N.J., 1991; Subhedar N.V., 2000; Klemani E., 2007;Abman S.H., 2012]. Случаи относительно позднего, после 6 месяцев, летального исхода у детей с БЛД, даже на фоне улучшения паренхиматозного заболевания легких, связывают с развитием ЛГ [Schert R.F., 1989].

В основе развития легочной гипертензии у детей с БЛД лежат гипоксемия и необратимые изменения стенки сосудов [AbmanS.H., 2002], связанные с вторичной легочной вазоконстрикцией и пролиферацией медии, ослаблением эндотелий-зависимойвазодилатации и гипоплазией сосудистой сети легких. В настоящее время ЛГ при БЛД у детей выделена в отдельную группуПанамской классификации легочной гипертензии педиатрической рабочей группы Института изучения заболеваний сосудов легких [Lammers A.E., 2011]. Отечественные исследования, посвященные БЛД, затрагивают в большинстве своем исключительно вопросы этиопатогенеза и терапии заболевания в неонатальном периоде [Пулин А.М., 1997; Лычагина Д.В., 2003; Чичахов Д.А., 2005; Цветкова Ю.В.,2007], меньше внимания уделено течению БЛД у детей первых лет жизни [Старевская С.В., 2001; Овсянников Д.Ю., 2010]. В единичных отечественных исследованиях, посвященных легочной гипертензии у детей с БЛД, описана динамика давления в легочной артерии, установлен транзиторный характер повышения легочного давления у данных пациентов [Давыдова И.В., 2010]. В зарубежных исследованиях указывается на необходимость проведения дополнительных исследований для выявления факторов риска и определения эффективных стратегий скрининга и лечения легочной гипертензии у младенцев с БЛД [Klemani E., 2007; AbmanS.H., 2012]. В России эпидемиологическая обстановка по бронхолегочной дисплазии обстоит хуже, продолжает преобладать классическая «старая» форма БЛД, связанная с длительным проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с жесткими параметрами и характеризующая более тяжелым течением. Отечественные исследования, посвященные изучению факторов риска развития легочной гипертензии и связанных с ней изменений сердечно-сосудистой системы у детей грудного и раннего возраста с бронхолегочной дисплазией, отсутствуют.

Данные обстоятельства определили актуальность данного исследования и позволили сформулировать его цели и задачи.

Цель исследования: оптимизировать тактику ведения детей с бронхолегочной дисплазией, осложненной легочной гипертензией, путем своевременной диагностики и терапии.

Задачи исследования:

Оценить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с бронхолегочной дисплазией методом эхокардиографии.
Установить частоту легочной гипертензии и формирования хронического легочного сердца у детей с бронхолегочной дисплазией в современных условиях.
Определить факторы риска развития легочной гипертензии и легочного сердца у детей с бронхолегочной дисплазией.
Определить диагностическую информативность электрокардиографических, рентгенологических и компьютерно-томографических признаков легочной гипертензии у детей с БЛД.
Установить клиническую эффективность комплексной терапии у пациентов с БЛД и легочной гипертензией.

Научная новизна.На основании ретроспективного анализа впервые установлено соответствие функционального класса модифицированной клинической Панамской классификации гипертензивной сосудистой болезни легких у детей [Cerro M.J., 2011] тяжести легочной гипертензии по данным допплер-эхокардиографии у пациентов первых трех лет жизни с БЛД.

Количественно установлена чувствительность и специфичность для каждого электрокардиографического, рентгенологического и компьютерно-томографического признака легочной гипертензии. Показана низкая чувствительность этих методов в диагностике ЛГ у детей с БЛД и высокая специфичность таких признаков как, p-pulmonale во II и III отведениях, расширение корней легких, сосудов и увеличениекардиоторакального индекса (КТИ) по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки, увеличение соотношения сегментарная артерия/бронх (СА/Б) >1, расширение сосудов, расширение ствола легочной артерии по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки.

В исследовании установлена частота развития легочной гипертензии и легочного сердца в конкретной популяции московских детей с БЛД. Определен критический период формирования сердечно-сосудистых осложнений у детей с БЛД. Доказано влияние выраженной хронической гипоксемии на развитие легочного сердца у детей с БЛД. Установлены факторы риска формирования легочного сердца и летального исхода у детей с БЛД, осложненной ЛГ.

Практическая значимость.Установленанеобходимость длительного мониторирования уровня давления в легочной артерии методом допплер-эхокардиографии у детей с БЛД. Разработан протокол длительного наблюдения за пациентами с БЛД, позволяющий проводить раннюю диагностику сердечно-сосудистых осложнений. Установлена группанаибольшего риска по развитию легочной гипертензии и легочного сердца среди детей с БЛД. Патогенетически обосновано длительное проведение оксигенотерапии у детей с тяжелой БЛД, включая проведение оксигенотерапии в домашних условиях, под контролем сатурации кислорода капиллярной крови. Установлена эффективность и безопасность применения легочных вазодилататоров при лечении легочной гипертензии у детей с БЛД.

Внедрение результатов исследования.Результаты исследования внедрены в работу Детской клинической инфекционной больницы № 6 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе на кафедрах педиатрии РУДН и детских болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация.Основные положения диссертации были представлены и доложены на Шестом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва 2011); на Горячевских чтениях VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск 2011); на VII Всероссийском семинаре памяти проф. Н.А. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (Уфа 2011);на VIII Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва 2013); на научно-практических конференциях для врачей Морозовской ДГКБ, ДИКБ №6 ДЗ г. Москвы в 2010-2013 гг; работа удостоена II места в конкурсе молодых ученых VII Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012» (Москва 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура работы. Диссертация написана по общепринятому плану на 155 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной пациентам и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и списка использованной литературы, включающего в себя 203 источника, из которых 30 на русском языке и 173 на иностранных языках.Диссертация иллюстрирована 57 таблицами, 26 рисунками.