Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире (Mannino D.M., Buist A.S., 2007; Черняк Б.А., 2008). Как известно, ХОБЛ повышает риск пневмонии. Так, распространенность внебольничной пневмонии (ВП) среди пациентов с ХОБЛ почти в 2 раза выше, чем в общей популяции с учетом возраста (Merino-Sanchez М. et al., 2005), а по данным эпидемиологических исследований ХОБЛ - заболевание, которое наиболее часто ассоциируется с пневмонией (Falguera М., Martin М., Ruiz A. et al., 2005).
Характерной чертой течения ХОБЛ является развитие обострений (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической об-структивной болезни легких, пересмотр 2006 г.), а основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение и/или острая дыхательная недостаточность (Zielinski J., Mac Nee W., Wedzicha J.A. et al., 1997). Примерно в 50% случаев причиной обострений ХОБЛ является бактериальная инфекция (Авдеев С.Н., 2008), в том числе с развитием ВП. Частота смешанных или ко-инфекций (сочетание бактерий и вирусов, типичных и «атипичных» бактериальных возбудителей) составляет около 15% (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2005). Этиологическая структура пневмонии у больных ХОБЛ изучена недостаточно, а поиск этиологического агента пневмонии у больных с обострением ХОБЛ при помощи культуральных методов представляет определенные проблемы (Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Чучалин А.Г., 2006).
Исследования по изучению сочетания ВП с ХОБЛ немногочисленны. Частота развития пневмонии при обострении ХОБЛ составляет около 10% (Lieberman D. et al., 2002). У пациентов с ХОБЛ уже имеются патоморфоло-гические изменения слизистой оболочки бронхов, способствующие колонизации легких потенциально патогенными микроорганизмами, которые могут спровоцировать развитие пневмонии со своеобразным этиологическим спектром и исходами заболевания (Monso Е., Ruiz J., Rosell A. et al., 1995). В последние годы выполнено много исследований, посвященных изучению ВП у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, но данные о ВП у пациентов с сопутствующей ХОБЛ достаточно ограничены (Pifarre R. et al., 2007).
Традиционная оценка состояния больного, основанная только на клини-ко-функциональных параметрах, не дает всесторонней информации. Так, показатели спирометрии, являющиеся ключевыми в постановке диагноза и определении степени тяжести ХОБЛ, не в полной мере соответствуют выраженности респираторных симптомов, нарушению толерантности к физической нагрузке и уровню качества жизни (КЖ) больных ХОБЛ. Кроме того, изолированная характеристика функционального статуса не позволяет опре-
делить степень дезадаптации пациента в целом (Черняк Б.А., Трофименко И.Н., 2008).
Характерной особенностью ХОБЛ является формирование системного воспаления. Этот процесс является малоизученным. У больных с ХОБЛ происходит активация моноцитов крови и, как следствие, увеличение синтеза провоспалительных медиаторов, что характеризует активность воспалительного процесса (Илькович М.М., Кузубова Н.А., 2008). А, по мнению Ketlins-kiy S.A. и Маркеловой Е.В. с соавторами, высокий уровень цитокинов, прежде всего провоспалительных, является неблагоприятным фактором, отражающим степень активности и тяжести патологического процесса (Ketlinskiy S.A., 1999; Маркелова Е.В. и соавт., 2002). Кроме того, имеется мало данных описывающих воспаление, его биомаркеры, а также различные аспекты генетической предрасположенности и особенности ответа на лечение при ХОБЛ (Croxton Thomas L., 2003), поэтому изучение динамики уровней цитокинов при лечении обострения ХОБЛ является актуальным.
В связи с вышеизложенным, нами сформулирована следующая цель исследования: дать характеристику клинических, функциональных и иммунологических показателей бронхолегочного воспаления при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких под влиянием комплексной терапии для оценки их прогностического значения.
Задачи исследования:
У больных с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ оценить в динамике клинические проявления, характер течения пневмонии, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность бронхолегочного воспаления;
оценить содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ в зависимости от характера течения пневмонии, объема поражения легочной ткани и динамики инфильтративных изменений в легких;
выяснить этиологический профиль при внебольничной пневмонии и определить влияние возбудителей на течение пневмонии у больных ХОБЛ;
изучить динамику показателей качества жизни у пациентов с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ под влиянием лечения. Научная новизна исследования
В проведенном исследовании у пациентов с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ изучена динамика уровня маркеров системного воспаления (провоспалительных цитокинов и С-РБ). Выявлено стойкое повышение уровня интерлейкина-1|3 в сыворотке крови. При сохранении инфильтративных изменений в легких у пациентов зарегистрировано увеличение концентрации интерлейкина-ір в сыворотке крови в динамике, несмотря на проводимую терапию, что может служить прогностическим фактором затяжного течения пневмонии. Изучена этиология внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ, и показана роль внутриклеточных возбудителей и вирусно-
бактериальных ассоциаций в формировании затяжного течения пневмонии, что дает возможность более адекватного выбора противомикробного препарата. Изучено качество жизни и его динамика на фоне лечения у пациентов с сочетанием ВП и ХОБЛ. Установлено, что оценку качества жизни наряду со спирометрией можно использовать как один из объективных вспомогательных критериев оценки эффективности лечения.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику, что позволило улучшить этиологическую диагностику внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ. Данные о динамике провоспалительных цитокинов и персистенции воспаления у данной категории больных могут быть использованы для дальнейшей разработки антицитокиновой терапии при ХОБЛ. Измерение качества жизни у больных внебольничной пневмонией на фоне ХОБЛ в динамике может быть использовано в качестве одного из объективных дополнительных критериев оценки эффективности лечения.
Внедрение результатов исследования. Полученные в результате проведенного исследования данные используются в работе пульмонологического отделения ГУЗОО ОКБ, обучении студентов на кафедрах госпитальной терапии и факультетской терапии Омской государственной медицинской академии (имеются акты внедрения).
Положения, выносимые на защиту:
Клиническая картина при внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ складывается из сочетания симптомов характерных как для пневмонии, так и для обострения ХОБЛ, и характеризуется, несмотря на полисегментарное поражение легочной ткани, стертостью клинических проявлений, редкой регистрацией лейкоцитоза, а при затяжном течении пневмонии - более выраженной бронхиальной обструкцией, частым выявлением вирусных возбудителей и тенденцией к преобладанию вирусно-бактериальных ассоциаций.
При развитии внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ отмечается увеличение концентрации интерлейкина-1р и С-РБ в сыворотке крови. Нарастание концентрации интерлейкина-1р в сыворотке крови в динамике ассоциируется с сохранением инфильтративных изменений в легких.
Измерение качества жизни в динамике у больных с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ позволяет объективно оценить представления пациента о болезни и дополнить функциональные показатели, полученные при спирометрии. Кроме того измерение качества жизни можно использовать как один из вспомогательных критериев оценки эффективности лечения.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, входящем в список рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Областной пульмонологической конференции (г. Омск, 2007 г.), на заседании областного научно-практического общества терапевтов (г. Омск,
2008 г.) и на сессии аспирантов третьего года обучения в Омской государст
венной медицинской академии (2009 г.).
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 129 источников, из которых 83 - иностранные.
