Роль нейроэндокриноиммунных изменений в патогенезе инфекционного мононуклеоза: подходы к диагностике и терапии Васюнин Александр Васильевич

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПОКАЗАТЕЛИ ГОРМОНАЛЬНОГО,

ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ИМ У ДЕТЕЙ 14

1.1 Общая характеристика вируса Эпштейна-Барр и его роль в

патогенезе инфекционного мононуклеоза 14

1.1 Л.Ядерные антигены (VNA) 18

1.1.2.Комплекс ранних антигенов (VEA) 19

1.1.3.Мембранные антигены (VMA) 19

1.1.4.Вирусакапсидный антиген (VCA) 20

1. Клиника инфекционного мононуклеоза 20

2. Подходы к совершенствованию лабораторной диагностики ИМ 28

1. Изменения в общем анализе крови при ИМ 28

2. Серологические особенности ИМ 31

3. Использование полимеразной цепной реакции 34

4. Полимеразная цепная реакция при ИМ 37

1.4 Современные представления о механизмах ответа на инфекционный

стресс 39

1.4.1. Гормональный профиль у детей больных ИМ 52

5. Основные механизмы иммунного ответа при ИМ 54

6. Подходы к противовирусной, антибактериальной, гормональной и иммунокорригирующей терапии ИМ 60

Резюме 64

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 67

2.1. Клиническая характеристика больных 67

2.2. Методы исследования 69

1. ПЦР-диагностика обследования больных 69

2. ИФА-диагностика ИМ 72

3. Исследование функционального состояния гипофизарно-тиреоиднои системы надпочечников 76

2.2.4. Иммунологические методы исследования 79

2.3. Статистические методы исследования 80

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ИНФЕКЩОННОГОМОНОНЖЛЕОЗАУДЕТЕЙ 82

ГЛАВА 4. ИМ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА 98

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЦР И ИФА ПРИ ИМ 125

5.1. Определение роли ВЭБ, ЦМВ и герпес-вирусов в этиологии

мононуклеозоподобного синдрома у детей по данным ПЦР 125

5.1.1. Исследование диагностической ценности ПЦР у больных ИМ 126

5.2. Оценка достоверности ПЦР в контрольной группе 129

4. Изучение достоверности ПЦР у здоровых доноров 130

5. Изучение достоверности ПЦР у больных ангиной бактериальной этиологии 130

3. Изучение диагностической значимости ИФА при ИМ у детей 131

4. Изучение достоверности ИФА 136

5. Изучение информативности ПЦР-диагностшш по сравнению с ИФА.138 ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ,

БОЛЬНЫХ ИМ 144

6.1.г~Уровень кортизола у больных ИМ 144

2. Уровень тиреотропного гормона у больных ИМ 147

3. Содержание тироксина у обследованных больных 152

4. Уровень трийодтиронина у обследованных больных ИМ 154

5. Корреляционный анализ полученных данных 161

ГЛАВА 7. ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ,
БОЛЬНЫХ ИМ 169

1. Структурные изменения в показателях иммунного статуса у детей, больных ИМ 170

2. Содержание иммунорегуляторных цитокинов в сыворотке крови больных ИМ 175

3. Оценка эффективности циклоферона в комплексной терапии ИМ 180

ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 184

ВЫВОДЫ 213

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 216

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 217

Введение к работе

Актуальность проблемы. Основной задачей в области охраны здоровья детей является снижение заболеваемости и детской смертности. В структуре инфекционной патологии у детей инфекционный мононуклеоз (ИМ) занимает одно из ведущих мест. Многие вопросы патогенеза, клиники и терапии этого заболевания относятся к числу важнейших проблем современной педиатрии [48, 70, 81, 103, 153, 254].

Клинические проявления ИМ у детей разнообразны, что создает определенные трудности в своевременной и правильной диагностике заболевания, а также при дифференциально-диагностическом разграничении его от заболеваний, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом (МНПС). Ошибки в диагностике на догоспитальном этапе составляют от 40 до 90 % случаев, особенно у детей раннего возраста [81, 139]. В доступной литературе мы не нашли данных об особенностях клиники ИМ у детей до года.

До настоящего времени во многих лечебных учереждениях диагноз ИМ подтверждается только клинически, а также на основании гематологических изменений в виде увеличения числа мононуклеаров и появления атипичных форм. При этом противоречивы данные о степени выраженности общей и атипичной мононуклеарной реакции при ИМ. При низком проценте атипичных мононуклеаров диагноз ИМ становится сомнительным. Вопросы лабораторной диагностики разработаны недостаточно. Серологические методы, основанные на выявлении гетерофильных антител, предложенные в 70-80-е годы, не нашли широкого применения в практике связи с низкой чувствительностью и специфичностью [96, 164, 189, 209].

Последние годы в диагностику инфекционных заболеваний внедряются методы молекулярной биологии, среди которых широкое применение нашла полимеразная цепная реакция (ПЦР). Она позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять ДНК различных вирусов в биологических образцах. Диагностическая ценность ПЦР для обнаружения вируса Эгантейна-Барр (ВЭБ) состоит в том, что во-первых, отсутствуют способы его культивирования; во-вторых, не существует наборов для антигенной диагностики; в-третьих, антителогенез при угнетении иммунного ответа может быть нарушен (особенно у детей раннего возраста), что может усложнить постановку диагноза [39, 63, 76]. Вместе с тем, современные данные об использовании ПЦР при ИМ единичны и противоречивы [160, 196, 223, 225, 270, 321, 333, 354]. В большинстве работ ДНК ВЭБ определяется только в сыворотке крови, не проводится исследований других секретов, полученные сведения не убедительны из-за малочисленности обследованных групп больных. Отсутствуют работы по сравнительному анализу результатов ПЦР крови и слюны с иммуноферментным анализом (ИФА) сыворотки крови.

Большое внимание в инфектологии уделяется изучению роли инфекционно-токсических агентов в качестве стрессоров, вызывающих мобилизацию систем неспецифической резистентности организма и развитие общего адаптационного синдрома. Исследованиями последних лет показано, что имеется четкая связь между состоянием эндокринной системы и тяжестью многих инфекционных заболеваний. Известно, что стресс и, в частности, повышение глюкокортикоидов (ГК), характерное для стресса, ингибируют иммунные реакции и увеличивают восприимчивость к инфекционным болезням [131, 312]. Вместе с тем функциональное состояние важнейших гуморальных систем организма - гипофизарно-надпочечниковой (ГНС) и гипофизарно-тиреоидной (ГТС) у детей, больных различными формами ИМ и его роль в патогенезе данного заболевания до настоящего времени остается малоизученным. Взаимосвязанные нарушения этих систем обусловливают развитие патологических реакций, характерных для инфекционно-аллергических процессов, однако исследования, освещающие эту проблему при ИМ, единичны [102 ].

Существует мнение, что регулирующее влияние стероидных и тиреоидных гормонов на процессы метаболизма проявляется, главным образом, тогда, когда происходит резкое нарушение гомеостаза и возникает необходимость адаптации к экстремальным [11]. Вместе с тем, установление особенностей гормональной регуляции может дать ряд информативных лабораторных показателей в определении течения и исхода заболевания. Изучение функциональной активности коры надпочечников имеет большое практическое значение, т.к. актуальным остается вопрос о показаниях к назначению ПС больным ИМ, обоснование доз и длительности лечения. При тяжелой форме на протяжении многих десятилетий используется терапия ГК [149, 160, 276], однако она осуществляется без учета влияния этих гормонов на механизмы и фазы адаптации детского организма.

ИМ является болезнью иммунной системы, при которой имеет место лимфопролиферативный процесс с поражением ВЭБ субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. Изучены структурные характеристики Т- и В- систем иммунитета, однако данные о числе основных иммунокомпетентных клеток - CD4+ и и цитотоксических CD8+ и CD 16+ Т-л весьма противоречивы. Единичны работы по изучению уровня цитокинов и их роли в иммунопатогенезе ИМ. Вместе с тем, без этих данных трудно решить вопрос, имеется ли при данном заболевании иммунодефицит или, наоборот, происходит усиление иммунного ответа, а также определить необходимость использования и правильный выбор иммуномодуляторов в терапии, а также сроки их применения.

Цель исследования. Выявление клинико-патогенетической роли изменений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной, надпочечниковой и иммунной систем у детей, больных ИМ для раннего прогноза степени тяжести, усовершенствования терапевтической тактики и лабораторной диагностики.

Задачи исследования.

Изучить клинико-лабораторные проявления ИМ у детей в условиях Новосибирска и выявить клинические особенности заболевания у детей грудного возраста.

Провести комплексное изучение функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников с определением уровня кортизола, тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), гормонов щитовидной железы - трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄) - у детей различных возрастных групп в динамике болезни и при различных степенях тяжести.

Изучить структурные изменения показателей иммунного статуса -CD3+, CD4+, CD8+ CD16+, CD19+, HLA DR+ на моноцитах, содержание иммунорегуляторных цитокинов - JL-2, IL-4, IFN-y в зависимости от периода и степени тяжести болезни для обоснования иммунокорригирующей терапии.

На основании полученных критериев разработать прогноз развития заболевания с цельювыбора рациональной тактики лечения пациентов.

Определить сроки и обоснованность назначения индуктора интерферонов циклоферона, оценить его эффективность в комплексном лечении инфекционого мононуклеоза у детей.

Научная новизна исследования:

Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой систем при инфекционном мононуклеозе, что позволило определить различия в адаптивных механизмах у больных с различными клиническими формами болезни. Установлена зависимость изменений концентрации гормонов от степени тяжести и периода заболевания: показано, что у большинства детей от года до 14 лет, больных ИМ легкой и среднетяжелой формами, отмечается адекватный тип реагирования ГТС и коры надпочечников на «инфекционный» стресс: в остром периоде возникает адаптивное увеличение секреции ТТГ, Т₃ и Т4 , кортизола по отношению к контрольной группе и тенденция к нормализации их уровней в периоде выздоровления; выявлено, что при тяжелой форме торлько у 35% больных не возникало активации стресс-реализующего кортизола, у половины - ТТГ, и у большинства детей в остром периоде имел место транзиторный гипотиреоз.

Впервые обосновано положение, что изменение функциональной активности гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой систем при ИМ отражает процессы, протекающие в органах-мишенях. При легкой и среднетяжелой формах, сопровождающихся умеренно выраженными синдромами интоксикации, ангины, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и отмечен «баланс» между ГТС и ГНС проявляющийся повышением уровня кортизола, ТТГ, Т₃ и Т₄ . При дискордантных взаимоотношениях в виде снижения уровня кортизола, ТТГ, Т₃ и Т₄ наблюдается тяжелая форма ИМ.

Впервые проведено комплексное исследование иммунного статуса у детей в динамике ИМ: - установлено, что развитие иммунного ответа у детей с ИМ происходит в условиях значительного повышения уровня IL-2 и IL-4 в крови, а также CD3+, CD4+, но особенно эффекторных (цитотоксических) CD8+ и CD16+-клеток, а также В-лимфоцитов (CD19+); - в остром периоде болезни отмечается снижение способности лейкоцитов периферической крови к синтезу IFN-y, а при тяжелой форме уменьшение процента моноцитов, экспрессирующих HLA DR-молекулы.

Установлено, что терапия индуктором интерферонов циклофероном стимулирует синтез IFN-y и увеличивает функциональную активность моноцитов в динамике заболевания, что способствует сокращению длительности лихорадки и ангины у больных ИМ на 1,5 суток, частоты рецидивов и интеркуррентных заболеваний в катамнезе.

Теоретическая и практическая значимость:

Результаты исследований позволяют расширить существующие представления об изменении гормонального гомеостаза в динамике ИМ и его взаимосвязь с клиническими особенностями болезни. Данные, полученные при обследовании здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет, по содержанию в сыворотке крови кортизола, ТТГ, Т₄, Тз используются в качестве нормативных.

На основании изучения гормонального статуса у детей, больных ИМ, получено теоретическое обоснование для внедрения в клиническую практику принципиально новых методов раннего прогноза течения болезни. Выраженные изменения адаптивной реакции организма могут служить прогностическими критериями формирования тяжелой формы ИМ (в случаях снижения уровней Т₄, Т₃, отсутствия повышения ТТГ и кортизола).

Умеренное повышение секреции кортизола, ТТГ, Т₄, Тз в первые дни заболевания дает возможность прогнозировать развитие благоприятных (легкой и среднетяжелой) форм ИМ.

Редкое выявление случаев гипокортизолемии и транзиторный характер гипотиреоза при тяжелых формах ИМ позволяет считать патогенетически необоснованным использование глюкокортикоидов и гормонов щитовидной железы в лечении больных детей.

Проведенная сравнительная оценка методов ПЦР и ИФА позволяет рекомендовать их как наиболее точные и достоверные методы верификации ИМ.

Выполненные исследования расширяют диагностические возможности при ИМ с использованием комплексной оцешси результатов ПЦР крови и слюны, а при применении метода ИФА - одновременного определения не менее двух маркеров раннего ответа (IgM к VCA и IgG к VEA);

Данные об изменении цитокинового спектра дополняют знания об иммунопатогенезе ИМ, вносят новые элементы в понимание иммунных механизмов формирования системного воспалительного ответа при данном заболевании и позволяют обосновать подходы к иммунокорригирующей терапии с использованием средств, направленных на саморегуляцию иммунной системы. Значительное повышение уровня IL-2, интенсивная пролиферация Т-клеток: CD3, CD4, но особенно эффекторных (цитотоксических) CD8 и CD 16- клеток, а также В-лимфоцитов (CD 19), позволяют сделать заключение о нецелесообразности использования иммуностимуляторов в лечении больных ИМ. Положения, выносимые на защиту:

1. Гематологические изменения у детей с ИМ, проживающих в Новосибирске, характеризуются умеренной выраженностью общей мононуклеарной реакции и низким процентом атипичных мононуклеаров, что диктует необходимость подтверждения этиологического диагноза.

У детей при инфекционном мононуклеозе в возрасте от 1 до 14 лет изменяется функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников, что влияет на степень тяжести заболевания.

Содружественный ответ коры надпочечников и гипофизарно-тиреоидной системы в остром периоде ИМ в виде повышения уровней кортизола, ТТГ,

Т₄ и T₃, способствует благоприятному течению болезни с развитием легкой и среднетяжелой форм, дискордантный характер гормонального профиля со снижением концентрации исследуемых гормонов позволяет прогнозировать тяжелую форму.

4. Изменение различных звеньев иммунной системы при ИМ предусматривает дифференцированный подход к коррекции. Выраженная пролиферативная активность клеточного и гуморального звена системы иммунитета периферической крови - указывает на нецелесообразность назначения иммуностимулирующих препаратов. В условиях снижения способности лейкоцитов к синтезу IFN-y, уменьшения процента функционально активных моноцитов - целесообразно использование индукторов интерферонов.

5. Лечение циклофероном оказывает стимулирующее влияние на синтез IFN-y и усиление экспрессии HLA DR-молекул на моноцитах в динамике заболевания, что способствует сокращению длительности лихорадки и ангины у больных ИМ, снижению частоты рецидивов и интеркуррентных заболеваний в катамнезе.

6. ИМ у грудных детей протекает с меньшей выраженностью клинической манифестации - лихорадки, ангины, лимфаденопатии, и с большей -респираторного синдрома, чем у детей старше 1 года.

Похожие диссертации на Роль нейроэндокриноиммунных изменений в патогенезе инфекционного мононуклеоза: подходы к диагностике и терапии

Роль нейроэндокринноиммунных изменений в патогенезе инфекционного мононуклеоза : Подходы к диагностике и терапииВасюнин, Александр Васильевич

Современные подходы к диагностике и терапии легочной гипертензии у младенцев с бронхолегочной дисплазией в аспекте профилактики легочного сердцаЗайцева, Наталья Олеговна

Современные подходы к диагностике и дифференцированной терапии хронических панкреатитов [Электронный ресурс]Сергеев Алексей Викорович

Артериальная гипертензия и сахарный диабет: моделирование взаимосвязи, новые подходы к диагностике и комплексной терапииЭльбаев Артур Джагафарович

Современные подходы к диагностике и дифференцированной терапии хронических панкреатитовСергеев Алексей Викторович

Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс]Ханова Алла Фаридовна

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями (роль 24-часовой рН-метрии и амбулаторной манометрии в диагностике и мониторинге терапии)Ивахненко Ольга Ивановна

Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пряТрофименко, Ольга Сергеевна

Роль изменений метаболизма и гемодинамики в патогенезе осложнений беременности при артериальной гипертензииПротопопова, Наталья Владимировна

Роль стресса в патогенезе отравлений уксусной кислотой и коррекции возникающих альтернативных изменений (экспериментальное исследование)Шашкова, Ольга Николаевна