Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет - широко распространенное заболевание, представляющее собой серьезную медико-социальную проблему. Число больных СД в мире составляет 130 млн. человек и по данным Всемирной организации здравоохранения к 2025 году эта популяция увеличится до 300 миллионов (King N. et al., 1998).
В связи с появлением современных методов лечения продолжительность жизни больных диабетом значительно увеличилась, что привело к нарастанию диабетических и сосудистых осложнений и отразилось на структуре смертности данной категории больных. Сегодня сахарный диабет 2 типа расценивается не только как эндокринное, а также как сердечно-сосудистое и почечное заболевание, поскольку именно ИБС, поражение мозговых сосудов наряду с диабетической нефропатией в наибольшей степени определяют прогноз этих больных. При этом в последние годы возрос интерес к изучению нефрокардиальных взаимоотношений при сахарном диабете 2 типа, поскольку ведущей причиной смерти у больных данным заболеванием, как в мире, так и в России является патология сердечно-сосудистой системы, тесно связанной с нарушением функции почек. По мере формирования почечного поражения всегда констатируют дальнейший рост риска сердечно-сосудистых осложнений.
Основную угрозу жизни больных сахарным диабетом 2 типа представляют сердечно сосудистые заболевания, по данным мировой статистики их доля в структуре смертности достигает 70%. Причина столь высокой летальности обусловлена сочетанием при сахарном диабете 2 типа нескольких факторов быстрого развития и прогрессирования атеросклероза: гипергликемии, артериальной гипертонии и дислипидемии.
Одним из наиболее важных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при диабете 2 типа является атерогенная дислипидемия, выявляемая у 50%- 70% больных. Наряду с характерными количественными изменениями СД 2 типа присущи важные качественные изменения в липидном спектре, дополнительно усиливающие его атерогенный потенциал. Количественные и качественные изменения в липидном спектре больных СД 2 типа позволяют говорить о высоком атерогенном потенциале сыворотки крови, как характерной специфической черте СД 2 типа. Неудовлетворительный гликемический контроль в значительной мере усугубляет эти нарушения. Одним из наиболее значительных исследований, убедительно показавших, что чем выше уровень холестерина у больных сахарным диабетом 2 типа, тем больше риск сердечно сосудистой смерти, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). В этом же исследовании было установлено, что при одинаковом уровне холестерина смертность больных сахарным диабетом 2 типа в связи с ишемической болезнью сердца (ИБС) была в 3-4 раза выше, чем у пациентов без диабета (Struijker B.H.A.J. еt al.,1995).
Актуальность лечения дислипидемии, как важнейшего фактора сердечно сосудистых нарушений, доказана в ряде многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований, в частности лечение статинами. Клинические испытания и полученные на их основе доказательные рекомендации по применению статинов в современной медицине можно смело назвать беспрецедентными.
Опыт применения статинов в России ограничен отдельными краткосрочными исследованиями и основан на наблюдении преимущественно кардиологических больных, среди которых больные сахарным диабетом составляют небольшой процент (Laakso М. et al., 1993).
Определение особенностей дислипидемии, изучение влияния типа дислипидемии, влияние факторов воспаления на развитие макро и микрососудистых нарушений, сосудодвигательную функцию эндотелия, определение нефропротективного действия статинов при сахарном диабете 2 типа являются недостаточно изученными и представляют большой научно практический интерес.
Таким образом, отсутствие работ в России по применению эзетимиба в комбинации с симвастатином у больных сахарным диабетом 2 типа, наличие противоречивых данных международных исследований(ENHANCE, SEAS), незавершенность исследования IMPROVE-IT об эффективности такой комбинации в отношении снижения холестерина у пациентов с гиперхолестеринемией, снижения риска кардиоваскулярных заболеваний,их кардио и ренопротективное влияние, необходимость своевременной диагностика диабетической нефропатии на начальных стадиях развития, активного выявления поражения сердечно-сосудистой системы на всех стадиях диабетической нефропатии, а также выбор лекарственных средств для лечения пациентов с нефрокардиальным синдромом патогенетически обусловленный, обеспечивающий максимальный нефро и кардиопротективный эффект является актуальным и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Оценить сравнительную нефро и кардиопротективную эффективность моно и комбинированной гиполипидемической терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования
1. Определить наличие и выраженность нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ранними стадиями артериальной гипертонии.
2. Определить выраженность нарушений липидного обмена у этих больных.
3. Оценить сравнительную эффективность комбинированной и моно гиполипидемической терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.
4. Разработать дифференцированные показания для различных видов липидснижающей терапии у обследованного контингента больных.
Научная новизна
Впервые показана более выраженная нефропротективная эффективность комбинированной гиполипидемической терапии при сахарном диабете 2 типа по сравнению с монотерапией статинами в целевых дозах. Выявлено преимущественное улучшение диастолической функции сердца при комбинированном терапии статинами и эзетемибом у этих больных. Впервые показано снижение диастолического артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа при проведении комбинированной гиполипидемической терапии.
Научно-практическая значимость
Полученные результаты по влиянию комбинированной и моно гиполипидемической терапии у больных сахарным диабетом 2 типа позволяют снизить риск развития кардиальных и ренальных осложнений у этих больных. Разработаны дифференцированные показания для комбинированной и моно гиполипидемической терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных сахарным диабетом 2 типа отмечается большая нефро и кадиопротективная эффективность комбинированной гиполипидемической терапии по сравнению с монотерапией статинами.
2. Кардио и нефропротективная эффективность различных видов гиполипидемической терапии обусловлена не прямым антисклеротическим эффектом данного вида лечения, а имеющимися плейотропными эффектами препаратов.
3. Комбинированная гиполипидемическая терапия в большей мере влияет на сосудистые факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с монотерапией.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы эндокринологического отделения ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», эндокринологического отделения ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2», кардиологического отделения ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга, а также в программу преподавания кардиологии на лечебном факультете и программу последипломной подготовки врачей в ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011); Областной научно-практической междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы врачебной практики» (Оренбург, 2012); «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (Иваново, 2013); VII национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 188 источников, из них 57 отечественных, 116 зарубежных.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 01201156931).
