Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ ()
Актуальность темы. За последние десятилетия наметилась тенденция к снижению частоты смертельных исходов от кардиоваскулярных заболеваний среди мужчин, тогда как среди женщин она неуклонно растет (И.Е.Чазова,2007; Н.В. Изможерова, А.А.Попов, 2008; H. Tunstall-Pedoe et.al., 1994; American Heart Association, 2005). Известно, что решающий вклад в показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вносит артериальная гипертония (АГ), с которой связано 40% общей смертности, 69% , инсультов и 49% коронарных событий (Р.Г. Оганов, 2006; L. Mosca, 2003). Вместе с тем распространенность АГ имеет закономерности различные для мужской и женской популяции: до 50 лет АГ чаще диагностируется у мужчин (Guidelines, 2007), к 60 годам частота АГ становится практически одинаковой среди мужчин и женщин, а в более старшем возрасте выявляется у 75% женщин (И.Е. Чазова, 2008). Кроме того, в последние десятилетия значительно увеличилось число пациентов обоего пола с сочетанной патологией, в частности, с АГ и сахарным диабетом (СД) 2 типа. В России насчитывается не менее 2,5 миллионов больных АГ и СД 2 типа, что существенно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений (Ю.Н. Беленков с соавт., 2005; G.Assman et al., 2002). Вместе с тем эпидемиология сочетанных расстройств также имеет гендерные особенности. Так, после наступления менопаузы частота выявления СД 2 типа резко возрастает: у 63,5% женщин, страдающих АГ, диагностируется СД 2 типа. Доказано, что прогноз при СД 2 типа в определенной степени зависит от пола пациента: у мужчин СД 2 типа повышает риск развития фатального исхода вследствие ИБС в 2–3 раза, у женщин этот риск выше в 3–7 раз (С.Н.Терещенко с соавт., 2005; MMWR, 2001). Общепризнанно, что при сочетании АГ и СД 2 типа препаратами первого ряда являются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (И.Е.Чазова,2008; М.Г.Глезер, Р.Т.Сайгитов, 2009 и др.). Вместе с тем по некоторым данным, БРА более эффективны у женщин, чем иАПФ (B.Dahlof et al.,2002). В то же время эффективность -адреноблокаторов у женщин меньше, чем у мужчин (C.Lewis,2006). Важной особенностью является и худшая переносимость антигипертензивной терапии у женщин. Так, в женской популяции чаще развиваются нежелательные эффекты фармакотерапии: кашель при приеме иАПФ, гипокалиемия при использовании тиазидных диуретиков, периферические отеки при назначении дигидропиридиновых антагонистов кальция (АК) (C.Lewis et al., 2006).
Таким образом, отсутствие общепризнанных рекомендаций по лечению АГ при СД 2 типа с учетом гендерных особенностей, недостаточный учет в клинической практике различий влияния антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние миокарда у мужчин и женщин делают актуальным изучение данной проблемы. Кроме того, представляется важным исследование влияния различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на основные показатели ремоделирования и диастолической функции левого желудочка, имеющих большое прогностическое значение у мужчин и женщин с АГ и СД 2 типа.
Цель работы – оптимизация комбинированной антигипертензивной терапии при артериальной гипертонии, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от пола пациентов.
Задачи исследования:
1. Оценить антигипертензивную эффективность различных вариантов комбинированной терапии у пациентов с АГ и СД 2 типа в зависимости от пола.
2. Определить гендерные особенности влияния различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на параметры ремоделирования и диастолическую функцию ЛЖ у больных с АГ и СД 2 типа.
3. Оценить нефропротективный эффект различных комбинаций антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД 2 типа в зависимости от пола.
4. Определить безопасность и переносимость различных вариантов антигипертензивной терапии у больных АГ и СД 2 типа в зависимости от пола.
Научная новизна. Впервые:
- определены гендерные различия влияния комбинированной антигипертензивной терапии, включающей блокаторы РААС на основные показатели суточного профиля АД у больных с АГ и СД 2 типа;
- показаны преимущества влияния ингибитора АПФ у мужчин и БРА у женщин на структурно-функциональные параметры миокарда ЛЖ;
- выявлены гендерные различия влияния комбинированной терапии, включающей ингибитор АПФ или БРА, на основные показатели ремоделирования и диастолическую функцию ЛЖ у пациентов с АГ и СД 2 типа;
- установлены метаболическая нейтральность и нефропротективный эффект комбинированной антигипертензивной терапии, включающей ингибитор АПФ или БРА, как у мужчин, так и женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комбинированная терапия, включающая ингибитор АПФ, диуретик и дигидропиридиновый АК при АГ и СД 2 типа более эффективна у мужчин в отношении влияния на основные показатели суточного мониторирования АД, параметры ремоделирования и диастолической функции ЛЖ.
2. Комбинированная терапия, включающая БРА, диуретик и дигидропиридиновый АК, сопровождается более выраженными позитивными изменениями основных показателей суточного мониторирования АД, параметров ремоделирования и диастолической функции ЛЖ у женщин с АГ и СД 2 типа.
3. Комбинированная терапия, включающая блокатор РААС, диуретик и дигидропиридиновый АК, обеспечивает выраженный нефропротективный эффект у пациентов с АГ и СД 2 типа независимо от пола.
4. Комбинированная терапия, включающая блокатор РААС, диуретик и дигидропиридиновый АК, не оказывает негативного влияния на основные виды обмена как у мужчин, так и женщин при сочетании АГ и СД 2 типа.
Практическая значимость. Установленные гендерные различия эффективности различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии позволяют применять в клинической практике дифференцированный подход к терапии пациентов с АГ и СД 2 типа с учетом пола. Использование в составе комбинации препаратов у мужчин ингибиторов АПФ, а у женщин – БРА обеспечивает не только достижение целевых значений АД у большинства больных с сочетанной патологией, но и регресс ремоделирования и нарушений диастолической функции ЛЖ, что, в свою очередь, может улучшить качество и прогноз жизни пациентов.
Апробация результатов исследований. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008), конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2008), VIII съезде кардиологов ЮФО «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями – новые подходы и перспективы» (Ростов-на-Дону, 2009), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург,2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2009).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, включающего 221 работу, из них 68 отечественных и 153 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками.
