Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 21
1.1. Современный терапевтический больной и проблема сочетанной патологии 21
1.2. Патогенетическое взаимовлияние хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца 24
1.3. Современные аспекты патогенеза легочной гипертензии и хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезни легких 32
1.4. Методы определения давления в легочной артерии 40
1.5. Значение состояния системы провоспалительных цитокинов, СРБ и молекулы межклеточной адгезии в патогенезе ЛГ у больных хронической обструктивной болезни легких 1.5.1. Система провоспалительных цитокинов 47
1.5.2. Молекулы межклеточной адгезии 49
1.5.3. Изменения, происходящие в системе взаимодействия некоторых провоспалительных цитокинов у больных ХОБЛ под влиянием терапии 1.6. Состояние кардиореспираторной системы при хронической обструктивной болезни легких II ишемической болезни сердца 55
1.7. Нарушения сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца 66
1.8. Современная профилактика и фармакотерапия ЛГ у больных хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца
1.8.1. Антихолинергические препараты 69
1.8.2. Агонисты р2-адренорецепторов 71
1.8.3. Бета-адреноблокаторы 74
1.8.4. Лечение легочной гипертонии и хронического легочного сердца
1.8.4.1. Антагонисты медленных кальциевых каналов 78
1.8.4.2. Ингибиторы АПФ 82
Глава 2. Клиническая характеристика больных методики исследования . 85
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 87
2.2. Характеристика лекарственных средств, примененных в исследовании 90
2.3. Дизайн исследования 91
2.4. Методы исследования
2.4.1. Клинические методы исследования 98
2.4.2. Исследование показателей функции внешнего дыхания 98
2.4.3. Общая плетизмография (бодиплетизмография) 99
2.4.4. Эргоспирометрия - оценка толерантности к физической нагрузке 99
2.4.5. Исследование парциального давления кислорода и углекислого газа крови, пульсоксиметрия 100
2.4.6. Суточное мониторирование ЭКГ 101
2.4.7. Суточное мониторирование артериального давления 102
2.4.8. Метод косвенного определения давления в легочной артерии 102
2.4.9. Контроль морфофункционального состояния сердца с помощью эхокардиографии 1 2.4.10. Лучевая диагностика 103
2.4.11. Определение уровня провоспалительных цитокинов плазмы крови 104
2.4.12. Определение С-реактивного белка плазмы крови 105
2.4.13. Статистическая обработка 105
Глава 3. Показа тели кардиореспира торной системы у больных хобл и хобл в сочетании с ИБС. 106
3.1. Состояние малого круга кровообращения 106
3.1.1. Характеристика показателей среднего давления в легочной артерии у больных ХОБЛ 1 ст 107
3.1.2. Характеристика показателей среднего давления в легочной артерии у больных ХОБЛ 2 ст 108
3.1.3. Характеристика показателей среднего давления в легочной артерии у больных ХОБЛ 3 ст 110
3.2. Особенности кардиореспираторной системы и прижизненных изменений макроструктуры
легких при тяжелом течении ХОБЛ 117
3.2.1. Сравнение клинико-ананестических параметров у больных с тяжелым течением ХОБЛ 117
3.2.2. Сравнение ФВДу больных у больных с тяжелым течением ХОБЛ 120
3.2.3. Особенности рентгеноморфологической картины у больных с тяжелым течением ХОБЛ 1 3.3. М орфофункциональные изменения сердца по данным эхокардиографии у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС 135
3.4. Показатели функции внешнего дыхания и газовый состав крови у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС 139
3.5. Нарушения биоэлектрической активности сердца и динамика сегмента ST поданным суточного мониторирования ЭКГ у больных ХОБЛ и ХОБЛ сочетании с ИБС 143
Глава 4. Состояние системы цитокинов, активированных адгезивных молекул, СРБ и фибриногена у больных хронической обструктивной болезни легких 149
4.1. Состояние основных параметров воспаления у больных ХОБЛ в зависимости от активности ИЛ-6 156
4.2. Зависимость нарушений бронхиальной обструкции и степени легочной гипертензии от концентрации Ил-6, ФНОсс, молекулы сосудисто-клеточной адгезии, уровня СРБ и фибриногена 159
Глава 5. Динамика основных показателей кардиореспираторной системы у больных хобл и хобл в сочетании с ибс с под влиянием фармакотерапии .
5.1. Динамика морфофункциональных параметров сердца у больных ХОБЛ и больных ХОБЛ в
сочетании с ИБС под влиянием фармакотерапии 165
5.1.1. Динамика морфофункциональных параметров сердца у больных ХОБЛ и больных ХОБЛ в сочетании с ИБС под влиянием терапии лизиноприлом 165
5.1.2. Динамика морфофункциональных параметров сердца у больных ХОБЛ и больных ХОБЛ в сочетании с ИБС под влиянием терапии амлодипином 169
5.2. Влияние фармакотерапии на показатели функции внешнего дыхания и газовый состав крови у
больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС 172
5.2.1. Влияние лизиноприла на показатели функции внешнего дыхания и газовый состав крови у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС 172
5.2.2. Влияние амлодипина на показатели функции внешнего дыхания и газовый состав крови у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС 174
5.3. Влияние фармакотерапии на биоэлектрическую активность сердца у больных ХОБЛ в сочетании с
ИБС 176
5.3.1. Влияние лизиноприла на биоэлектрическую активность сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС 176
5.3.2. Влияние амлодипина на биоэлектрическую активность сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС 179
5.3.3. Безопасность длительной терапии больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС лизиноприлом и амлодипином 182
5.4 Эффективность и безопасность длительной терапии М-холинолитиками и р2-агонистами короткого действия у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС 183
5.4.1. Влияние длительной бронхолитической терапии на биоэлектрическую активность сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС по данным суточного мониторирования 188
5.4.2. Влияние длительной бронхолитической терапии на показатели артериального давления у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС по данным суточного мониторирования АД 189
5.4.3. Динамика показателей кардиопульмонального тестирования у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС при длительной бронхолитической терапии 190
5.4.4. Оценка качества жизни при длительной бронхолитической терапии у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС 193
5.5. Эффективность и безопасность применения «кардиоселективных» бетаї-адреиоблокаторов у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ 195
Глава 6. Динамика провоспалительных цитокинов, срб и молекул сосудисто клеточной адгезии у больных хобл разной степени тяжести под влиянием бронхолитической фармакотерапии 202
6.1. Динамика функциональных параметров у больных ХОБЛ под влиянием терапии р2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков.. 202
6.2. Динамика концентрации С-реактивного белка у больных ХОБЛ под влиянием терапии р2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков 204
6.3. Динамика состояния активности системы цитокинов у больных ХОБЛ под влиянием терапии Р2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков 207
6.4. Динамика состояния активности молекулы сосудисто-клеточной адгезии у больных ХОБЛ под влиянием терапии Р2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков 213
6.5. Зависимость динамики концентрации ИЛ-6 и ФНОа у больных ХОБЛ фоне бронхолитичсской терапии от наличия фактора риска- курения 218
Глава 7. Обсуждение результатов 221
Выводы. 258
Практические рекомендации 262
Приложение 263
Список литературы
- Современные аспекты патогенеза легочной гипертензии и хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезни легких
- Характеристика лекарственных средств, примененных в исследовании
- Характеристика показателей среднего давления в легочной артерии у больных ХОБЛ 1 ст
- Зависимость нарушений бронхиальной обструкции и степени легочной гипертензии от концентрации Ил-6, ФНОсс, молекулы сосудисто-клеточной адгезии, уровня СРБ и фибриногена
Современные аспекты патогенеза легочной гипертензии и хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезни легких
Общеизвестно, что помимо основной функции газообмена, легкие обеспечивают многочисленные нереспираторные функции и, прежде всего, метаболические процессы, специфические для органов дыхания. К ним относится способность легочной ткани к регуляции уровня ряда веществ, циркулирующих в крови. Эта способность получила название "эндогенный легочный фильтр", или легочный барьер [207, 343]. Эндогенный легочный фильтр контролирует концентрацию ряда биологически активных веществ, липидов, липопротеинов, жирных кислот, глюкозы и ее метаболитов [47, 48, 75]. Контроль уровня липидов и жирных кислот с соответствующим захватом их из венозной крови, в значительной мере направлен на использование метаболитов липидного обмена для синтеза фосфолипидов легочного сурфактанта [207, 333]. Сурфактант на 90% состоит из липидов, 85% из них составляют фосфолипиды. Синтез липидов и фосфолипидов легочного сурфактанта осуществляют альвеолоциты II типа [216]. Необходимо отметить, что легкие не только используют липиды для собственного метаболизма, но и участвуют в обмене липопротеидов циркулирующих в крови. В легких осуществляется гидролиз экзогенных и эндогенных триглицеридов, катаболизм белков, и в связи с этим в тканях легких выявляется высокая активность липопротеинлипаз и протеиназ. Захватывая липиды из крови, легкие подвергают их метаболическим превращениям с участием ферментов и осуществляют активный синтез липидов -холестерина, фосфолипидов и сурфактанта [47, 207].
Все эти данные способствовали широкому распространению концепции "замедляющего" влияния ХОБЛ на развитие атеросклероза и ИБС [205, 429]. Ряд исследователей отмечали малую выраженность морфологических проявлений атеросклероза при хронических неспецифических заболеваниях легких [12, 30, 200]. Однако, в большинстве исследований отмечено довольно частое наличие коронарного атеросклероза у больных бронхиальной астмой (13,5-57,5%) и больных ХОБЛ (42,9%) [50, 95, 157, 234, 244]. Показано, что от комбинации инфаркта миокарда и хронической легочной патологии умирает 6,5% больных, а у половины умерших от прогрессирования ХОБЛ были зарегистрированы очаговые изменения миокарда [119]. Необходимо отметить, что общие для ХОБЛ и ИБС факторы риска - курение, аэрополлютанты, гиподинамия, избыточная масса тела обладают и синхронно повреждающим действием [119, 327, 347, 378, 396]. Вредные воздействия аэрополлютантов ведет к увеличению количества обострений у людей с хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что может выражаться различными признаками: снижение повседневной активности, укорочение дыхания или увеличение количества приступов стенокардии, увеличению частоты и продолжительности госпитализаций, увеличению количества вызовов скорой медицинской помощи и визитов к терапевту [377].
Эпидемиологические исследования во всем мире, что повышение уровня аэрополлютантов связано с повышением заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Вдыхание частиц может приводить к обострению сердечно-сосудистых заболеваний через легочное воспаление, вызывая системную гиперкоагуляцию.
У здоровых взрослых после воздействия сыпучих аэрополлютантов отмечается повышение вязкости крови и уровня СРБ. При воздействии аэрополлютантов наблюдается учащение сердечных сокращений, нарушение ритма сердца и нарушения в работе кардиостимуляторов, что связано с реакцией вегетативной нервной системы.
Воздействие частиц 12 мм и озона могут снижать тонус вагуса, что приводит к уменьшению вариабельности сердечного ритма. Воздействие N0 и СОг ассоциируется с повышенным риском депрессии сегмента ST во время нагрузочного теста, особенно у пациентов, не получавших /3-блокаторы [250, 323].
Большое значение в последнее время придается хронической инфекции как фактору риска при ХОБЛ и ИБС. Chlamydia pneumoniae рассматривается, в основном, как респираторный возбудитель острых и хронических бронхитов, в 5% случаев синуситов, а так же пневмонии (15-25% из всех пневмоний). Каждые 3-6 лет регистрируются эпидемии Ch.p. [72, 401]. Наиболее часто острая инфекция возникает в дошкольном возрасте, тогда как реинфекция может возникать в любой возрастной группе. Возможно реинфицирование Chlamydia pneumoniae, в этом случае течение болезни более тяжелое, чем при первичном инфицировании [3, 188]. Этот вид имеет три биовара: TWAR, название которого произошло от слияния двух первых букв в обозначении штаммов, выделенных у людей, - (TW-183) - штамм, выделенный на Тайване в 1965году и (AR-39) - штамм, выделенный в Вашингтоне в 1965 году. Все штаммы Ch.p., паразитирующие у человека, имеют сходные генетические и антигенные характеристики, что позволяет рассматривать их представителями одного вида [413].
Новая страница в изучении роли Chlamydia pneumoniae в развитии атеросклероза и ИБС была открыта в середине 90-х годов, когда широкое использование серологических методов диагностики позволило уточнить роль хламидийной инфекции в развитии атеросклероза и ИБС [414].
Ряд данных о распространенности Ch.p. в популяции по уровню титров IgG-антител свидетельствуют о постепенном увеличении их с молодого возраста до старшего, и максимально достигают 70% у мужчин и 50% у женщин [329]. Преобладание серопозитивных титров антихламидийных антител на 20-25% у мужчин по отношению к женщинам в популяции практически совместимо с половым соотношением распространенности атеросклероза и ИБС [279]. Saikku и соавт. [413], первым продемонстрировал доказательство ассоциации Ch.p. с ИБС в 1988 году; были исследованы серологические образцы от 40 мужчин с инфарктом миокарда и 30 мужчин давно страдающих ИБС, а также 41 мужчины из контрольной группы. Было обнаружено, что у 68% пациентов с инфарктом миокарда и 50 % больных с хронической ИБС имелись повышенные титры IgG-антител ( 1/128) и IgA-антител( 1/32) против антигена Ch.p. Оба эти процентные показатели были существенно выше, чем в контрольной группе. Тогда как только у 17% лиц контрольной группы имелись повышенные значения титров IgA, IgG-антител [413].
Характеристика лекарственных средств, примененных в исследовании
Анализ литературных данных, посвященных изучению легочной гипертензии у больных ХОБЛ, показал, что большое внимание отводится антагонистам кальция. На механизмы действия АК на легочную гемодинамику существует две точки зрения. По мнению одних исследователей, снижение ОЛСС обусловлено системной вазодилятацией, увеличением сердечного выброса и пассивным расширением легочных сосудов через потенцирование высвобождения оксида азота эндотелия сосудов [32]. Этот феномен был описан для большинства дигидропиридиновых препаратов. Другие считают антагонисты кальция прямыми легочными вазодилятаторами [276, 352, 374, 384, 419]. Вероятнее всего, АК могут действовать по-разному, и механизм снижения сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии обусловлен исходным состоянием легочных сосудов.
Интерес представляют данные, указывающие на то, что блокаторы кальциевых каналов изменяют бронхоконстрикторный ответ без бронходилятации. Повышенный интерес к данной фармакологической группе определяется и тем, что антагонисты кальция представляют собой средства патогенетической терапии гипертензии малого круга кровообращения. Они вмешиваются в обмен кальция, который, как предполагается, занимает одно из ведущих в механизме констрикции сосудов легких под давлением гипоксии [293]. Впервые об этом было сообщено в 1976 г. Мс Murtry J. с соавт.[384], которые использовали верапамил для блокирования спазма сосудов в ответ на гипоксию в препарате легких крысы. В последующем полученные данные подтвердились и при назначении нифедипина у больных ХОБЛ как в период обострения, так и вне его [409, 424]. В пульмонологии применение нифедипина связано с его способностью предотвращать приступы бронхообструкции «при астме физического усилия» [253, 296]. На сегодняшний день гладкая мускулатура дыхательных путей менее изучена, чем миокард и гладкомышечные волокна сосудов большого круга кровообращения (БКК). Не до конца известны механизмы ее сокращения, хотя определено, что в них активное участие играет кальций. В большинстве работ, с которыми мы ознакомились, сделан вывод о том, что хотя АК сами по себе и не дают значимого бронхолитического эффекта [65, 217], они способны изменять бронхоконстрикторный ответ у этих больных. Улучшение показателей ФВД при применении АК происходит, скорее всего, как за счет их тормозящего действия на основные патологические феномены при ХОБЛ (гиперреактивность бронхов, высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток, базофилов, гиперсекреция слизи бронхиальными железами), которые являются кальцийзависимыми процессами [384], так и за счет их дилятирующего действия на сосуды легких и периферические сосуды [32, 409]. В последнее время появились данные, указывающие на то, что АК потенцируют действие бронходилятаторов, которые представляют собой базовую терапию БА и ХОБЛ [8, 409]. АК снижают давление в ЛА и значительно улучшают состояние больных даже при далеко зашедших стадиях заболевания, что делает их препаратами выбора в лечении вторичной легочной гипертензии [193, 217, 255, 319, 386, 409].
Недостаточная эффективность традиционной терапии легочного сердца заставляет искать новые способы лечения. Учитывая ведущую роль легочной гипертензии в формировании легочного сердца и проведя аналогию с лечением системной артериальной гипертензии вазодилятарами, было начато изучение влияния антагонистов кальция на малый круг кровообращения у больных ХОБЛ.
Следует отметить, что серьезной помехой на пути широкого использования АК у больных с легочной патологией является способность большинства из них с большим или меньшим постоянством вызывать системную гипотензию, усугубляя имеющуюся у многих гипоксию [258].
Длительное применение АК для лечения и профилактики системной и легочной артериальной гипертонии при хроническом бронхообструктивном синдроме хорошо переносится больными и сопровождается однонаправлено положительным влиянием на легочную гемодинамику [393, 406]. При лечении больных ХОБЛ верапамилом и коринфаром их побочные эффекты отмечаются не чаще, чем при лечении артериальной гипертонии иного генеза, но верапамил по сравнению с коринфаром реже вызывает отеки [196, 319,357].
В последнее время с хорошим эффектом применяются новые производные дигидропиридинов (амлодипин, исрадипин, риодипин, феллодипин и другие) [365, 373, 385].
Исследования последних лет показали, что в эксперименте антагонисты кальция способны уменьшать гипертрофию правого желудочка. Имеются многочисленные работы, посвященные применению антагонистов кальция при ИБС в сочетании с ХОБЛ [23, 96, 106, 135, 151, 196, 251]. Являясь периферическими вазодилятаторами, они наиболее эффективны при гипоксической вазоконстрикции, имеющей место у больных ХОБЛ [69, 150, 176,254,255,304,356].
Не существует единой точки зрения по поводу показаний к назначению АК у больных ХОБЛ. Одни полагают, что наиболее рационально назначение их при умеренной ЛГ в начальных стадиях заболевания, когда ведущую роль в патогенезе нарушений гемодинамики и вентиляции играют функциональные механизмы и нет морфологических изменений миокарда и сосудов легких [217, 409]. Другие утверждают, что АК снижают давление в ЛА и значительно улучшают состояние больных даже при далеко зашедших стадиях заболевания [304, 409].
Характеристика показателей среднего давления в легочной артерии у больных ХОБЛ 1 ст
Выявлены существенные различия между группами в лабораторных признаках, характеризующих степень ДН (табл.12, рис.3), а также в ЭКГ и ЭХОКГ - параметрах, характеризующих наличие легочной гипертензии. Наиболее «благополучной» с этой точки зрения оказалась 1-я группа, в которой не выявлялось снижения сатурации в покое, гипоксии и гиперкапнии, а также признаков легочной гипертензии. Несмотря на выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, у больных 2-й группы в состоянии покоя не отмечалось выраженного снижения сатурации (Sa02 90,4+3,5%) и изменений газового состава крови (табл.12, рис.3). В то же время у всех больных этой группы ЭХОКГ выявила отчетливые признаки легочной гипертензии. Для 3-й группы характерными лабораторными сдвигами было снижение Sa02 менее 85%, снижение РОг, составившего в среднем 51,4+4,4, а также повышение РСОг - 48,3+6,9, а по данным ЭКГ и ЭХОКГ подтверждалось наличие выраженной легочной гипертензии.
Несмотря на то, что рентгеноморфологическая картина по данным ВРКТ характеризовалась значительным полиморфизмом выявленных изменений, можно с уверенностью говорить о преобладании определенных изменений в отдельных группах обследованных.
Для первой группы были более характерны различные варианты эмфиземы - внутридольковая, сливная внутридольковая, парасептальная, которые имели место во всех отделах обоих легких. Буллезная эмфизема была представлена у некоторых больных единичными буллами. В ряде случаев выявлялось также умеренно выраженное утолщение стенок бронхов. Сопоставляя рентгеноморфологические особенности данной группы с функциональными нарушениями, следует отметить, что даже распространенный характер эмфизематозных изменений с наличием, как холинэргического, так и устойчивого эмфизематозного компонента обструкции и преобладанием остаточного объема легких (хотя и меньшей по сравнению с другими группами) при отсутствии множественных булл, не сопровождается снижением сатурации в покое и отклонениями газового состава крови. Описанному типу структурно-функциональных нарушений соответствуют, по-видимому, высокая толерантность к физическим нагрузкам и более медленные темпы формирования легочной гипертензии.
Для 2-й группы основным рентгенологическим признаком было утолщение стенок бронхов различного калибра, которое обычно характеризует наличие диффузного воспаления и фиброзных изменений. Другие симптомы - бронхо- и бронхиолоэктазы, внутридольковая эмфизема - встречались реже и были выражены в меньшей степени. Резкое снижение ОФВ1 с изменением криво поток-объем по варианту устойчивой генерализованной обструкции, а также перераспределение статических легочных объемов в пользу остаточного объема в данной группе, очевидно, не могли быть объяснены значительной структурной перестройкой легочной ткани, а скорее были связаны с наличием активного диффузного воспалительного процесса в бронхах и их гиперреактивностью. В формировании легочной гипертензии может обсуждаться роль как длительно существующего диффузного воспаления, так и нагрузочных эпизодов гипоксемии.
В 3-й группе по данным ВРКТ можно было выявить, по крайней мере, 2 типичных варианта перестройки легочной ткани. У 8 пациентов наблюдалась рентгенологическая картина с преобладанием буллезной эмфиземы (множественные эмфизематозные буллы в различных отделах легких), выявлялись также единичные бронхоэктазы. У других 6-й больных отмечались множественные (цилиндрические и мешотчатые), утолщение стенок бронхов, внутридольковая эмфизема. У некоторых пациентов выявлялась картина «мозаичной перфузии». Таким образом, преобладание в данной группе грубых деформирующих деструктивно-дистрофических процессов в легких обусловливало значительное изменение структуры легочных объемов (гиперинфляция по данным функционального исследования) и приводило к выраженным изменениям газового состава крови (снижение сатурации, гипоксемия, гиперкапния), формированию легочной гипертензии и значительному снижению толерантности к физической нагрузке. Особое значение для буллезной эмфиземы имел фактор длительного курения. Выявление в ряде случаев характерной рентгенологической картины «мозаичной перфузии» заставляло обсуждать возможность констриктивного бронхиолита в результате инфекции, вдыхания токсических дымов, а также хронической тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
У пациентов всех 3-х групп имели место единичные или множественные участки фиброза (множественные чаще в 3-й группе). Наиболее вероятной причиной их формирования следует считать рецидивирование бронхолегочной инфекции. В ряде случаев наличие плотных очагов с кальцинатами, а также плевральные наслоения и кальцификации плевры заставляло обсуждать посттуберкулезный характер некоторых изменений. Степень выраженности диффузного интерстициального фиброза не была значительной и не зависела от принадлежности к той или иной группе.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что при внешней однотипности клинических проявлений и функциональных нарушений у больных с тяжелым течением ХОБЛ структурные изменения легочной ткани, выявляемые методом КТВР, могут значительно различаться. От характера структурных изменений, который может указывать на различную этиологию и особенности течения ХОБЛ, могут зависеть степень ДН, легочной гипертензии и, следовательно, прогноз заболевания. ориентируясь прежде всего на характер рентгеноморфологических изменений, мы предлагаем выделять 4 типичных варианта структурно-функциональных нарушений, характерных для тяжелого течения ХОБЛ: 1-й с преобладанием буллезной эмфиземы, 2-й - с преобладанием других типов эмфиземы (внутридольковая, парасептальная), 3-й с преобладанием множественных бронхоэктазов, 4-й - с преобладанием утолщения стенок бронхов.
Зависимость нарушений бронхиальной обструкции и степени легочной гипертензии от концентрации Ил-6, ФНОсс, молекулы сосудисто-клеточной адгезии, уровня СРБ и фибриногена
Больные были рандомизированы случайным методом на две подгруппы при добавлении в состав комплексной терапии ингибитора АПФ (лизиноприла) и антагониста кальция (амлодипина). Лизиноприл (диратон, производства фирмы «Gedeon Richtert», Венгрия), был назначен в составе комплексной виде терапии 20 больным из группы ХОБЛ, 30 больным из группы ХОБЛ в сочетании с ИБС. Всего лизиноприл получало 50 больных. Амлодипин (нормодипин, производства фирмы «Gedeon Richtert», Венгрия) назначали в составе комплексной терапии 20 больным из группы ХОБЛ и 35 больным из группы ХОБЛ в сочетании с ИБС. Всего амлодипин был назначен 55 больным.
Под влиянием 6-ти недельной терапии лизиноприлом динамика отдельных эхокардиографических показателей наблюдалась в обеих группах обследованных пациентов (табл. 35). В группе больных ХОБЛ эхокардиографические показатели, характеризующие состояние ЛЖ, под влиянием лизиноприла изменялись недостоверно, однако отмечалось достоверное уменьшение КДР ПЖ с 2,56±0,06 см до 2,43±0,04см и ТПЖ с 0,55±0,03 см до 0,50±0,02 см (р 0,05). Наиболее значительная динамика эхокардиографических показателей под влиянием терапии лизиноприлом наблюдалась у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС. В данной группе достоверно уменьшались размеры всех полостей сердца, включая ЛЖ и ПЖ. Отмечено уменьшение КДР ЛЖ с 5,34±0,10 см до 5,16±0,09 см (р 0,05), КДР ПЖ с 2,60±0,05 см до 2,44±0,05 см (р 0,05), ТПЖ с 0,57±0,02 до 0,53±0,02 см (р 0,05) в сравнении с исходными показателями. У пациентов данной группы отмечено достоверное уменьшение ММЛЖ с 276,2±10,9 г до 250,6±8,4 г и ИММ с148,6±5,7 г/м2 до 134,7±4,5 г/м2 (р 0,01). В результате лечения лизиноприлом наблюдались благоприятные изменения внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения ФВ с 57,4±1,5% до 60,7±1,7%.
Таким образом, данные эхокардиографического исследования показали, что лизиноприл благоприятно влияет на показатели морфометрии ПЖ в виде регресса его гипертрофии и дилатации у больных ХОБЛ, оказывает положительное влияние на процессы ремоделирования ЛЖ у больных ИБС. У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС в результате терапии лизиноприлом наблюдалось уменьшение размеров правых и левых отделов сердца, снижение гипертрофии ПЖ и ММЛЖ, увеличение сократительной функции ЛЖ. (табл. 35, рис. 17.
Необходимо отметить, что у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС под влиянием терапии лизиноприлом отмечено достоверное снижение СрДЛА по сравнению с исходными значениями (рис.18). В группе ХОБЛ СрДЛА до лечения составляло 20,9±0,6 мм рт.ст. и после лечения -18,9±0,9 мм рт.ст. (снижение на 9,6%; р 0,01), в группе ХОБЛ в сочетании с ИБС СрДЛ до лечения составляло 22,2±0,8 мм рт. ст. и после лечения - 19,0±1,0 мм рт.ст. (снижение на 14,4%; р 0,01). В результате проведенного лечения лизиноприлом у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС также отмечено достоверное снижение СДЛА по сравнению с исходными значениями (рис. 18).
Наиболее значимое снижение давления наблюдалось в группах ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС. В группе больных ХОБЛ отмечено снижение СДЛА на 13,4% (с 29,Ш,0 мм рт.ст. до 25,2±0,8 мм рт.ст.; р 0,001), в группе ХОБЛ в сочетании с ИБС - на 15,8% (с 30,4±0,9 мм рт.ст до 25,6±0,9 мм рт.ст.; р 0,001).
Динамика СДЛА и СрДЛА у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС в результате лечения лизиноприлом.
Результаты исследования показывают, что терапия лизиноприлом у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС достоверно снижала уровни давления в легочной артерии.
Таким образом, лизиноприл благоприятно влиял на процессы ремоделирования миокарда у больных ХОБЛ отмечено положительное влияние лизиноприла на показатели морфометрии ПЖ в виде регресса его гипертрофии и дилатации. У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС в результате терапии лизиноприлом наблюдалось уменьшение размеров правых и левых отделов сердца, снижение гипертрофии ПЖ и ММЛЖ, увеличение сократительной функции ЛЖ, антиишемический эффект, проявляющийся в уменьшении приема таблеток нитроглицерина. Необходимо отметить, что лизиноприл у больных
В результате 6-ти недельной терапии амлодипином существенной динамики основных показателей морфометрии и насосной функции сердца в обследованных группах больных не выявлено (табл. 36). Исключение составлял КДР ПЖ, который достоверно уменьшался у больных ХОБЛ с 2,59±0,06 см до 2,45±0,04 см (р 0,05), а также в группе больных ХОБЛ в сочетании с ИБС с2,64±0,06 см до 2,45±0,03 см (р 0,05), а также ТПЖ с 0,55±0,03 см до 0,51±0,02 см у больных ХОБЛ и с 0,57±0,02 см до 0,54±0,02 см, что косвенно свидетельствовало об уменьшении объемной перегрузки ПЖ и снижении давления в его полости.
Динамика эхокардиографических показателей у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетант с ИБС в результате лечения амлодипином.
В нашем исследовании проведена сравнительная характеристика действия лизиноприла и амлодипина на СрДЛА и СДЛА. С этой целью проведен однофакторный дисперсионный анализ, который показал более выраженное влияние амлодипина на СрДЛА по сравнению с лизиноприлом у больных ХОБЛ (F=6,21; р=0,02) и у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС (F=5,57; р=0,02), а также на СДЛА по сравнению с лизиноприлом у больных ХОБЛ (F=5,23; р ЮЗ ) и у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС (F=4,26; р=0,04) (рис. 20). Таким образом, амлодипин оказывал более выраженное воздействие на давление в легочной артерии у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС по сравнению с лизиноприлом.
Динамика СрДЛА и СДЛА бои ьных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании сИБС в результате лечения амлодипином.
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что в результате курсовой терапии амлодипином существенной динамики основных показателей морфометрии и насосной функции ЛЖ в обследованных группах больных не выявлено, однако, у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС отмечено уменьшение КДР ПЖ. Под влиянием курсового лечения амлодипином во всех группах больных отмечено значимое снижение давления в легочной артерии. Необходимо отметить более выраженное и дозозависимое воздействие амлодипина на давление в легочной артерии у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС по сравнению с лизиноприлом.
