Введение к работе
Актуальность темы
ССЗ являются одной из важнейших медико-социальных проблем современности. По оценкам экспертов в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 млн. человек и по прогнозам к 2030 году эта цифра может достичь 23,6 млн. (ВОЗ, официальный сайт). В то же время СД определен ВОЗ как «неинфекционная эпидемия». Количество больных прогрессивно увеличивается во всём мире и по прогнозам к 2030 г составит около 366 млн. (Wild S., Roglic G. et al., 2004). В 2006 году впервые представители всех стран-членов ООН подтвердили, что это неинфекционное заболевание представляет для мира не меньшую угрозу, чем СПИД, туберкулез или малярия. Наиболее остро стоит проблема лечения больных СД 2 типа, которые составляют 85-90% всех случаев диабета. В то же время около 65-75% случаев смерти от СД типа 2 приходится именно на долю поражений сердечно-сосудистой системы (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Сочетание АГ и СД иногда называют смертельным дуэтом, потому что данная нозологическая комбинация во много раз увеличивает риск ССО, обусловливая тем самым высокую смертность (Curd J.D., Pressel S.L., 1996; Kaplan N.M., 2001; UKPDS). По данным Национального государственного регистра больных СД распространенность АГ среди лиц с СД 2 типа составляет примерно 80%, что делает контроль АД у таких больных одной из актуальных задач. Чтобы достичь цели необходимо использовать комбинированную антигипертензивную терапию (Patel A., 2007; Campbell N.R.C., Gilbert R.E. et al., 2011). Следует также отметить, что в настоящее время все АГП проходят проверку для оценки их влияния на ЭФ (Ochodnicky P., 2006), динамику МАУ (Воробьев С.В., Вардосанидзе С.Л., 2005) и ГЛЖ (Петров В.И., Недогода СВ., Сабанов А.В., 2004), которые являются предиктором ССО. Ещё одним из важнейших ФР развития ССЗ и связанных с ними осложнений является дислипидемия (Ezzati M. et al., 2002; Meyer K.A. et al., 2001; Law M.R. et al.,1994). Статины считаются «стратегическими» препаратами для лечения больных атеросклерозом (4S, Heart Protection Study Collaborative Group, 2002). Таким образом, наиболее перспективным методом профилактики ССО у данной категории больных видится использование препаратов для контроля АД (HOT, UKPDS) и нормализации липидного спектра (4S, CARE, LIPID). Однако такие доказательства эффективности были получены для оригинальных препаратов.
На современном фармацевтическом рынке помимо рекомендованных оригинальных препаратов существует масса более дешевых генериков, не имеющих достаточной информации об их сравнительной эффективности. Фармакоэкономика является тем самым инструментом, который позволяет оценить стоимость единицы клинического эффекта и правильно расставить приоритеты (Ягудина Р.И., Куликов А. Ю., Тихомирова А.В., 2009).
В России данные о клинико-экономической эффективности различных комбинаций антигипертензивных и гиполипидемических препаратов в реальных условиях противоречивы и требуют уточнения.
Цель исследования
Проведение сравнительного клинико-экономического анализа комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии больных СД 2 типа с АГ средней степени тяжести.
Задачи исследования
1. Оценить антигипертензивную и гиполипидемическую эффективность и безопасность трёх комбинаций препаратов: оригинальных периндоприла + индапамида + симвастатина, генерических эналаприла + индапамида + симвастатина и оригинальных эналаприла + гидрохлоротиазида + симвастатина.
2. Сравнить органопротективные свойства трёх комбинаций препаратов.
3. Изучить динамику качества жизни, уровня тревожности и депрессии в процессе лечения каждой из комбинаций.
4. Провести клинико-экономический анализ антигипертензивной и
гиполипидемической терапии в трёх группах с применением анализа «затраты-эффективность», «затраты-полезность» и «стоимость болезни».
5. На основании результатов исследования разработать
фармакоэкономическое обоснование оптимальной антигипертензивной и гиполипидемической терапии изученными лекарственными средствами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комбинации оригинальных препаратов обладают лучшей гипотензивной и гиполипидемической эффективностью, лучшим профилем безопасности, более выраженным влиянием на эндотелиальную функцию, качество жизни и психологический статус по сравнению с комбинацией генерических препаратов наряду с сопоставимыми эффектами по коррекции гипертрофии ЛЖ.
2. Клинико-экономический анализ выявил, что комбинация оригинальных эналаприла/гидрохлортиазада/симвастатина является «затратно-эффективной» в снижении АД, улучшении показателей качества жизни и психологического статуса, комбинация оригинальных периндоприла/индапамида/симвастатина является «доминантной»» при коррекции МАУ и улучшении эндотелиальной функции, комбинация генерических препаратов является «затратно-эффективной» в отношении гиполипидемической терапии и в плане снижения ИММЛЖ.
3. Комбинации оригинальных препаратов снижают общую стоимость болезни и оптимизируют структуру прямых расходов.
Научная новизна исследования
Впервые в отношении пациентов с СД 2 типа при лечении артериальной гипертензии и коррекции дислипидемии обозначены преимущества и недостатки трех комбинаций препаратов, что позволило обосновать наиболее выгодные схемы терапии с учетом как эффективности, так и безопасности лечения.
Впервые сопоставлены плейотропные эффекты изучаемых комбинаций терапии, динамика показателей КЖ, психологического статуса и определена целесообразность применения каждой комбинации в конкретной клинической ситуации.
Впервые в проспективном наблюдении получены данные о фармако-экономической эффективности комбинированной терапии генерическими и оригинальными препаратами, где в качестве показателей эффективности выступали не только гипотензивный и гиполипидемический эффекты, но и плейотропные эффекты и качество жизни пациентов.
Впервые на основании полученных данных рекомендованы наиболее экономически выгодные комбинации препаратов для исследуемой категории пациентов с учетом наличия/отсутствия поражения почек, нарушения ЭФ, ГЛЖ, а также показателей КЖ и эмоционального состояния.
Практическая значимость
Данные об эффективности и безопасности каждой из комбинаций терапии, о различном воздействии на органы-мишени, а также результаты клинико-экономического анализа «затраты-эффективность», «затраты-полезность» и «стоимость болезни» дают возможность рационализировать терапию артериальной гипертензии пациентов с СД 2 типа с учетом липидного профиля, эндотелиальной дисфункции и/или МАУ.
По результатам проспективного исследования научно обоснован выбор оптимальных препаратов для данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику лечебно-диагностического процесса медицинской части КОГАУСО «Волчье-Троицкий психоневрологический интернат», терапевтического отделения КОГБУЗ "Кировская городская больница № 9", кардиологического отделения КОГБУЗ "Кировская городская больница № 4", эндокринологического отделения КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница».
Апробация
Основные результаты работы представлены и обсуждены на III съезде кардиологов Приволжского ФО «Кардиология ПФО – возможности и перспективы», 2010; Российском национальном конгрессе кардиологов 2010, 2011 и 2012 гг., V конгрессе Сердечная недостаточность 2010, конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010 и 2011 гг.), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), (Москва, 2012), VI конгрессе «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ», (Краснодар, 2012), ESH SATELLITE SYMPOSIUM «RESISTANT HYPERTENSION» (St. Petersburg, 2012), Congress Heart Failure 2011, Gothenburg; 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, Milan 2011; 22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection 2012 London; The 80th EAS 2012 Milan. Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании Кировской ГМА 17.12.2012 г.
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК МОН РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, две главы собственных исследований, обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и список литературы. Список литературы представлен 99 отечественными и 157 зарубежными источниками. Работа включает 20 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками. Диссертация изложена на русском языке.
