Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 11
1.1. Патогенетические механизмы действия низкоинтенсивной лазерной терапии .--- 14
1.2. Значение различных методов в диагностике микроциркуляторных нарушений при внебольничных пневмониях . 21
1.3. Изменения в системе гемореологии при внебольничных пневмониях. 25
Глава II. Материал и методы исследования. 32
2.1.Общая характеристика больных. 32
2.2. Методы исследования. 37
2.3. Метод проведения лазерной терапии. 45
2.4. Статистическая обработка результатов. 45
Глава III. Результаты собственных исследований. 46
3.1.1. Динамика состояния микроциркуляторного русла под действием внутривенного лазерного облучения крови у больных ВП. 46
3.1.2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на различные гемодинамические типы микроциркуляции у больных ВП. 50
3.2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на реологические свойства эритроцитов у больных ВП. 63
3.2.1. Действие внутрисосудистого лазерного облучения крови на деформабельность эритроцитов у больных ВП. 73
3.3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов. 77
Глава IV. Действие внутривенного лазерного облучения крови на некоторые показатели плазменного гемостаза у больных ВП. 90
Глава V. Клиническая эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных ВП. 97
5.1. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели функции внешнего дыхания и системную гемодинамику у больных ВП . —102
Заключение. 111
Выводы. 129
Практические рекомендации. 130
Список литературы. 131
- Патогенетические механизмы действия низкоинтенсивной лазерной терапии
- Значение различных методов в диагностике микроциркуляторных нарушений при внебольничных пневмониях
- Динамика состояния микроциркуляторного русла под действием внутривенного лазерного облучения крови у больных ВП.
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели функции внешнего дыхания и системную гемодинамику у больных ВП
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных
заболеваний человека. Несмотря на постоянное совершенствование методов
диагностики, наличие широкого спектра высокоэффективных
антибактериальных препаратов и их активное применение, пневмония по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней, в том числе и в социально развитых странах. По данным Чучалина А.Г. (2002 г) в России ежегодно заболевают пневмонией до 1,5 миллиона человек. В США эта цифра достигает 4-х миллионов. Сохраняется и высокий уровень летальных исходов. По данным разных источников смертность при пневмонии" колеблется от 5 до 20%, а у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, достигает 30-50% [143, 144, 178, 233]. Высоки и экономические потери: только в днях нетрудоспособности неспецифические заболевания органов дыхания в 2 раза превышают аналогичные потери при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
В патогенезе пневмоний существенное место отводится нарушениям в системе микроциркуляции и регуляции агрегатного состояния крови, влекущие за собой расстройства системной и легочной гемодинамики, а также частое развитие тромбозов и эмболии сосудов различных органов [49, 140]. Выраженность этих изменений повышает риск затяжного течения заболевания, формирования очагового пневмофиброза и развития осложнений [111, 132, 221].
Лечение больных пневмонией базируется на адекватной антибактериальной терапии [2, 34, 52, 56, 76, 77, 143, 152, 160, 178, 179, 190, 193], эффективность которой часто бывает недостаточной для полного выздоровления пациента. Кроме того, применение антибиотиков нередко усугубляет нарушения реологических свойств крови, способствует снижению иммунологической защиты организма, возникновению аллергических реакций, появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Наряду с
7 базисной терапией, в рамках этиопатогенетического воздействия при пневмониях применяются муколитические, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства, что создает чрезвычайно высокую медикаментозную нагрузку на пациента. При этом необходимо еще раз подчеркнуть, что при всей своей агрессивности комплексная медикаментозная терапия пневмоний во многих случаях характеризуется высокой стоимостью и недостаточной эффективностью, большим количеством побочных эффектов.
В связи с выше изложенным представляется важным дальнейший поиск
новых и совершенствование уже имеющихся методов лечения внебольничных
пневмоний. Одним из перспективных методов патогенетического воздействия
при пневмониях является низкоинтенсивная лазерная терапия и, в частности,
внутрисосудистое лазерное облучения крови [33, 42, 47, 48, 82, 83, 100, ПО,
133, 137, 147, 199, 202, 212, 217, 220]. Низкоинтенсивная лазерная терапия -
способ немедикаментозного воздействия, активирующий и
синхронизирующий в физиологических пределах работу органов и систем. Лазерное облучение способствует возникновению кратковременной (срочной) и долговременной адаптации .организма, что проявляется в улучшении течения санационных и репаративных процессов при острых и хронических заболеваниях бронхолегочной системы [7, 8, 10, 31, 33, 49, 53, 57, 65, 71, 81, 83, 85, 93, 97, 111, 113, 116, 122, 124, 133, 135, 166, 182]. Под влиянием лазерного облучения улучшается микроциркуляция, снижается гемостатический потенциал крови, нормализуются функциональные свойства тромбоцитов и эритроцитов, повышается резистентность организма, снижается потребность в медикаментозной терапии [24, 23, 24. 25, 28, 30, 39, 58, 67, 69, 87, 89, 121, 134, 152, 164, 166]. Однако следует отметить, что до настоящего времени не систематизированы представления о молекулярно-клеточных механизмах лазерного воздействия на биосистемы. В связи с этим отсутствуют объективные критерии оценки эффективности лазерного излучения у пациентов внебольничной пневмонией. Поэтому мы сочли необходимым дальнейшую детализацию конкретных эффектов действия лазерного
8 излучения на некоторые звенья патогенеза при внебольничных пневмониях для более обоснованного его применения у больных с данной патологией.
В связи с этим целью нашего исследования было определение влияния внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляторного русла и некоторые показатели гемокоагуляции у больных внебольничной пневмонией.
В соответствии с целью нами были определены следующие задачи исследования:
Исследовать динамику состояния микроциркуляторного русла методом лазерной допплеровской флоуметрии; установить гемодинамические типы микроциркуляции у больных внебольничной пневмонией.
Определить влияние внутривенного лазерного облучения крови на разные гемодинамические типы микроциркуляции у больных внебольничной пневмонией.
Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на агрегационную способность тромбоцитов и структурно-функциональные свойства эритроцитов при внебольничных пневмониях.
Оценить активность системы протеина С и состояние некоторых показателей гемостаза до и после курса лазерной терапии у больных внебольничной пневмонией.
5. Изучить влияние ВЛОК на течение внебольничных пневмоний,
выраженность основных клинических проявлений заболевания, функцию
внешнего дыхания и системную гемодинамику.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное изучение состояния микроциркуляции и гемореологии с помощью метода ЛДФ и лабораторного исследования плазменных и клеточных факторов гемостаза под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных внебольничной пневмонией. Обоснована возможность использования внутривенного лазерного облучения
9 для коррекции нарушений в системе регуляции агрегатного состояния крови. На достаточном клиническом материале показано снижение длительности госпитализации при использовании внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных внебольничной пневмонией.
Практическая ценность.
Проведенное исследование способствует дальнейшей детализации представлений о механизмах действия внутривенного лазерного облучения крови на некоторые звенья патогенеза при внебольничных пневмониях; использованный комплекс исследований позволяет объективно оценивать эффективность лазерной терапии. Патогенетически обоснованное применение внутривенного лазерного облучения крови позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить длительность сохранения клинических симптомов внебольничных пневмонии.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты комплексного исследования и лечения пациентов с внебольничной пневмонией с применением внутривенного лазерного облучения крови внедрены в работу терапевтических отделений клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов с внебольничной пневмонией выявляются различные виды нарушений терминального кровотока с преобладанием патологических гемодинамических типов микроциркуляции, доля которых существенно возрастает при нарастании степени тяжести заболевания.
Внутривенное лазерное облучение крови способствует оптимизации показателей микроциркуляторного русла независимо от исходного состояния.
3. У больных внебольничной пневмонией выявляются гетерогенные нарушения агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов, усиление гемокоагуляционной активности крови.
4. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в
комплексном лечении больных внебольничной пневмонией способствует коррекции показателей гемокоагуляции, агрегации тромбоцитов, реологических свойств эритроцитов.
5. Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных внебольничной пневмонией способствует повышению эффективности лечения, что проявляется в улучшении клинического состояния, показателей функции внешнего дыхания и системной гемодинамики, в уменьшении длительности госпитализации пациентов.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 отечественных и 60 зарубежных автора.
Патогенетические механизмы действия низкоинтенсивной лазерной терапии
Попытки использования света в лечебных целях известны давно. Еще в античных источниках имеются описания способов и соответствующих средств гелиотерапии. Многочисленные упоминания об использовании лучей Солнца в лечебных целях можно найти у Геродота, Гиппократа, Галена, Авиценны и др. Исследование биологического и терапевтического влияния света на организм животных и человека началось еще в прошлом веке. Было показано, что красный свет благоприятно воздействует на животных, оказывает анальгезирующее, сосудорасширяющее и противовоспалительное действие. Двадцатый век ознаменовался появлением лазера — принципиально нового источника электромагнитных волн оптического диапазона.
Лазерное излучение это - электромагнитное излучение оптического диапазона, биологический эффект которого определяют особенности данного электромагнитного излучения, его физические свойства и свойства биологического объекта. Характерными особенностями лазерного излучения являются: монохроматичность (одноцветность), т.е. постоянная для каждого лазера строго определенная длина волны; когерентность - строгая упорядоченность излучения (согласованное протекание волновых движений, обеспечивающее совпадение всех фаз световых волн в пространстве и времени); поляризованность - поперечность световых волн по отношению к направлению распространения-луча; изотропность - однонаправленность (малый угол расхождения потока излучения); интенсивность.
Лазерное излучение высокой интенсивности вызывает обезвоживание облучаемых тканей; средней интенсивности - приводит к коагуляции тканей. Низкоинтенсивное лазерное излучение не изменяет внутримолекулярные связи, определяющие цепное строение биополимеров, поэтому не является повреждающим, не имеет мутагенного действия [20, 120]. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) влияет на энергетический потенциал молекул, не вызывая изменений морфологической структуры тканей. Его действие отражается в кинетике протекания биохимических процессов [12, 26, 41, 218].
Лазерное излучение, как один из видов электромагнитного излучения, может вызвать развитие адаптационных реакций: «тренировки» - при слабом воздействии, «активации» - при действии раздражителя средней интенсивности, «стресса» - при действии сильного раздражителя. Каждая из них характеризуется определенным комплексом изменений, оказывающих влияние в первую очередь на уровень неспецифической резистентности организма. Это обусловлено тем, что тип стандартной ответной реакции организма на раздражитель определяет сила раздражителя. Результат действия НИЛИ на биологические- объекты, являющиеся многослойными системами, во многом определяется процессами поглощения и отражения излучения на границе раздела сред. В.М. Инюшин, П.Р. Чекуров (1975) установили, что именно на границах раздела сред наиболее выражены эффекты лазерного излучения. Эффект лазерного воздействия зависит, кроме того, от функционального состояния и метаболического фона органов и систем в момент облучения [26].
Существует несколько гипотез, отражающих предполагаемый первичный эффект взаимодействия НИЛИ с биологическими системами. Сторонники первой полагают, что НИЛИ активизирует некоторые ферментные акцепторы, спектр поглощения которых совпадает с энергетическим спектром лазерного излучении. Считают, что такими акцепторами для гелий-неоновых лазеров являются катал аза, церрулоплазмин, супероксиддисмутаза, НАДФН-дисмутаза, а также протопорфирин и его производные. Ведущую роль в абсорбции излучения аргонового лазера отводят гемоглобину, гелий-кадмиевого -рибофлавину и цитохромоксидазе. Поглощая энергию лазерного излучения, акцепторы (ферменты или биологически активные вещества) запускают регулируемые ими биохимические процессы [28, 74, 76, 228].
Вторая концепция, предполагает неспецифическое действие на биополимеры (белки, липиды, мембраны, ферменты), в. результате которого меняется конформационное строение последних и их функциональное состояние [83і 99, 211, 230]. Энергия, необходимая для конформационных переходов биополимеров невелика, поэтому слабые энергетические воздействия (лазерное излучение), могут изменять электронно-конформационные взаимодействия.
По третьей концепции, в результате воздействия НИЛИ образуются активные формы кислорода (синглентный кислород), которые, индуцируют окислительные процессы [65, 68 .74].
Четвертая гипотетическая модель основана на молекулярной диссоциации воды. При действии лазерного излучения в организм поступает энергия; которая влияет на скорость переходов реакции ассоциации-диссоциации структурных элементов воды с сохранением или с изменением количества ассоциаций и диссоциаций молекул [30, 85].
Пятый вариант первичного эффекта основан,на возникновении в биотканях под действием лазерного излучения неоднородности температурного поля, неравномерности распределения поглощающих центров (биологических мембран, белков и ионов в растворах). Результат зависит от градиента температуры который определяется скоростью температурной релаксации в клетке и параметрами лазерного воздействия, например, частотой посылки импульсов [47, 87, 198, 213]. Ряд авторов считает, что НИЛИ не изменяет существенно температуру тканей и поэтому его биологические -эффекты-нельзя объяснить фототермическим воздействием.
Значение различных методов в диагностике микроциркуляторных нарушений при внебольничных пневмониях
Легкие в физиологических условиях в силу их морфологических особенностей, не только выполняют функцию газообмена, но и участвуют в ряде других обменных процессов, в частности в регуляции агрегатного состояния крови. Богатая тканевыми компонентами, стимулирующими свертывание крови, легочная ткань в тоже время обладает выраженной антисвертывающей способностью за счет высокого содержания гепарина, плазминогена и его активаторов. Кроме того, легкие проявляют свойства фильтра для некоторой части небольших агрегатов, образующихся при диссеминированном внутрисосудистом свертывании. При развитии пневмонии нереспираторная, гипокоагулирующая функция легких нарушается, наблюдаются изменения гемокоагуляции, свидетельствующие в основном о повышении свертываемости крови [4, 36,45, 53, 134]. Повышенная коагуляция крови определяет выраженные нарушения во внутрисосудистом» звене микроциркуляции и способствует развитию ДВС-синдрома, что в совокупности является причиной каскадного формирования микротромбов в системе легочной артерии, блокады кровообращения в очаге воспаления, приводящему к затяжному течению пневмонии и улучшению условий для размножения бактерий.
В развитии патологии гемостаза ведущим фактором является нарушение равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови. Значительная роль в противосвертывающем потенциале крови принадлежит физиологическим антикоагулянтам: системе антитромбин III - гепарин, сь-макроглобулину, кофактору II гепарина, системе комплемента, а также открытой в последнее время уникально тонкой антикоагулянтной системе протеина С (ПС) [14, 61, 62, 66, 72, 79, 88, 99]. Противосвертывающая система ПС включает в себя: протеин С, его кофактор - протеин S, эндотелиальный фактор - тромбомодулин, тромбин, ингибитор протеина С. Система ПС синтезируется в печени и представляет собой витамин К-зависимый протеин плазмы крови, обладающий свойствами сериновой протеазы. Эндогенный ПС обладает антикоагулянтными свойствами: избирательно расщепляет активированные факторы свертывания крови V и VIII. Регуляторные свойства ПС проявляются также в способности индуцировать фибринолиз путем связывания ингибиторов активаторов плазминогена и урокиназы. Снижение выработки эндогенного- ПС способствует развитию диссеминированного сосудистого свертывания крови и угнетению фибринолиза, приводя к нарушению баланса коагуляция — антикоагуляция - фибринолиз в сторону коагуляции [14, 61, 62, 66, 72, 79, 88, 99].
Протеин С - это белок плазмы, который является ключевым компонентом естественной системы антикоагуляции. Этот факт был известен достаточно давно, однако в последнее время появился ряд доказательств, указывающих, что ПС играет важную роль и в противовоспалительной системе [153]. Воздействие ПС на систему воспаления реализуется через- несколько механизмов:
угнетает выработку моноцитами нуклеарного фактора каппа-В (НФКВ), приводя к уменьшению выработки фактора некроза опухоли и интерлейкинов;
угнетает выработку тромбина, обладающего провоспалительным эффектом. Снижение плазменных концентраций тромбина приводит к инактивации тромбоцитов, нейтрофилов и эндотелиоцитов, снижая- выработку ферментов и свободных радикалов,
исследования in vitro продемонстрировали, что протеин С связывает Е-селектины эндотелиальных клеток, приводя к дозозависимому угнетению адгезии лейкоцитов в очаге воспаления. Уменьшенное лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие приводит в итоге к уменьшению внутрисосудистой дисфункции эндотелия.
По данным литературы наибольшее клиническое значение имеет определение ПС при заболеваниях печени и почек. Заболевание печени само по себе может привести к снижению уровня этого белка, так как его синтез осуществляется клетками печени. При остром вирусном гепатите уровень ПС ниже нормы. Нормализация его активности может быть расценена, как ранний признак восстановления функции печени. [61, 62] Значительно уровень ПС снижается при циррозе печени и ее токсическом поражении. [61, 62, 66] Изменение уровня ПС при патологии почек позволяет прогнозировать течение болезни. Так, у больных с нефротическим синдромом содержание ПС значительно выше, чем у здоровых. У больных с хронической почечной недостаточностью снижение активности ПС указывает на неблагоприятный прогноз [61, 62]. Имеются сообщения об изучении ПС у больных с хирургической патологией [66]. В исследованиях показано, что значительное снижение уровня естественного антикоагулянта ПС более характерно для больных с тяжелым течением гнойно-хирургической инфекции, когда в результате выраженной интоксикации и микроциркуляторных нарушений снижается синтез ПС в печени. При этом активность ПС снижается постепенно, сообразно развитию органной недостаточности под воздействием, токсичных веществ, и поэтому может служить одним из важных показателей оценки тяжести состояния больного [66].
Доказано, что параллельно с развитием ДВС-синдрома и нарушений микроциркуляции, которые характерны для сепсиса и острого повреждения легких, происходит снижение синтеза эндогенного ПС [72]. В последние годы в исследовании экспериментальных моделей удалось показать, что инфузия ПС при указанной патологии снижает выраженность отека легких и артериальной гипоксемии, что можно объяснить противовоспалительными свойствами ПС, улучшением систем микроциркуляции, коагуляции и фибринолиза [79, 88, 99].
Таким образом, большая значимость в противосвертывающем и противовоспалительном потенциале крови, малая изученность в пульмонологической практике, определяют актуальность исследования этого антикоагулянта у больных ВП.
Динамика состояния микроциркуляторного русла под действием внутривенного лазерного облучения крови у больных ВП.
Тромбиновый тест оценивает конечный, общий этап свертывания крови под влиянием стандартного количества тромбина. Учет показателей этого теста важен для трактовки сдвигов во всех других коагуляционных пробах, ибо замедление конечного этапа свертывания неизбежно нарушает их показания. В норме составляет 12-14 секунд. Порядок работы: рабочий раствор тромбина готовили разведением стабилизированного раствора тромбина в 10 раз (0,1 мл стабилизированного раствора тромбина плюс 0,9 мл физиологического раствора). 0,2 мл анализируемой плазмы прогревали в блоке подготовки проб в течении 120 секунд, затем добавляли 0,2 мл рабочего раствора тромбина. Появление нитей фибрина фиксировалось на индикаторе в виде тромбинового времени.
Исследование антикоагулянтного звена системы свертывания крови проводилось путем определение уровня антитромбина IJL (АТІІІ) в плазме коагулометрическим методом по U. Abilgaard (торможение активности стандартного количества тромбина после инкубирования с исследуемой плазмой). В норме активность АТШ составляет 80-120%. Порядок работы: дефибринирование исследуемой плазмы достигалось прогреванием при температуре 56С в течении 6 мин в термостате, затем плазму центрифугировали 15 мин при скорости 3000 об/мин. 0,05 мл дефибринированной плазмы разводили физиологическим раствором 1:1, затем смешивали с 0,2 мл тромбина активностью 15 сек. Полученную смесь добавляли в кювету с 0,15 мл 0,4% раствора фибриногена. Время образования нитей фибрина фиксировалось на индикаторе коагулометра. Для перевода временных показателей в % антитромбиновой активности использовали калибровочный график.
Разработчик и изготовитель всех используемых реактивов для определения гемокоагуляционных показателей крови — НПО «РЕНАМ», г. Москва. Исследование показателей ФВД и системной гемодинамики производилось с помощью аппаратно - программного комплекса для исследования ЭКГ, РЕО и ФВД «ВАЛЕНТА+», научно - производственного предприятия «НЕО», Санкт — Петербург. Комплексная оценка вентиляции проводилась на основании таких характеристик, как ФЖЕЛ, ОФВ! , МОС25 , МОС50 , МОС75 (мгновенные объемные скорости выдоха. Все показатели выражены в процентах от нормальных значений (норма устанавливается индивидуально с учетом массы тела, роста, возраста, пола).
Исследование системной гемодинамики методом тетраполярной реоплетизмографии (ТРГ) осуществлялось с определением ударного индекса (УИ, мл/м ); сердечного индекса (СИ, мл/мин-м"); общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, дин/см/сек"5); ударного объема правого желудочка (УО прав.жел, мл); минутного объема правого желудочка - МО прав.жел, л/мин), среднего АД в легочной артерии (АДЛА, мм.рт.ст), типа гемодинамики.
Исследование показателей функции внешнего дыхания и системной гемодинамики в обеих группах до и после курса лечения проводили утром, натощак, после утреннего туалета, без предварительного приема каких-либо лекарственных средств.
Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата лазерной терапии «Мулат» (производство фирмы «Техника», Россия) с длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1,5-2,0 мВ на протяжении 10 дней (по одной процедуре в день длительностью 20 минут).
Для статистической обработки полученных данных была использована программа MICROSOFT EXCEL, 2000.
С помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля мы рассчитывали следующие величины и критерии: среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (т). Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р 0,05.
Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). При оценке величины коэффициента корреляции г нами использовались общепринятые критерии: при г 0,4 - связь слабая, при 0,6 г 0,8 - средняя степень связи и при г в диапазоне от 0,8 до 0,95 - сильная степень связи.
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели функции внешнего дыхания и системную гемодинамику у больных ВП
У больных ВП при поступлении в стационар регистрировались нарушения ФВД. Динамика данных спирографического исследования в зависимости от проводимого лечения представлена в таблице 18.
Как следует из данных таблицы 18, у обследуемых больных в период разгара заболевания отмечаются следующие нарушения ФВД. Так, у пациентов обеих групп до проводимой терапии наблюдалось значительное снижение ЖЕЛ до 68,8±2,7% от должного в контрольной и до 66,1±3,4% от должного в основной группе больных. ФЖЕЛ была снижена как в контрольной (64,7±2,8% от должного), так и в основной группе обследуемых (до 62,1±2,0% от должного). У пациентов с ВП до начала терапии отмечалось снижение показателей проходимости дыхательных путей: ОФВ[ (до 63,2±3,7% от должного и 66,5±2,2% от должного в контрольной и основной группе соответственно) и ОФВ,/ФЖЕЛ (до 58,4±2,3% от должного в контрольной и 56,3±3,7% от должного в основной группе). Снижение скоростных показателей ФВД отмечалось у обследуемых обеих групп: МОСг5, МОС5о, МОС75.
Таким образом, по выраженности нарушений ФВД, обусловленных отечно-воспалительными и спастическими изменениями в бронхо-легочном аппарате, больные контрольной и основной группы до лечения сопоставимы и соответствуют средней степени тяжести.
В ходе проведенного лечения в сравниваемых группах больных произошли изменения показателей вентиляции, выраженность которых зависела от применяемого метода лечения. Так, у пациентов обеих групп после проведенной терапии отмечалось достоверное (р 0,05) увеличение ЖЕЛ (до 77,2±4,1% от должного в контрольной и 84,4±2,5% от должного в основной группе), однако нормальных значений ЖЕЛ достигла лишь в группе больных, получавших ВЛОК. В контрольной группе имелась тенденция к нормализации ФЖЕЛ после лечения (64,7±2,8% от должного до лечения и 73,7±4,4% от должного после терапии, р 0,05), в то время как в основной группе происходит достоверное нарастание данного показателя (62,1±2,0% от должного»-и 82,8±3,1% от должного, р 0,05).
Динамика объемных показателей ФВД (ОФВ, и ОФВі/ФЖЕЛ) представлена на рисунке 18. При этом нормализация показателей ОФВт и ОФВі/ФЖЕЛ после проведенной терапии происходит только в основной группе больных (81,5±2,9% от должного ОФВт и 84,2±1,5% от должного ОФВ,/ФЖЕЛ, р 0,05 при сравнении с исходными значениями). В то же время, у пациентов, которым проводилась традиционная комплексная терапия, отмечалась тенденция к нормализации этих же показателей (75,4±3,1% от должного ОФВ] и 69,4±3,2% от должного ОФВі/ФЖЕЛ после лечения), однако статистически достоверных значений не достигала (р 0,05 при сравнении с исходными значениями).
У больных сравниваемых групп отмечались однонаправленные изменения скоростных показателей ФВД (МОС25, МОС5о, МОС75) после проведенного лечения. Так, регистрировались достоверные изменения МОС25 в обеих группах обследуемых (повышение до 58,6+1,5% от должного и 63,8±4,7% от должного в контрольной и основной группе соответственно), но при этом в основной группе прирост изучаемого показателя был больше (+10,9% в контрольной и +18,5% в основной). Динамика проходимости нижних дыхательных путей в контрольной и основной группе больных несколько отличалась. Несмотря на достоверную (р 0,05) положительную динамику МОС5о в обеих группах, у пациентов, получавших курс лазерной терапии, прирост данного показателя оказался более значительным (+10,6% в контрольной и +16,0% в основной группе). Нормализация МОС75 происходит лишь у пациентов основной группы (59,5+2,3% от должного в контрольной и 66,2+4,0% от должного в основной группе), что еще раз подчеркивает преимущества использования лазерной терапии в комплексном лечении больных ВП.
Таким образом, включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию пациентов с внебольничной пневмонией способствует более динамичному восстановлению легочных объемов, бронхиальной проходимости и увеличивает количество больных, имеющих при выписке из стационара нормальные показатели ФВД. Это весьма важно, так как степень нарушения и динамика восстановления ФВД рассматривается как объективный функциональный критерий излеченности больных ВП.
Динамика показателей системного кровообращения у пациентов с ВП в ходе проведенного лечения представлена в таблице 19. Как следует из представленных данных, в начале стационарного периода лечения у больных ВП имеет место выраженная симпатикотония, которая характеризуется возрастанием ударного и минутного индексов при одновременном снижении общего периферического сосудистого сопротивления. В контрольной и основной группе ударный индекс до лечения составил соответственно 114,6±5,4 мл/м и 118,1±4,2мл/м (р 0,05 при сравнении с нормой). Минутный индекс в контрольной и основной группе до лечения составил соответственно 6,4±0,4л/мин-м и 7,3±0,2 л/мин-м (р 0,05 при сравнении с нормой). Одновременно отмечается выраженное снижение ОПСС: в основной группе до лечения ОПСС составляет 1015±16,4 дин/см/сек5, а в контрольной - 1004±19,2 дин/см/сек"5, что достоверно ниже нормальных показателей (р 0,05).
