Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Современный взгляд на проблему диабетической кардиомиопатии 12
1.2. Ремоделирование сердца и диастолическая функция у больных артериальной гипертонией 25
1.2.1. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией 25
1.2.2. Диастолическая функция у больных артериальной гипертонией 31
1.3. Ремоделирование сердца — субстрат для формирования аритмий... З 3
ГЛАВА II. Материалы и методы 38
2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования 49
2.3. Статистическая обработка материала 53
ГЛАВА III. Результаты исследования 55
3.1. Ремоделирование сердца, особенности диастолической функции и структура аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 55
3.2. Ремоделирование сердца, особенности диастолической функции и структура аритмий у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией 71
3.3. Ремоделирование сердца, особенности диастолической функции и структура аритмий у больных артериальной гипертонией 93
3.4. Сравнительная характеристика показателей эхокардиографии у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и изолированной артериальной гипертонией 115
3.5. Сравнительная характеристика параметров трансмитрального диастолического спектра у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и изолированной артериальной гипертонией 118
3.6. Сравнительная характеристика частоты возникновения аритмий у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и изолированной артериальной гипертонией 120
3.7 Ремоделирование сердца, диастолическая функция и структура аритмий у здоровых (контрольная группа) 122
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 126
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы
- Современный взгляд на проблему диабетической кардиомиопатии
- Ремоделирование сердца и диастолическая функция у больных артериальной гипертонией
- Объем наблюдений и клиническая характеристика больных
- Ремоделирование сердца, особенности диастолической функции и структура аритмий у больных сахарным диабетом типа 2
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние несколько десятилетий сахарный диабет принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. По данным ВОЗ, численность больных СД в мире в 1990 г. составила 80 млн. человек, в 2000 г. - 160 млн., а к 2025 г. предполагается, что это число превысит 300 млн. человек [55]. Артериальная гипертония - частый спутник СД типа 2 и в два раза чаще наблюдается у лиц, страдающих СД по сравнению с общей популяцией [17, 67, 140]. Частота встречаемости артериальной гипертонии при СД типа 2, колеблется по разным источникам от 40% - 60% [92] до 90% [34, 76, 140].
Известно, что при артериальной гипертонии влияние гемодинамического и негемодинамических факторов приводит к развитию ремоделирования сердца [58, 83]. Предложена классификация ремоделирования левого желудочка, которая включает 4 типа геометрических моделей в зависимости от относительной толщины стенки ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ [58, 83].
У больных сахарным диабетом типа 2, даже при отсутствии артериальной гипертонии, наблюдается увеличение массы левого желудочка, обусловленное гипертрофией кардиомиоцитов и ростом интерстициального компонента. В дальнейшем происходит нарушение диастолической, а потом и систолической функции левого желудочка. Таким образом, при сахарном диабете типа 2 также может иметь место изменение геометрии левого желудочка, т.е. его ремоделирование.
Результаты многих исследований свидетельствуют о значительном влиянии ремоделирования сердца на прогноз в отношении не только возникновения аритмий, становления и прогрессирования сердечной недостаточности, но и в отношении сердечно-сосудистой смертности [86, 137].
Несмотря на достаточно широкое изучение проблемы ремоделирования в целом, у больных сахарным диабетом типа 2 и сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией она практически не изучена.
Более детальный анализ проблемы ремоделирования сердца у вышеуказанных больных позволит прогнозировать ряд сердечно-сосудистых событий, оптимизировать лечение и, в конечном итоге, улучшить прогноз этой категории пациентов. Все это предопределило актуальность данного исследования.
Цель работы: изучить ремоделирование сердца и его роль в прогнозировании нарушений ритма у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией.
Задачи:
1. Изучить ремоделирование сердца у трех категорий больных: сахарным
диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной
гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Исследовать структуру аритмий у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Оценить роль ремоделирования сердца в прогнозировании аритмий у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Научная новизна.
Представлены данные, свидетельствующие об особенностях ремоделирования сердца у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Исследована взаимосвязь нарушений ритма с геометрическими моделями левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией. Показано, что наджелудочковые нарушения ритма и/или желудочковые аритмии высоких градаций (3-5 градации по В. Lown, 1975г) доминируют у лиц с гипертрофическими типами ремоделирования ЛЖ: концентрической гипертрофией (КГ) и эксцентрической гипертрофией (ЭГ).
Разработаны количественные критерии прогнозирования
наджелудочковых нарушений ритма, в том числе и фибрилляции предсердий, в зависимости от размера левого предсердия у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Разработаны количественные критерии прогнозирования желудочковой экстрасистолии в зависимости от времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертонией.
Практическая значимость работы.
Показано, что наличие гемодинамического фактора в виде повышенного артериального давления способствует развитию гипертрофических типов ремоделирования ЛЖ у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертонией и у лиц с артериальной гипертонией без метаболических нарушений.
Показано, что процессы ремоделирования затрагивают не только камеру левого желудочка, но и камеру левого предсердия. Оценка предсердно-желудочкового комплекса позволяет глубже представить процесс ремоделирования применительно к «диабетическому» и «гипертоническому» сердцу, а так же при сочетанной патологии.
У больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией выявлен высокий процент бессимптомных аритмий, что диктует необходимость включать в клиническое обследование этой категории пациентов длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру для своевременного выявления нарушений ритма сердца.
Определены количественные критерии показателей конечного диастолического размера левого предсердия в прогнозировании наджелудочковых нарушений ритма сердца, в том числе фибрилляции
предсердий, у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Определены количественные критерии времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ в прогнозировании желудочковой экстрасистолии у больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Положения, выносимые на защиту.
Концентрическое ремоделирование и нормальная модель — наиболее частые варианты ремоделирования левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2. Концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ доминируют у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией.
Гипертрофические типы ремоделирования ЛЖ (КГ и ЭГ) являются прогностически неблагоприятными в отношении развития наджелудочковых аритмий и желудочковой экстрасистолии высоких градаций у вышеперечисленных больных.
У больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией риск возникновения наджелудочковых аритмий, в том числе и фибрилляции предсердий, возрастает при увеличении размера левого предсердия.
У больных сахарным диабетом типа 2, сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией и эссенциальной артериальной гипертонией риск возникновения желудочковой экстрасистолии возрастает с увеличением времени пассивного расслабления ЛЖ.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологических, терапевтических и эндокринологического отделений городской клинической больницы №81. Материалы диссертации используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах
усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации изложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006), III Всероссийский научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), Европейском конгрессе кардиологов "European Meeting on Hypertension" (Milan, 2007), IX научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007г), в материалах научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2007г), Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ (Москва, 2007г.), 1-й международной конференции "Advanced Technologies and Treatments for Diabetes" (Prague, 2008), IV Всероссийской научно-практической конференции "Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии" (Москва, 2008г.).
Апробация работы проведена на заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» 11 июня 2008 года.
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 статьи, 2 из которых опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 163 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 153 источника, из
которых 95 иностранных. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 50 диаграммами, 2 схемами и 3 рисунками.
Современный взгляд на проблему диабетической кардиомиопатии
Сахарный диабет (СД) представляет собой серьезную медико-социальную проблему не только по причине широкой распространенности, но и в связи с частым развитием осложнений и, как результат, высокой инвалидизацией этой категории пациентов. В настоящее время насчитывается более 100 млн. человек, страдающих СД, и с каждым годом их число неуклонно растет [45]. Так, по оценке Всемирной Организации Здравоохранения, число больных СД к 2025 году может достигнуть более 300 миллионов человек (это около 5% населения земного шара). При этом около 90% всех случаев СД составляет СД типа 2 [21].
По результатам Фрамингемского исследования, СД является независимым и мощным фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). В структуре смертности больных сахарным диабетом, ИБС является самой частой причиной смерти и составляет 40% [40]. По данным Golden Н., 75% смертельных исходов у больных СД обусловлены коронарным атеросклерозом, а 25% - церебральным и периферическим атеросклерозом [4].
Кроме того, по данным Фрамингемского исследования, СД увеличивает риск развития сердечной недостаточности (СН) в 2,4 раза у мужчин и в 5,1 раза у женщин, по сравнению с пациентами, не страдающими СД [95].
Обсуждается ряд факторов, способствующих развитию СН у больных СД. При этом основной причиной ее развития считается ишемическая болезнь сердца [95].
Другая, не менее важная - артериальная гипертония (АГ). АГ - самая частая причина СН у больных сахарным диабетом без ИБС и составляет около 24% случаев СН [90].
Но есть и третья причина. Она выходит на первый план в том случае, когда появление СН у больных СД объяснить не удается. Это — диабетическая кардиомиопатия (в зарубежной литературе используется термин «diabetic cardiomyopathy» - диабетическая кардиомиопатия [65, 95], в то время как в отечественной иногда встречается «диабетическая кардиопатия» [3, 13]).
Термин «диабетическая кардиомиопатия» впервые предложен около 30 лет назад, после получения данных аутопсий небольшого числа пациентов с диабетической нефропатией и без ИБС, имевших необъяснимую сердечную недостаточность [133]. При анализе их гистологического материала выявлена миофибриллярная гипертрофия и диффузный интерстициальный фиброз [131].
В то же время, исследование миокарда умерших от разных причин [132, 136] показало, что у больных, не страдавших СД, миокард выглядел малоизмененным, в то время как при наличии в анамнезе СД 2 типа обнаруживался ряд особенностей. Внимание исследователей было обращено на выраженную неравномерную гипертрофию кардиомиоцитов. Встречались клетки, диаметр которых превосходил диаметр других кардиомиоцитов в 2-3 раза. В то же время выявлялись и истонченные, ветвящиеся кардиомиоциты с крупными гиперхромными ядрами лопастной формы. Часто кардиомиоциты были вакуолизированы, встречались околоядерные вакуоли. В большинстве случаев кардиомиоциты выглядели разобщенными, изолированными друг от друга прослойками интерстиция, характерными клеточными элементами которого были макрофаги и фибробласты. Между пучками таких волокон можно было видеть участки сетчатого интерстициального и периваскулярного склероза. Встречались значительные участки жировой ткани, которые иногда занимали более 30% среза биоптата [45].
Таким образом, в развитии диабетической кардиомиопатии ключевую роль играет специфическое состояние кардиомиоцита, связанное с особенностями его метаболизма в условиях нарушенного углеводного обмена.
В настоящее время большинство авторов склоняются к тому, что поражение миокарда при СД - результат сочетания атеросклеротических процессов в коронарных артериях, наличия микроангиопатий и невропатий, свойственных СД [45]. Однако в клинических исследованиях доказано, что тяжелая сердечная недостаточность может иметь место у больных СД даже при отсутствии признаков коронарного атеросклероза [45].
Все исследования и дискуссии указывают на то, что в развитии диабетической кардиомиопатии играет роль не один, а множество факторов. При этом основным патофизиологическим стержнем СД типа 2 является инсулинорезистентность (ИР) (т.е. снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями).
В диабетическом миокарде происходит ряд немаловажных изменений, приводящих, в конечном итоге, к ишемии миокарда.
Наиболее достоверным признаком развития ишемии миокарда принято считать появление при нагрузке транзиторных нарушений сегментарной сократимости левого желудочка сердца [51]. Рядом исследований доказано, что от 30% до 50% больных СД типа 2 с транзиторным нарушением локальной сократимости миокарда (по данным стресс-эхокардиографии) не имеют гемодинамически значимых поражений коронарных артерий [13].
По данным позитрон - эмиссионной томографии коронарный резерв у больных СД типа 2 даже при отсутствии атеросклеротического поражения основных коронарных артерий на 37% ниже, чем соответствующий показатель здоровых лиц того же возраста [13].
Так что же может быть причиной нарушения локальной сократимости, т.е. появления ишемии миокарда в этом случае?
Основной причиной ишемии миокарда без выраженного нарушения микроциркуляции являются метаболические нарушения. Среди метаболических расстройств у больных сахарным диабетом главенствующее положение занимают нарушения энергетического обмена, обусловленные абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью.
Механическая деятельность миокарда связана с высокой скоростью потребления кислорода, обменом жирных кислот и углеводов [123, 142]. В нормальных условиях кардиомиоцит 60-90% всей АТФ получает благодаря процессу окисления свободных жирных кислот в митохондриях [33, 66, 112, 124, 144]. Остальные 10-40% АТФ обеспечиваются митохондриальным окислением пировиноградной кислоты, основное количество которой образуется, до этого, в результате анаэробного распада глюкозы в цитоплазме кардиомиоцита. Между обменом глюкозы и обменом жирных кислот в миокарде существуют устойчивые и очень важные взаимосвязи. Ключевым моментом взаимодействия глюкозы и жирных кислот является их конкуренция на уровне митохондрий за возможность проведения окислительного фосфорилирования своих промежуточных продуктов. При СД, из-за уменьшения действия инсулина на жировую ткань, в крови значительно повышено содержание жирных кислот и увеличено их поступление в клетки миокарда [33, 112, 124, 144]. Создаются условия для массивного проникновения жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии. Усиление окислительного фосфорилирования жирных кислот и их промежуточные продукты блокируют окислительное фосфорилирование продуктов обмена глюкозы в митохондриях. Таким образом, происходит разобщение процессов гликолиза в цитозоле и окислительного фосфорилирования глюкозы в митохондриях.
Ремоделирование сердца и диастолическая функция у больных артериальной гипертонией
По результатам первого обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» 2004 г. распространенность артериальной гипертонии среди пациентов 19-64 лет по России среди мужского и женского населения составила 37,2 и 40,4% соответственно [18].
Артериальная гипертония является одним из наиболее значимых для России факторов, влияющих на развитие и прогрессирование сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным проспективных наблюдений, артериальная гипертония увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, от инсульта - в 6 раз [18, 98]. Артериальная гипертония является самой частой причиной сердечной недостаточности у больных без ИБС и составляет около 24% случаев сердечной недостаточности в общей популяции [90]. Вклад артериальной гипертонии в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40%, а в смертность от мозгового инсульта — 70-80% [53].
Результаты эпидемиологических прогностических исследований, внедрение новых методов диагностики заставили клиницистов сформировать принципиально новый взгляд на целый ряд проблем, в том числе на понимание сущности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии. В настоящее время в понятие «гипертонического сердца» уже не вкладывается только представление о банальной гипертрофии левого желудочка, как следствие перегрузки артериальным давлением. В современной литературе используется термин ремоделирование сердца, который включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе и артериальной гипертонии [25, 113].
Широкое внедрение, прежде всего, эхокардиографии позволило поменять представление о характере структурно-функциональных изменений в сердечнососудистой системе, как на фоне артериальной гипертонии, так и при других заболеваниях (острый инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия и т.д.).
В настоящий момент доказано, что ремоделирование сердца может не только способствовать развитию и прогрессированию сердечной недостаточности [127, 135], но и имеет собственное прогностическое значение [5]. Данные крупных эпидемиологических исследований продемонстрировали, что гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечнососудистой летальности в 2,3 раза [64]. По данным Фрамингемского исследования, риск развития инсульта или инфаркта миокарда у больных с ИБС и АГ с ГЛЖ в 5 раз выше, чем у больных без ГЛЖ [7]. У больных с артериальной гипертонией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, при наличии ГЛЖ, была в 25 раз выше (15 %), чем при ее отсутствии (0,6 %) [107].
Это и объясняет высокий интерес клиницистов к проблеме ремоделирования. Среди патогенетических механизмов, приводящих к развитию ремоделирования сердца, традиционно выделяют гемодинамические и негемодинамические факторы [59].
К гемодинамическим факторам относятся не только перегрузка давлением и объемом. Следует упомянуть о роли систолического и пульсового артериального давления, как самостоятельных детерминант гипертрофии миокарда левого желудочка. Корреляция уровня артериального давления с выраженностью гипертрофии левого желудочка невысока и колеблется от 0,2 до 0,5, при этом она выше при оценке среднесуточных значений АД [62]. Нельзя не отметить роли повышения жесткости сосудистой стенки и увеличения вязкости крови, которые тоже способствуют развитию гипертрофии левого желудочка [58].
Нейрогуморальные факторы ремоделирования чрезвычайно многочисленны: симпатическая стимуляция, ренин-ангиотензиновая система, альдостерон, эндотелии, инсулин и инсулиноподобные факторы роста, глюкокортикоидные гормоны, половые гормоны и т.д. Тем не менее, ведущая роль среди них отводится ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системам.
Однако вышеперечисленными факторами, приводящими к гипертрофии миокарда, не всегда удаются объяснить выраженную вариабельность значений массы миокарда с позиции механической и гормональной стимуляции. В настоящее время доказано наличие генетической предрасположенности к развитию гипертрофии левого желудочка при АГ, которая реализуется в определенных гемодинамических и нейрогуморальных условиях [58].
Считается, что ремоделирование миокарда с одной стороны является компенсаторным процессом, направленным на поддержание сократительной способности ЛЖ в изменившихся условиях (будь то повышенное артериальной давление или некроз участка миокарда), а с другой стороны всегда является одним из этапов прогрессирования изменений сердца к формированию дисфункции ЛЖ и развитию сердечной недостаточности [5, 27, 36, 105, 109]. Этот процесс хорошо изучен при ряде заболеваний, таких как инфаркт миокарда, артериальная гипертония и т.д.
Существует несколько классификаций ремоделирования ЛЖ при артериальной гипертонии, первая из которых принадлежит A.Ganau и соавт [83]. Авторы выделили 4 типа геометрических моделей ЛЖ в зависимости от индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТСлж) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ): концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГ) - ИОТСЛЖ 0,45 и ИММЛЖ 1; эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ) - ИОТСЛЖ 0,45 и ИММЛЖ К; концентрическое ремоделирование ЛЖ (КР) - ИОТСЛЖ 0,45, ИММЛЖ 1Ч; нормальная геометрия ЛЖ (НГ) - ИОТСЛЖ 0,45 и ИММЛЖ К Гипертрофия миокарда ЛЖ диагностируется при увеличении толщины межжелудочковой перегородки и (или) задней стенки ЛЖ в конце диастолы более 1,1 см и при значениях ИММЛЖ более или равных 125 г/м" для мужчин и 110 г/м2 для женщин [89].
Для пациентов с концентрическим типом гипертрофии характерны высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), субнормальный ударный объем и повышенное ПАД, обусловленное уменьшением податливости артерий [69, 129]. Пациенты с эксцентрической гипертрофией характеризуются увеличением полости левого желудочка, высоким ударным выбросом, сравнительно низким ОПСС и относительно небольшим ПАД. Последнее обусловлено податливостью артериального отдела сосудистого русла в отсутствии выраженных вазоспастических реакций. В качестве гемодинамической предпосылки к формированию эксцентрической гипертрофии левого желудочка (например, у больных АГ) рассматриваются повышение венозного тонуса [79] или объема циркулирующей крови [28, 143].
При концентрическом ремоделировании толщина стенок ЛЖ и масса его миокарда не увеличены, а основным признаком ремоделирования является уменьшение конечного диастолического размера (КДР) и объема полости левого желудочка.
Кроме этого установлено, что для определенной части больных характерно развитие асимметрической гипертрофии межжелудочковой перегородки, что некоторыми авторами в связи с особенностями внутрисердечной гемодинамики и прогноза рассматривается как отдельный вариант ремоделирования миокарда [153]. При этом есть основания считать, что концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование обладают менее благоприятным прогностическим значением, чем эксцентрическая гипертрофия [73, 102, 103].
Объем наблюдений и клиническая характеристика больных
Диагностику АГ проводили в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (ВНОК, 2004, второй пересмотр). Критерием АГ считали уровень систолического 140 мм рт. ст. и более, диастолического - 90 мм рт. ст. и более, у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов [11].
Диагноз устанавливали после тщательного изучения анамнеза заболевания и обследования больного для исключения вторичного характера артериальной гипертензии и ряда осложнений сахарного диабета типа 2.
Всем больным проведено следующее обследование: измерение АД трижды на верхних и нижних конечностях, аускультация сердца и периферических сосудов, исследование общего анализа крови, мочи, анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, анализ мочи на выявление микроальбуминурии, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, ACT, ФЩ, амилаза, К+, Na+, СГ, глюкоза, гликированный гемоглобин (HbAi)), проба Реберга. Кроме этого, проводилась электрокардиография, исследование глазного дна для установления степени гипертонической и/или диабетической ретинопатии, ультразвуковое исследование почек и сердца, длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Для исключения макроангиопатии у больных сахарным диабетом при необходимости проводилось УЗДГ сосудов нижних конечностей и сонных артерий. За три дня до обследования всем пациентам отменялась терапия Р-блокаторами и верапамилом. При необходимости больным назначались мочегонные препараты, ингибиторы АПФ и/или антагонисты кальция (производными дигидропиридина). Больные продолжали получать сахароснижающую терапию.
В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов был введен ряд ограничений: - возраст обследуемых не менее 18 и не более 65 лет; - исключены больные с недостаточностью кровообращения более II ФК noNYHA; - среди обследованных не было пациентов с ишемической болезнью сердца, что подтверждалось велоэргометрической пробой; - исключались лица с постоянным эктопическим (несинусным) ритмом сердца, блокадами ножек пучка Гиса, клапанными пороками сердца, бронхиальной обструкцией, системными заболеваниями соединительной ткани, выраженной диабетической нефропатией (в стадии протеинурии и почечной недостаточности (IV и V стадии по классификации Mogensen)), психическими заболеваниями.
Такой подбор проводился для формирования более однородных групп, что необходимо для изучения геометрических моделей левого желудочка и нарушения ритма сердца при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Получено информированное согласие пациентов. Сформировано 3 группы: I группа - 23 пациента с изолированным сахарным диабетом типа 2. II группа - 39 па циентов с сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией. III группа — 40 пациентов с изолированной артериальной гипертонией. Средний ИМТ соответствует избыточной массе тела. ОТ/ОБ свидетельствуют в пользу абдоминального типа ожирения.
Продолжительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 27 лет, составив в среднем 7,24±6,88 года.
Среди больных I группы преобладали лица со средней степенью тяжести сахарного диабета типа 2 (21 (92%) пациент), легкая и тяжелая степень тяжести наблюдались у равного числа пациентов - по 1 (4%) больному в каждой группе (диаграмма 2.1). Несмотря на то, что 87% пациентов с сахарным диабетом типа 2 получали сахароснижающую терапию, по степени нарушения углеводного обмена все пациенты находились в стадии декомпенсации, так как на момент поступления в стационар уровень гликированного гемоглобина находился в пределах от 7,5 до 11,1 % и в среднем составил 8,9±1,2%; сахар крови натощак в капиллярной крови находился в пределах от 5,8 до 16,5 ммоль/л и в среднем составил 10,92±3,28 ммоль/л.
Основным осложнением сахарного диабета типа 2 была диабетическая нейропатия (сенсомоторная форма, преимущественно симметричная), которая наблюдалась у 19 ( 83%) пациентов, у 10 (43%) пациентов диагностирована диабетическая ретинопатия (непролиферативная стадия), диабетическая нефропатия (стадия микроальбуминурии) - у 4 (17%) больных и диабетическая макроангиопатия (атеросклероз артерий нижних конечностей) - у 1 (4%) больного.
Ремоделирование сердца, особенности диастолической функции и структура аритмий у больных сахарным диабетом типа 2
Представленные показатели не имели существенных отличий от таковых, полученных другими авторами при исследовании здоровых лиц [41, 48, 89, 101]. В группе больных СД типа 2 имело место незначительное увеличение толщины МЖП и ММ ЛЖ. Существенным аспектом, обеспечивающим повышенный интерес к процессам ремоделирования сердца, явилось изменение представлений об этой проблеме с точки зрения прогноза для пациента. На основе показателей ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ оценили геометрическую модель ЛЖ. Сравнение основных Эхо-КГ параметров, которые использовались для расчета и оценки геометрической модели ЛЖ представлено в таблице 3.1.2.
Продолжение таблицы 3.1. В группе сахарного диабета 2 типа наблюдались все 4 варианта ремоделирования левого желудочка. Нормальная модель определена у 7 (30%) пациентов. У наибольшего числа больных найдено концентрическое ремоделирование ЛЖ (п=8, 36%), в то время как концентрическая и эксцентрическая гипертрофия определены у равного числа лиц - по 4 пациента (17%) в каждой группе (диаграмма 3.1). Диаграмма 3.1
Таким образом, достоверного преобладания какого-либо определенного типа геометрической модели у больных СД типа 2 в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, достоверно больше наблюдалось лиц с негипертрофическими типами (КР и НМ) ЛЖ по сравнению с пациентами с гипертрофическими типами ремоделирования (КГ и ЭГ) (р=0,040) (диаграмма 3.2).
Особенности диастолической функции у больных СД типа 2 Известно, что ремоделирование сердца часто сопровождается нарушением его диастолической функции.
При анализе параметров доплеровского трансмитрального кровотока выявлено увеличение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), в то время как соотношения пиков Е/А и время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) находились в пределах нормальных значений [43] (таблица ЗЛ.З).
При сборе анамнеза 11 (48%) пациента с сахарным диабетом предъявляли жалобы на перебои в работе сердца, в то время как 12 (52%) больных уверенно отрицали наличие симптомов нарушений сердечного ритма. Во время обследования, по данным длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру лишь у 1 (4%о) пациента нарушения ритма действительно не выявлены. У оставшихся 22 (96%о) обследованных найдены различные аритмии.
Сопоставление результатов длительного мониторирования ЭКГ и аритмического анамнеза обследованных пациентов представлено на диаграмме 3.5. Как показано на диаграмме, среди больных сахарным диабетом типа 2 с аритмиями преобладали пациенты с бессимптомными нарушениями ритма. Нарушения ритма сердца в данной группе представлены желудочковыми и наджелудочковыми экстрасистолами.
Желудочковые экстрасистолы зарегистрированы с частотой от 1 до 467 в сутки у 18 пациентов, суправентрикулярные - от 1 до 296 экстрасистол в сутки и найдены у 22 больных.
При количественной оценке желудочковых и наджелудочковых экстрасистол у 11 (48%) пациентов найдена экстрасистол ия выше статистической «нормы», т.е. более 200 экстрасистол каждого вида [16]. При этом желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 5 (22%), наджелудочковая - у 4 (17%) пациентов и у 2 (9%) больных - сочетание желудочковой и наджелудочковой аритмии (диаграмма 3.6).
Таким образом, анализ нарушений ритма сердца у больных с сахарным диабетом типа 2 показал незначительное преобладание желудочковых нарушений ритма, по сравнению с наджелуд очковыми: 7 (31%) пациентов против 6 (16%) соответственно.
При этом частота возникновения как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий достоверно не различалась между лицами с гипертрофическими и негипертрофическими типами ремоделирования ЛЖ.
По результатам корреляционного анализа найдена достоверная положительная средней силы связь между частотой возникновения ЖЭ и DT (таблица 3.1.4). Таблица 3.1.4 Корреляционный анализ между частотой возникновения ЖЭ и DT у больных СД типа В связи с этим проведено прогнозирование желудочковой экстрасистолии в зависимости от уровня DT у больных СД типа 2. Разработаны оптимальные точки разделения для DT в прогнозировании желудочковой экстрасистолии (таблица 3.1.5).
Таблица 3.1.5 Точки разделения и соответствующие критерии диагностической эффективности уровня DT в прогнозировании желудочковой экстрасистолии
у больных СД типа Продолжение таблицы 3.1. Анализируя полученные результаты, можно наблюдать, что при уровне DT 200 мс высокий показатель чувствительности (88%), в то время как специфичность мала (41%). При увеличении уровня DT до 240 мс показатель специфичности увеличивается до 82%, в то время как чувствительность уменьшается до 63%. Определена точка разделения для уровня DT, при котором чувствительность приближается к специфичности - 230 мс (диаграмма 3.7).
Таким образом, у больных сахарным диабетом типа 2 наблюдались все типы ремоделирования ЛЖ с преобладанием негипертрофических (концентрическое ремоделирование и нормальная модель). Диастолическая дисфункция ЛЖ чаще выявлялась у больных с гипертрофическими типами.
Аритмии представлены как желудочковой, так и наджелудочковой экстрасистолией. Бессимптомные нарушения ритма составили 48%. Частота желудочковой экстрасистолии связана со временем пассивного расслабления ЛЖ. Высокие градации ЖЭ выявлены у больных с гипертрофическими типами ремоделирования ЛЖ. Приведем клинический пример №1.
Больная Ф., 50 лет (история болезни №9679), находилась в эндокринологическом отделении ГКБ №81 с 07.04.2006 по 22.04.2006.
При поступлении предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, боль и чувство онемения в ногах. Жалобы на перебои в работе сердца не предъявляет.
Сахарным диабетом типа 2 страдает в течение 2-х лет. Амбулаторно принимала манинил 14 мг в сутки. Диету не соблюдала. Гликемия натощак колебалась от 9 до 15 ммоль/л, в течение дня от 10 до 12 ммоль/л. Госпитализирована в 12 эндокринологическое отделение ГКБ №81 в плановом порядке для подбора сахароснижающей терапии. При поступлении гликемия составила 10,1 ммоль/л.
Из анамнеза: родилась в Москве. Менопауза хирургическая с 2004г (экстирпация матки с придатками по поводу множественной миомы матки). Работает контролером. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственный анамнез по эндокринной патологии не отягощен. Из перенесенных заболеваний - ОРВИ, ангины. Повышение АД и заболевание почек отрицает.
При поступлении: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Рост - 155 см, вес — 56 кг; объем талии - 92 см, объем бедер - 95 см; ОТ/ОБ - 0,97; ИМТ - 23 кг/м2.
Органы дыхания: перкуторно - ясный легочный звук над всей поверхностью легких; аускультативно - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД - 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: границы сердца: правая - по правой парастернальной линии, верхняя — верхний край III ребра, левая — на 1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии. АДБ - 100 и 80 мм рт. ст. АД 1 — 105 и 80 мм рт. ст. ЧСС - 84 в минуту. Органы пищеварения: язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Ординаты печени по Курлову: 9x8x8 см. Селезенка не пальпируется.
