Введение к работе
Актуальность исследования. Основной задачей в области охраны здоровья детей является снижение заболеваемости и детской смертности. В структуре инфекционной патологии у детей инфекционный мононуклеоз (ИМ) занимает одно из ведущих мест. Многие вопросы патогенеза, клиники и терапии этого заболевания относятся к числу важнейших проблем современной педиатрии (Иванова В. В. и соавт., 2001;. Гульман Л. А. и соавт.,2004; Зайцева И. А. и соавт., 2004; Помогаева А. Г. и соавт.,2004; Hadar Т. е. а., 1995).
Большое внимание в инфектологии уделяется изучению роли инфекцион-но-токсических агентов в качестве стрессоров, вызывающих мобилизацию систем неспецифической резистентности организма и развитие общего адаптационного синдрома. Исследованиями последних лет показано, что имеется четкая связь между состоянием эндокринной системы и тяжестью многих инфекционных заболеваний. Известно, что стресс и, в частности, повышение глюкокорти-коидов (ПС), характерное для стресса, ингибирует иммунные реакции и увеличивает восприимчивость к инфекционным болезням (Маянский Д. Н., Урсов И. Г. 1997; Rohde W., Dorner G., 1986). Вместе с тем, функциональное состояние важнейших гуморальных систем организма - гипофизарно-надпочечниковой (ГНС) и гипофизарно-тиреоидной (ГТС) у детей, больных различными формами ИМ и его роль в патогенезе данного заболевания до настоящего времени остаются малоизученными. Взаимосвязанные нарушения этих систем обусловливают развитие патологических реакций, характерных для инфекционно-аллергических процессов, однако исследования, освещающие эту проблему при ИМ, единичны (Кельцев В. А. и соавт., 2002).
Существует мнение, что регулирующее влияние стероидных и тиреоид-ных гормонов на процессы метаболизма проявляется, главным образом, тогда, когда происходит резкое нарушение гомеостаза и возникает необходимость адаптации к экстремальным условиям (Балаболкин И. И. и соавт., 1994). Вместе с тем, установление особенностей гормональной регуляции может дать ряд информативных лабораторных показателей в определении течения и исхода заболевания. Изучение функциональной активности коры надпочечников имеет большое практическое значение, т. к. актуальным остается вопрос о показаниях к назначению ПС больным ИМ, обоснование доз и длительности лечения. При тяжелой форме на протяжении многих десятилетий используется терапия ПС (Чирешкина Н. М., 1973; Нисевич Н. И., 1975; Родионова О. В., 2000; Labhart A., Martz G., 1978), однако она осуществляется без учета влияния этих гормонов на механизмы и фазы адаптации детского организма.
Клинические проявления ИМ у детей разнообразны, что создает опреде
ленные трудности в своевременной и правильной диагностике заболевания, а
также при дифференциально-диагностическом разграничении его от заболева
ний, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом (МНПС). Ошибки
в диагностике на догоспитальном этапе составляют от 40 до 90 % случаев, осо
бенно у детей раннего возраста (Нисевич Н. И. и соавт., 1975; Иванова В. В. и
соавт., 2001). Неизученным остается вопрос об особенностях клиники ИМ у де
тей до года. —.
СОС НАЦИОНАЛЬНА* | з БИБЛИОТЕКА
До настоящего времени во многих лечебных учреждениях диагноз ИМ подтверждается только клинически, а также на основании гематологических изменений в виде увеличения числа мононуклеаров и появления атипичных форм. При этом противоречивы данные о степени выраженности общей и атипичной мононуклеарной реакции при ИМ. При низком проценте атипичных мононуклеаров диагноз ИМ становится сомнительным. Вопросы лабораторной диагностики разработаны недостаточно. Серологические методы, основанные на выявлении гетерофильных антител, предложенные в 70-80-е годы, не нашли широкого применения в практике в связи с низкой чувствительностью и специфичностью (Чирешкина Н. М.,1973; Уразова Л. Н. и соавт.,1989; Ронин В. С, 1992; Катанахова Л. Л., 1999).
Последние годы в диагностику инфекционных заболеваний внедряются методы молекулярной биологии, среди которых широкое применение нашла полимеразная цепная реакция (ПЦР). Она позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять ДНК и РНК различных вирусов в биологических образцах. Диагностическая ценность ПЦР для обнаружения вируса Эп-штейна-Барр (ВЭБ) состоит в том, что, во-первых, отсутствуют способы его культивирования; во-вторых, не существует наборов для антигенной диагностики; в-третьих, антителогенез при угнетении иммунного ответа может быть нарушен (особенно у детей раннего возраста), что может усложнить постановку диагноза (А. И. Глухов и соавт, 1996; Е. Б. Жибурт и соавт.,1996; Залесский М. Г.,1998). Вместе с тем, современные данные об использовании ПЦР при ИМ единичны и противоречивы (Родионова О. В. и соавт., 2000; Филатова М. В., 1999 г.; Anagnostopoulos I., 1995; Yamamoto М. е. а., 1995; Tamaki Н.,1997; Bazachi А., 1998; Klooster J. М., 1998, Seigneurin J. М., 1999). В большинстве работ ДНК ВЭБ определяется только в сыворотке крови, не проводится исследований других секретов, полученные сведения не убедительны из-за малочисленности обследованных групп больных. Отсутствуют работы по сравнительному анализу результатов ПЦР крови и слюны с иммуноферментным анализом (ИФА) сыворотки крови.
ИМ является болезнью иммунной системы, при которой имеет место лимфопролиферативный процесс с поражением ВЭБ субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. Растет научный и практический интерес к роли Т- и В- систем иммунитета в патогенезе ИМ, однако данные о числе основных иммунокомпе-тентных клеток, участвующих в противовирусной защите (CD8+ и CD 16+ Т-л), весьма противоречивы. Единичны работы по изучению уровня цитокинов у детей, больных ИМ, с учетом степени тяжести и периода заболевания (Кельцев В. А. и соавт., 2004). Вместе с тем, без этих данных трудно решить вопрос о необходимости использования и правильном выборе иммуномодуляторов в терапии ИМ, а также сроки их применения.
Цель исследования. Выявление клинико-патогенетической роли изменений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной, надпочечниковой и иммунной систем у детей, больных ИМ для раннего прогноза степени тяжести, усовершенствования терапевтической тактики и лабораторной диагностики.
;'">'.' ,
Задачи исследования.
-
Изучить клинико-лабораторные проявления ИМ у детей в условиях Новосибирска и выявить клинические особенности заболевания у детей грудного возраста.
-
Провести комплексное изучение функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников с определением уровня кортизола, тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), гормонов щитовидной железы - трий-одтиронина (Тз) и тироксина (Т4) - у детей различных возрастных групп в динамике болезни и при различных степенях тяжести.
-
Изучить структурные изменения показателей иммунного статуса -CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD 19+, HLA DR+ на моноцитах, содержание им-мунорегуляторных цитокинов - IL-2, IL-4, IFN^y в зависимости от периода и степени тяжести болезни для обоснования необходимости иммунокорриги-руюшей терапии.
-
На основании полученных критериев разработать прогноз развития заболевания с целью выбора рациональной тактики лечения пациентов.
-
Определить сроки и обоснованность назначения индуктора интерфе-ронов циклоферона, оценить его эффективность в комплексном лечении ИМ у детей.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой систем при инфекционном мононуклеозе, что позволило определить различия в адаптивных механизмах у больных с различными клиническими формами болезни. Установлена зависимость изменений концентрации гормонов от степени тяжести и периода заболевания:
показано, что у большинства детей от года до 14 лет, больных ИМ легкой и среднетяжелой формами, отмечается адекватный тип реагирования ГТС и коры надпочечников на «инфекционный» стресс: в остром периоде возникает адаптивное увеличение секреции ТТГ, Т3 и Т4, кортизола по отношению к контрольной группе и тенденция к нормализации их уровней в периоде выздоровления;
выявлено, что при тяжелой форме только у 35% больных не возникало активации стресс-реализующего кортизола, у половины - ТТГ, и у большинства детей в остром периоде имел место транзиторный гипотиреоз.
Впервые обосновано положение, что изменение функциональной активности гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой систем при ИМ отражает процессы, протекающие в органах-мишенях. При легкой и среднетяжелой формах, сопровождающихся умеренно выраженными синдромами интоксикации, ангины, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и отмечен «баланс» между ГТС и ГНС, проявляющийся повышением уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Тз. При дис-кордантных взаимоотношениях ГТС и ГНС в виде снижения уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Т3 наблюдается тяжелая форма ИМ.
Впервые проведено комплексное исследование иммунного статуса у детей в динамике ИМ:
установлено, что развитие иммунного ответа у детей с ИМ происходит в условиях значительного повышения уровня IL-2 и IL-4 в крови, а также CD3+, CD4+, но особенно эффекторных (цитотоксических) CD8+ и CD16+-клеток, а также В-лимфоцитов(СВ19+);
в остром периоде болезни отмечается снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу IFN-y, а при тяжелой форме уменьшение процента моноцитов, экспрессирующих HLA DR-молекулы.
Установлено, что терапия индуктором интерферонов циклофероном стимулирует синтез IFN-y и увеличивает функциональную активность моноцитов в динамике заболевания, что способствует сокращению длительности лихорадки и ангины у больных ИМ на 1,5 суток, частоты рецидивов и интеркуррентных заболеваний вкатамнезе.
Теоретическая и практическая значимость:
Результаты исследований позволяют расширить существующие представления об изменении гормонального гомеостаза в динамике ИМ и его взаимосвязь с клиническими особенностями болезни. Данные, полученные при обследовании здоровых детей в возрасте от I года до 14 лет, по содержанию в сыворотке крови кортизола, ТТГ, Т4, Т3 используются в качестве нормативных.
На основании изучения гормонального статуса у детей, больных ИМ, получено теоретическое обоснование для внедрения в клиническую практику принципиально новых методов раннего прогноза течения болезни. Выраженные изменения адаптивной реакции организма могут служить прогностическими критериями формирования тяжелой формы ИМ (в случаях снижения уровней Т4, Т3, отсутствия повышения ТТГ и кортизола).
Умеренное повышение секреции кортизола, ТТГ, Т4, Т3 в первые дни заболевания дает возможность прогнозировать развитие благоприятных (легкой и среднетяжелой) форм ИМ.
Редкое выявление случаев гипокортизолемии и транзиторный характер гипотиреоза при тяжелых формах ИМ позволяет считать патогенетически необоснованным использование глкжокортикоидов и гормонов щитовидной железы в лечении больных детей.
Проведенная сравнительная оценка методов ПЦР и ИФА позволяет рекомендовать их как наиболее точные и достоверные методы верификации ИМ.
Выполненные исследования расширяют диагностические возможности при ИМ с использованием комплексной оценки результатов ПЦР крови и слюны, а при применении метода ИФА - одновременного определения не менее двух маркеров раннего ответа (IgM к VCA и IgG к VEA);
Данные об изменении цитокинового спектра дополняют знания об имму-нопатогенезе ИМ, вносят новые элементы в понимание иммунных механизмов формирования системного воспалительного ответа при данном заболевании и позволяют обосновать подходы к иммунокорригирующей терапии с использованием средств, направленных на саморегуляцию иммунной системы. Значительное повышение уровня IL-2, интенсивная пролиферация Т-клеток: CD3, CD4, но особенно эффекторных (цитотоксических) CD8 и CD 16- клеток, а так-
же В-лимфоцитов (CD19), позволяют сделать заключение о нецелесообразности использования иммуностимуляторов в лечении больных ИМ. Положения, выносимые на защиту:
-
Гематологические изменения у детей с ИМ, проживающих в Новосибирске, характеризуются умеренной выраженностью общей мононуклеарной реакции и низким процентом атипичных мононуклеаров, что диктует необходимость подтверждения этиологического диагноза.
-
У детей при инфекционном мононуклеозе в возрасте от 1 до 14 лет изменяется функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников, что влияет на степень тяжести заболевания.
3. Содружественный ответ коры надпочечников и гипофизарно-
тиреоидной системы в остром периоде ИМ в виде повышения уровней кортизо-
ла, ТГГ, Т4 и Т3, способствует благоприятному течению болезни с развитием
легкой и среднетяжелой форм, дискордантный характер гормонального профи
ля со снижением концентрации исследуемых гормонов позволяет прогнозиро
вать тяжелую форму.
4. Изменение различных звеньев иммунной системы при ИМ предусмат
ривает дифференцированный подход к коррекции. Выраженная пролифератив-
ная активность клеточного и гуморального звена системы иммунитета перифе
рической крови — указывает на нецелесообразность назначения иммуностиму
лирующих препаратов. В условиях снижения способности лейкоцитов к синте
зу EFN-Y, уменьшения процента функционально активных моноцитов - целесо
образно использование индукторов интерферонов.
5. Лечение циклофероном оказывает стимулирующее влияние на синтез
IFN-y и усиление экспрессии HLA DR-молекул на моноцитах в динамике забо
левания, что способствует сокращению длительности лихорадки и ангины у
больных ИМ, снижению частоты рецидивов и интеркуррентных заболеваний в
катамнезе.
6. ИМ у грудных детей протекает с меньшей выраженностью клиниче
ской манифестации - лихорадки, ангины, лимфаденопатии, и с большей - рес
пираторного синдрома, чем у детей старше 1 года.
Апробация работы. Основные результаты диссертации обсуждены на 10, 11, 12, 13 и 14 научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 2000г., 2001г., 2002, г., 2003г., 2004г.); Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2000г, 2003г..); научно-практической конференции врачей, посвященной 10-летию муниципальной детской клинической больницы №3 (Новосибирск, 2000 г.); научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2000 г.); II Всеросийском симпозиуме «Хроническое воспаление», посвященном памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д. Н. Маянского (Новосибирск, 2000); 111 Конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004г.), на пленарных заседаниях Новосибирского общества детских врачей (2002, 2004), общества инфекционистов (2004).
Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней педиатрического факультета (зав. кафедрой - д. м. н., профессор Е. И. Краснова), на ка-
федре патофизиологии (зав. кафедрой член-корреспондент РАМН, профессор А. В. Ефремов) Новосибирской государственной медицинской академии (ректор член-корреспондент РАМН, профессор А. В. Ефремов), на базе инфекционных отделений МУЗ ДКБ №3 (главный врач - к. м. н. Н. А. Никифорова). Фрагменты работы вьшолнялись в лабораториях и научных подразделениях НИИ туберкулеза МЗ РФ (директор д. м. н., профессор В. А. Краснов), радиоиммунной лаборатории Новосибирского областного клинического диагностического центра (зав. к. м. н. Ю. И. Браве), иммунологической лаборатории Научного Центра Клинической и Экспериментальной Медицины СО РАМН (директор член-корр. РАМН В. А. Шкурупий).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ.
Структура диссертации. Работа изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источников отечественной и 137 иностранной литературы.
![Современные подходы к диагностике и дифференцированной терапии хронических панкреатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4487/184152.png "Современные подходы к диагностике и дифференцированной терапии хронических панкреатитов [Электронный ресурс] Сергеев Алексей Викорович")
![Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс]](/i/i/4273/189091.png "Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс] Ханова Алла Фаридовна")
![Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря](/i/i/4429/482211.png "Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря Трофименко, Ольга Сергеевна")
