Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Актуальные проблемы пневмонии в XXI столетии 10
1.2. Конденсат влаги выдыхаемого воздуха - продукт многогранной нереспираторной функции легких, особенности его состава у больных с заболеваниями органов дыхания 11
1.3. Физические и химические свойства конденсата выдыхаемого воздуха у больных пневмонией 26
1.4. Диагностическое значение показателей пероксидации липидов и антиоксидантной защиты в крови и конденсате влаги выдыхаемого воздуха у больных пневмонией 29
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Клиническая характеристика больных внегоспитальной пневмонией 41
2.3. Характеристика больных с вентилятор-ассоциированной нозокомиальной пневмонией 47
2.4. Методы исследования 56
Глава 3. Продукты свободно-радикального окисленияи каталаза в конденсате влаги выдыхаемого воздуха больных внегоспитальной и госпитальной пневмонией 61
3.1. Исследование содержания продуктов пероксидации липидов и каталазы в конденсате влаги выдыхаемого воздуха у здоровых лиц 62
3.2. Содержание продуктов ПОЛ и каталазы в конденсате выдыхаемого воздуха, полученного из пораженного и здорового легкого у больных внегоспитальной пневмонией 63
3.3. Показатели оксидативного стресса у больных нозокомиальной пневмонией 83
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Актуальные проблемы пневмонии в XXI столетии
- Физические и химические свойства конденсата выдыхаемого воздуха у больных пневмонией
- Дизайн исследования
- Исследование содержания продуктов пероксидации липидов и каталазы в конденсате влаги выдыхаемого воздуха у здоровых лиц
Введение к работе
s*
Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в разработке современных высокоэффективных антибактериальных средств, стандартизацию стратегии диагностики и лечения пневмонии по принципам доказательной медицины, остается немало трудно решаемых проблем. Наиболее актуальными проблемами внегоспи-тальной пневмонии являются отсутствие пригодных для практики методов идентификации всех потенциальных возбудителей (Стра-чунский Л.С., 2003), появление новых, необычных ее возбудителей (Синопальников А.И. и соавт., 2001, 2002; Чучалин А.Г., 2003), рост частоты тяжелых форм и связанная с ним высокая летальность от пневмонии (Чучалин А.Г., 1995, 1998; Приходченко Н.Г., 2005), увеличение частоты медленно разрешающихся форм (Сильвестров В.П., 1979; Fein A.M. et al., 1987; Комар СИ., 1995; Синопальников А.И. и соавт., 2001; Комар СИ., 2004). Весьма тревожит, что значительное число больных пневмонией своевременно не распознается врачами, что увеличивает частоту гнойно-деструктивных процессов и неблагоприятных исходов. Предполагается, что в России более 1 млн. человек переносят пневмонию, не попадая в официальную статистику (Чучалин А.Г., 2003). Вопросы своевременной диагностики, лечения и профилактики госпитальной пневмонии также находятся в центре внимания врачей и исследователей в связи со значительной распространенностью нозокомиальной легочной инфекции, она занимает второе место по распространенности после внегоспитальной пневмонии, но значительно превышает ее по показателю летальности (Венцель Р.П., 1989; Niedermani M.S. et al., 1990; Vincent J.L. et al., 1995; Fagon J.Y. et al., 1996; Комар СИ., Бобкунов В.Ф., 2000; Дом-никоваН.Г., Сидорова Л.Д., 2000; ГельфандБ.Р. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2005). Пневмония, возникшая в отделениях реанимации и интенсивной терапии у больных, находящихся на продленной ИВЛ, является наиболее частой формой госпитальной пневмонии, отличается необычайно высокой летальностью, трудностями своевременного распознавания, нерешенностью вопросов профилактики (Pugin J. et al., 1991; Pingleton S. et al., 1992; Craven D.E. et al., 1998; Ершов Е.Л., 2000; Cunha B.A., 2001).
Решение проблемы ранней и своевременной диагностики внегоспитальной и нозокомиальной пневмонии может быть существенно облегчено путем создания новых, неинвазивных методов диагно-
стики, позволяющих производить сбор субстрата для диагностического исследования у любых контингентов больных и в любых условиях (дети, беременные женщины, старики, «прикованные» к постели, больные на ИВЛ и др.).
Поиск новых биомаркеров острого неспецифического воспаления является весьма перспективным направлением для медицинского исследования. В последние годы во всем мире растет интерес к изучению диагностического значения конденсата выдыхаемого воздуха (Сидоренко СИ. и соавт., 1980; Бестужева СВ., 1988; Комар СИ., 1995; Игнатова ГЛ., 1998; 2003; Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2005 и др.; Baraldi Е. et al.; 2003; Lehmann С. et al.). Конденсат влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ) - это биологическая жидкость, испарившаяся с альвеолярной поверхности легких, в составе которой обнаружено более 100 различных химических соединений. Нелетучие макромолекулярные соединения, обнаруженные в КВВВ, являются биомаркерами различных патологических процессов (Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2003). Обнаружение продуктов оксидативного стресса в КВВВ у больных пневмонией отмечено в- работах СИ. Комар, 1996; А.А.Леонтьева и соавт., 1995; М.А. Хасиной и соавт., "2000, однако оценка диагностического значения этих маркеров воспаления дыхательных путей при пневмонии требует дальнейшего изучения. В доступной литературе мы не встретили данных о состоянии показателей системы перекисного окисления и антиоксидантной защиты в КВВВ у больных с нозокомиальной пневмонией, в том числе у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП).
Цель н задачи исследования.
Цель настоящей работы: изучить динамику показателей перекисного окисления липидов и антиоксиданта каталазы в конденсате выдыхаемого воздуха у больных внегоспитальной и нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонией, оценить информативность этого метода для неинвазивного изучения процессов оксидативного стресса нижних дыхательных путей и его диагностическое значение в клинической практике.
Для осуществления этой цели потребовалось решение следующих задач.
1. Определить нормативы содержания продуктов ПОЛ, а также антиоксиданта каталазы в КВВВ здоровых лиц. Проанализировать
характер изменения вышеназванных показателей у больных, находящихся на ИВЛ без признаков нозокомиальной легочной инфекции.
Изучить содержание первичных, вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов, а также антиоксиданта каталазы в КВВВ,пораженного и здорового легкого у больных внегос-питальной пневмонией.
Оценить информативность исследования КВВВ, как неинва-зивной методики исследования метаболизма нижних дыхательных путей для изучения интенсивности активации перекисного окисления липидов в пораженном и здоровом легком у больных внегоспи-тальной пневмонией.
Исследовать содержание продуктов липопероксидации и антиоксиданта каталазы в КВВВ больных госпитальной, вентилятор-ассоциированной пневмонией.
Проанализировать влияние оксидативного стресса и дисбаланса системы ПОЛ - антиоксиданты по данным исследования показателей ПОЛ и каталазы в КВВВ на течение и исходы госпитальной пневмонии.
6. Изучить диагностическую ценность исследования первич
ных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ, а также антиоксиданта
каталазы в КВВВ у больных внегоспитальной и вентилятор-
ассоциированной пневмонией.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и анти-
оксидантной защиты является важным звеном в патогенезе внегос
питальной и нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмо
нии, определяющим тяжесть течения и исходов заболевания. Наибо
лее тяжелые проявления оксидативного стресса выявлены при гос
питальной пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиля
цией легких.
2. Раздельное изучение показателей свободнорадикального
окисления и каталазы в конденсате выдыхаемого воздуха поражен
ного и здорового легкого позволяет неинвазивным путем изучить
выраженность процессов интенсификации ПОЛ и дисбаланса систе
мы ПОЛ-АОЗ, как в зоне пораженного легкого, так и в здоровых
участках легочной ткани, выявить диагностическое значение марке-
ров острой фазы легочного воспаления у больных внегоспитальной пневмонией.
3. Резко выраженное повышение концентрации полиненасыщенных жирных кислот, первичных, вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных, находящихся на продленной ИВЛ, может быть использовано для раннего распознавания нозокомиальной пневмонии.
Научная новизна работы.
Впервые проведено динамическое изучение показателей сво-боднорадикального окисления и антиоксиданте каталазы в конденсате выдыхаемого воздуха у больных нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонией. Впервые неинвазивным путем выявлен факт выраженной активации перекисного окисления липидов и дисбаланса системы ПОЛ-АОЗ в легких у больных, находящихся на продленной ИВЛ, обусловленный возникновением госпитальной пневмонии. Впервые изучено диагностическое значение показателей ПОЛ-антиоксиданты в КВВВ пораженного и здорового легкого у больных внегоспитальной пневмонией.
Практическая значимость работы.
Предложено определение общих полиеновых оснований и конъюгированных диенов в КВВВ пораженного легкого в качестве биомаркеров острой фазы внегоспитальной пневмонии.
Предложен скрининговый метод неинвазивного распознавания госпитальной пневмонии у больных, находящихся" на продленной ИВЛ, путем определения первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха.
Апробация диссертации и формы внедрения.
Результаты исследований внедрены в практическую работу ГКБ№1 г. Челябинска, в методику преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней.
Основные положения диссертации доложены на 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (10-14 ноября 2003, Санкт-Петербург), на научной конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (20 мая 2003), на заседании областного научного общества терапевтов (19 октября
2006 г.), на 1-м Российско-Чешском медицинском Форуме (23 ноября 2006 г.).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. 4 -в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Актуальные проблемы пневмонии в XXI столетии
Пневмония - группа острых инфекционных заболеваний легких, характеризующихся обязательной внутриальвеолярной экссудацией и первоначально очаговым поражением респираторных отделов легких (ЧучалинА.Г. и соавт., 2003). Пневмония в 21 столетии, как и в прошлом, отличается большим числом проблем, решение которых чрезвычайно значимо для практического здравоохранения. Поиск методов экспресс-диагностики этиологического фактора, а также попытки по клиническим особенностям распознавать этиологию пневмонии, оказались малопригодными для широкой врачебной практики, а появление новых, необычных возбудителей пневмонии еще более усложнило задачу этио-тропной диагностики (Синопальников А.И. и соавт., 2001, 2002; Чуча-лин А.Г., 2003; Тартаковский И.С., 2003).
Весьма результативным оказался классификационный подход с учетом условий возникновения заболевания (госпитальные, внегоспи-тальные пневмонии) и состояния иммунной защиты пациента (пневмония у иммуноскомпромитированных больных), однако при этом в поле зрения ученых и практических врачей оказались новые аспекты проблемы. Среди них наибольшее внимание привлекает проблема госпитальной пневмонии, которая, с одной стороны, характеризуется высокой распространенностью и трудностью ранней клинической диагностики, особенно у больных на ИВЛ, а, с другой - чрезвычайно высокой летальностью (Ершов А.Л., 2000; Чучалин А.Г. и соавт., 2005; George D.L., 1995; Fagon J.Y. et al., 1996; Dreyruss D., Saumon G, 1998; Estes R.J., Me-duriG.U., 1995; Francioli P. et al., 1997; Mandell L.A., Campbell G.D., 1998; HeylandD.K. et al., 1999, RelloJ. et al, 2004; KollefM.H. et al, 2004).
В то же время для внегоспитальной пневмонии, как ведущей по распространенности форме заболевания, отмечена тенденция к прогрес-сированию тяжести, увеличению летальности, частоты антибиотикоре-зистентных и затяжных форм (Синопальников А.И. и соавт., 2001; Чиж-ман М, 2003; Farr В.М. et al., 1991; Neil A.M. et al., 1996; Fine MJ. et al., 1996, 1997; BartlettJ.G. et al, 1998; BochudP.Y. et al., 2001; Mc Kean M.C, 2002; Beovic B. et al, 2003; Russo G. et al, 2003). В связи с вышеуказанным, весьма актуальным для пульмонологической практики представляется поиск неинвазивных биомаркеров острого легочного воспаления, облегчающих диагностику в случаях тяжелого и атипичного течения внегоспитальных и госпитальных пневмоний, а также разработка методов прогнозирования неблагоприятного течения и исходов болезни.
Сведения о «нереспираторных функциях легких» впервые приводятся в работах J. Vane (1969), как способность легких регулировать уровень биологически активных веществ, циркулирующих в крови. Позже эта функция получила название - «эндогенный легочный фильтр», она включает в себя контроль со стороны легких за содержанием в организме липидов, липопротеидов, биогенных аминов, глюкозы, лекарственных веществ, факторов свертывающей и противосвертываю-щей системы и др. (ДубилейП.В, УрозяеваЗ.В, Хамитов Х.С, 1987; Сыромятникова Н.В. и соавт, 1987; Ананьева Г.В. и соавт, 1988; Хи-шиктуевБ.С, 1990, 1991; Убайдулаев A.M. и соавт, 1991; ГисакС.Н, 1991; Вайчеконис В.И, 1991; Косарев В.В, 1994).
Благодаря особенностям своего расположения легкие являются первыми эндогенными барьерами на пути транспортных форм липидов, синтезируемых в кишечнике и печени и играют роль буфера, регулирующего поступление жира в кровь (Яковлева О.А., 1984; Сыромятни-коваН.В., 1987).
Отражением активного участия легких в обмене липидов является синтез поверхностно-активной пленки - легочного сурфактанта. Помимо стабилизации альвеолярных структур и антиателектатической функции сурфактант участвует в других важных нереспираторных функциях легких. Он играет важную роль в защите альвеол от неблагоприятных экзогенных влияний, окутывая органические и неорганические частицы, является неиммунным опсонином для фагоцитоза бактерий альвеолярными макрофагами, осуществляет адсорбцию кислорода, регулирует водный баланс между кровью и альвеолами, обладает антиоксидантной способностью (Сыромятникова Н.В., 1987, 1992; Федосеев Г.Б. и соавт., 1989; O Neill S.J. etal., 1984).
В легких находится более 40 разных видов клеток, которые отличаются друг от друга характером метаболизма. Каждый тип клеток специализируется на регуляции обмена определенных веществ (Романова Л.К., 1988; Сыромятникова Н.В., 1987).
Физические и химические свойства конденсата выдыхаемого воздуха у больных пневмонией
Анализ свойств и состава конденсата у больных пневмонией представляет особый интерес. Воспалительная экссудация и альтерация нарушает структуру и функцию легочного сурфактанта. При этом у детей и взрослых могут возникать сурфактантзависимые ателектазы, углубляющие выраженность дыхательной недостаточности. Неудивительно, что первые исследования конденсата при пневмонии были посвящены изучению поверхностно-активных свойств и липидного состава. Так, в работе Н.И. Гусевой и А.В. Некрасова (1988) обнаружено уменьшение поверхностной активности КВВВ и нарушение состава липидов. Была снижена фракция лецитина, фосфатидилхолина, причем сходные данные были получены при исследовании ЖБАЛ и конденсата. Аналогичные выводы были сделаны в работе Н.В. Безугловой (1992).
В исследовании СИ. Комар (1995), изучавшей липидный и фос-фолипидный состав конденсата раздельно из пораженного и здорового легкого, подтверждено, что небольшие по размерам (сегментарные) пневмонии сопровождаются тенденцией к увеличению содержания фос-фолипидов в КВВВ пораженного легкого, что отражает увеличение в его составе компонентов деградирующего сурфактанта. По мере распространения процесса в конденсате падает содержание фосфолипидов, возрастает концентрация неэтерифицированных ЖК - продуктов их распада. Возможно это связано и нарушением синтеза сурфактанта при массивных пневмониях. Сходные данные были ранее получены Г.Н. Паневской и соавт. (1977) при изучении химического экстракта легочной ткани при экспериментальной пневмонии у животных.
В работе СИ. Комар (1994, 1995) также показано, что раздельное исследование липидов и фосфолипидов в КВВВ, полученного из пораженного и здорового легкого, проведенное в комплексе с изучением плазменных липидов, позволяет более детально оценить степень нарушения метаболизма в зоне воспаления и отдифференцировать местные нарушения метаболизма липидов от нарушений липидного гомеостаза крови.
В исследовании М.Н. Прохоровой с соавторами (1998), изучавшей жирнокислотный состав КВВВ, показано, что при пневмонии у детей выявляется увеличение насыщенности за счет уменьшения линолевой кислоты и увеличения полиеновых жирных кислот, что связано с активацией процессов перекисного окисления липидов.
Определенный интерес вызывает обнаруженное М.А. Хасиной (1999) увеличение электропроводности конденсата в острый период пневмонии, а также возрастание суммарного содержания эндогенных нелетучих веществ в КВВВ, коррелирующее с объемом форсированного выдоха за первую секунду (Добрых В.А. и соавт., 2003).
Важная информация получена при исследовании кислого (Х\-гликопротеида у больных госпитальной пневмонией. Установлена свое-образная динамика этого белка при осложнении пневмонии респираторным дистресс-синдромом. При I и IV типе этого синдрома концентрация «і-кислого гликопротеида снижалась, а при II и III, наоборот, увеличивалась, что может быть использовано в диагностике этого осложнения (Маркелова Е.В. и соавт., 2001).
Актуальным для клиники является изучение содержания биохимических маркеров воспаления (Гельцер Б.И. и соавт., 1990; Соля-ник Е.В., 1996). При пневмонии в конденсате оказался повышенным уровень С-реактивного белка, серомукоида, цитоплазматических и мем-браносвязанных ферментов (Бестужева СВ., 1995; ХасинаМ.А. и соавт., 2002), выраженность изменений этих показателей зависела от тяжести пневмонии.
Содержание продуктов пероксидации липидов также отражает степень активности воспалительного процесса. По данным СИ. Комар (1995, 1996) уровень диеновых конъюгатов и кетонов (промежуточных продуктов ПОЛ) в КВВВ пораженного легкого в 2 и более раз превышал уровень этих показателей у здоровых.
В исследовании Э.Х. Анаева (2005) оценивался рН конденсата в сопоставлении со степенью активности процесса. В острый период пневмонии рН конденсата снижался, а в динамике заболевания, после лечения отмечен достоверный прирост. Величина рН конденсата сопоставима с их содержанием в ЖБАЛ и бронхиальном секрете (Hunt J.F. et al., 2000).
Дизайн исследования
Настоящее исследование проведено на клинической базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Челябинской Государственной медицинской академии (пульмонологическое отделение ГКБ № 1 г. Челябинска), а также в отделении хирургической реанимации ГКБ № 1. Биохимическое исследование конденсата влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ) проведено в Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской медицинской академии. Объектом исследования были больные внегоспитальной и нозоко-миальной вентилятор-ассоциированной пневмонией, госпитализированные в ГКБ № 1 в период с 2002 по 2004 г. Обследовано 75 взрослых больных с пневмонией, в т.ч. 37 человек с внегоспитальной пневмонией (ВГП) и 38 человек с нозокомиальной, вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАЛ). Больные с внегоспитальной пневмонией обследованы дважды: в острый период (первые 1-2 дня госпитализации) и в фазе реконвалесценции (перед выпиской из стационара). Больные с ВАП обследованы многократно в динамике болезни. В группу внегоспитальных пневмоний были включены больные мужского пола с нетяжелым (среднетяжелым) течением пневмонии. Все больные с госпитальной, вентилятор-ассоциированной пневмонией имели тяжелое течение заболевания (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). Для анализа данных биохимического исследования КВВВ была обследована также контрольная группа практически здоровых некурящих мужчин (и = 38), а также группа сравнения (патологический контроль), куда вошли 45 хирургических больных, находящихся на ИВЛ, у которых не развилась ВАЛ. Критерии включения для внегоспитальной пневмонии: 1. Наличие у больного с рентгенологически подверженной очаго вой инфильтрацией не менее 2-х клинических признаков из числа сле дующих (Чучалин А.Г. и соавт., 2003): а) острая лихорадка в начале заболевания (t 38); б) кашель с мокротой; в) физикальные данные (фокус крепитации и/или мелкомузыр- чатые влажные хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз 10-109/л или нейтрофилез со сдвигом влево ( 10%). 2. Обратное развитие воспалительной инфильтрации под влиянием неспецифической антибактериальной терапии. 3. Появление первых признаков заболевания на догоспитальном этапе. 4. Нетяжелое течение пневмонии. 5. Возраст больных 16 лет и старше. 6. Мужской пол больного. 7. Согласие больного на участие в исследовании. Критериями исключения для внегоспитальной пневмонии были: 1. Внегоспитальные пневмонии на фоне иммунодефицита. 2. Внегоспитальные аспирационные пневмонии. 3. Больные с признаками обострения сопутствующих воспалительных заболеваний на момент исследования. 4. ХОБЛ. Критерии включения для нозокомиальной, вентилятор-ассоциированной пневмонии: Основные (Чучалин А.Г. и соавт., 2005): 1. Появление нового инфильтрата на рентгенограмме, возникшего через 48 и более часов после начала ИВЛ в сочетании с двумя из сле дующих 3-х признаков: лихорадка более 38,3С; лейкоцитоз 0-109/л; гнойный характер аспирата из трахеи (более 10 нейтрофилов в поле зрения). 2. Отсутствие признаков легочной инфекции при поступлении в стационар. Дополнительные: 1. В качестве дополнительного диагностического критерия нозо-комиальной пневмонии использована шкала клинической оценки инфекции CPIS, в соответствии с которой диагноз нозокомиальной пневмонии считается достоверным при наличие 7 и более баллов (Pugin J. et al., 1991). 2. Патоморфологические признаки пневмонии (для случаев с летальным исходом). Критерии исключения для ВАЛ: 1. Наличие легочных инфильтратов, обусловленных: травматическим повреждением органов дыхания; тромбоэмболия легочной артерии; побочным действием лекарственных препаратов; опухолями легкого и метастазами; застойными явлениями в легких при сердечной недостаточности. Лечение внегоспитальной пневмонии проводилось в соответствии с современными рекомендациями (Сидоренко СВ. и соавт., 1998; Сино-пальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В., 2001; Чучалин А.Г. и со- авт., 2003). Лечение госпитальной пневмонии проводилось в соответствии с рекомендациями Американской торакальной ассоциации, 1998; а также с отечественными стандартами лечения госпитальной пневмонии (Синопальников А.И., 2001; Чучалин А.Г. и соавт., 2005).
Исследование содержания продуктов пероксидации липидов и каталазы в конденсате влаги выдыхаемого воздуха у здоровых лиц
Обследовано 38 практически здоровых, некурящих мужчин, средний возраст которых составил 30,13±2,14 лет.
При раздельном изучении конденсата, полученного из правого и левого легкого здоровых лиц, достоверных различий в содержании первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ, а также фермента каталазы у здоровых не выявлено (табл. 13). Данные о концентрации диеновых конъюгатов и кетодиенов в КВВВ здоровых лиц соответствуют данным литературы (Бестужева СВ., 1983; Комар СИ., 1995).
Обследовано 37 пациентов мужского пола с односторонней внегоспитальной пневмонией нетяжелого течения (средний возраст — 38,87±2,47). Данные о концентрации продуктов ПОЛ представлены в табл. 14. В острой фазе заболевания большинство изучаемых показателей в конденсате пораженного легкого многократно увеличено. У больных пневмонией в сравнении с контролем, среднее содержание общих полиеновых, т.е. жирных кислот с полиненасыщенными связями, являющихся субстратом для свободно-радикального окисления, увеличено в 6 раз. Диеновые конъюгаты, т.е. первичные продукты ПОЛ, в фазе бактериальной агрессии четырехкратно возрастают. Вторичные продукты ПОЛ: кетодиены и сопряженные триены увеличены в меньшей степени, но также вдвое по отношению к контролю. При сравнении изучаемых показателей в КВВВ пораженного и здорового легкого выявлена такая же направленность изменений. Общие полиеновые в КВВВ пораженного легкого были в 3 раза выше, чем в КВВВ здорового легкого, первичные и вторичные продукты ПОЛ более чем в 2 раза. Необходимо отметить, что в КВВВ здорового легкого отмечено некоторое увеличение продуктов ПОЛ, преимущественно первичных (в 1,8 раза) и жирных кислот с полиненасыщенными связями (в 2 раза), но эти данные не достигали уровня достоверности. Это можно объяснить влиянием гипоксии, а также увеличением продуктов ПОЛ в крови больных пневмонией.
Таким образом, в фазе бактериальной агрессии в КВВВ пораженного легкого выявлено многократное увеличение полиненасыщенных жирных кислот, как компонентов деградации легочного сурфактанта и клеточных мембран в зоне воспаления, а также первичных и вторичных продуктов пероксидации липидов, что указывает на то, что именно процесс свободнорадикального окисления является ведущей причиной повреждения легочного сурфактанта.
В исследовании И.А. Волчегорского и соавт., 1989, предложено оценивать содержание продуктов ПОЛ не только в абсолютных величинах их концентрации, но и в относительных величинах, по отношению к
Мы также провели определение вышеупомянутых индексов окисления. Значение индекса окисления первичных продуктов ПОЛ в конденсате непораженного легкого в острой фазе заболевания не отличалось от такового у здоровых лиц. В зоне поражения получены другие данные: индекс окисления первичных продуктов ПОЛ оказался ниже, чем у здоровых. Это свидетельствует о том, что процессы повреждения клеточных мембран и распада фосфолипидов идет более быстрыми темпами, чем последующее образование диеновых конъюгатов. То же, но еще более отчетливо, происходит и в отношении вторичных продуктов ПОЛ - кетодиенов и сопряженных триенов. Содержание конечных продуктов ПОЛ (основания Шиффа) в конденсате пораженного легкого не отличалось от здоровых лиц. Поэтому нам представляется, что для суждения о степени выраженности пероксидации липидов у больных пневмонией по данным исследования конденсата выдыхаемого воздуха более информативным является использование абсолютных показателей, отражающих содержание продуктов ПОЛ, чем вышеупомянутых индексов окисления. Средняя степень увеличения общих полиеновых, первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ в КВВВ пораженного легкого по отношению к уровню этих показателей у здоровых лиц соответствует следующим величинам: 6,1 - 4,3 - 2,6 - 1,1. Таким образом, в КВВВ в зоне воспаления среди продуктов пероксидации количественно преобладают полиненасыщенные жирные кислоты - продукт модификации и повреждения клеточных мембран, а также первичные продукты ПОЛ. В связи с этим можно предположить, что у больных с пневмонией нетяжелого течения процессы перекисного окисления, преимущественно, находятся на начальной, обратимой стадии. Этому способствует компенсаторная активация системы антиоксидантнои защиты, а также адекватная антибактериальная терапия и отсутствие дыхательной недостаточности у этих больных.
![Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4452/200643.png "Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Шелепова Татьяна Николаевна")