Введение к работе
-3-
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов [Сигидин Я.А., Лукина Г.В., 2001; Беневоленская Л.И., 2001]. Проблема РА остается актуальной в связи с повсеместной распространенностью, поражением лиц преимущественно молодого и среднего, наиболее работоспособного возраста [Gabriel S.E., 2001; Фоломеева О.М. с соавт., 2003].
Первые исследования эпидемиологии РА были проведены в бывшем СССР за период с 1962 по 1973 гг. В Российской Федерации, согласно данным последнего многоцентрового эпидемиологического исследования РА (80-е годы), распространенность его колебалась от 0,12 до 0,7% и в среднем составила 0,42% [Беневоленская Л.И., 1983]. В настоящее время сохраняется значительный интерес к клинико-эпидемиологическим закономерностям РА на территории России [Эрдес Ш., Алексеева Л.И., 1999; Беневоленская Л.И., 2001].
РА - чрезвычайно гетерогенное заболевание, для которого характерно разнообразие форм и вариантов, что затрудняет разработку классификационного алгоритма болезни [Фоломеева О.М., Амирджа-нова В.Н., 2001]. Отдельные исследования демонстрируют особенности течения РА в различных климатогеографических зонах [Нутри-хинаН.А., 1981;ЦэрэннадмидН., 1982; Эрдес Ш., 1999; Павлова А.Б., 2006], где на формирование вторичных иммунодефицитов, являющихся триггерным механизмом развития ревматоидного воспаления, оказывает влияние комплекс неблагоприятных природно-климатических условий [Аржакова Г.С., с соавт., 1994; Сатыбалдыев A.M., 2001]. На современном этапе определенный интерес представляет изучение особенностей дебюта, характера течения и отдаленных исходов болезни, в зависимости от этнической принадлежности [Balsa А., Ваггега Р., 2001; Kvien Т.К., Dadoniene J., 2003; Павлова А.Б., 2006], с выявлением механизмов, определяющих вариабельность проявлений РА в различных популяциях.
В Тюменской области на 2006 год болезненность и заболеваемость РА составили 2,9 и 0,6 на 1000 населения соответственно; первичный выход на инвалидность только по югу области составил 909
человек, а смертность - 2,0 на 10 000 населения. При этом до сих пор не изучены особенности течения РА на территории региона и их влияние на отдаленные исходы болезни.
Анализ данных многолетнего наблюдения больных РА позволит определить особенности дебюта, вариантов течения и исходов данного заболевания на территории Тюменской области, с последующей разработкой дополнительных критериев ранней диагностики и оптимальной тактики ведения данной категории больных.
Цель работы
Оценить влияние вариантов течения ревматоидного артрита и характера патогенетической терапии на исход болезни при многолетнем проспективном наблюдении.
Задачи исследования
Провести анализ особенностей дебюта и динамики клинических, лабораторных, рентгенологических, функциональных нарушений у больных ревматоидным артритом при многолетнем наблюдении в Тюменском областном ревматологическом центре.
Дать характеристику вариантам течения и отдаленным исходам болезни, включая трудоспособность и летальный исход, у больных ревматоидным артритом в динамике многолетнего наблюдения.
Изучить особенности течения заболевания у больных ревматоидным артритом, проживающих в Тюменской области, в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности.
Оценить влияние различных видов патогенетической терапии на течение и исход ревматоидного артрита.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка особенностей дебюта, течения и исходов РА у больных, наблюдавшихся в Тюменском областном ревматологическом центре на протяжении 6 и более лет. Обоснованы принципы определения вариантов РА с учетом активности заболевания, наличия внесуставных проявлений, скорости нарастания деструктивных изменений в суставах и функциональной недостаточ-
ности. Показаны существенные различия между 5-ю вариантами РА в отношении отдаленного «рентгенологического» и «функционального» исходов болезни. Продемонстрированы особенности различных вариантов течения заболевания у больных РА, жителей Тюменской области, в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности. Проанализированы различные стратегии патогенетической терапии, с оценкой влияния базисного лечения на отдаленные исходы болезни и обоснованы принципы оптимальной базисной стратегии лечения больных РА.
Практическая значимость
С целью ранней верификации РА показана необходимость «усиленного» диагностического поиска при длительном (более 3-х месяцев) артрите любой локализации, независимо от количества суставов, вовлеченных в воспалительный процесс. Показана возможность использования клинической характеристики 5 вариантов течения РА для прогнозирования отдаленных «рентгенологического» и «функционального» исходов заболевания. Разработаны рекомендации по оптимальной стратегии патогенетического лечения РА: раннее назначение в качестве первого базисного препарата эффективных лекарственных средств, в том числе метотрексата или солей золота, длительное и беспрерывное их применение, с обоснованной сменой при изменении параметров прогрессирования заболевания.
Основные положения, выносимые па защиту
У больных РА, проживающих на территории Тюменской области, в начальном периоде болезни чаще всего наблюдается постепенно развивающийся полиартрит суставов кистей и стоп или моно-, оли-гоартрит крупных суставов; течение заболевания в большинстве случаев носит «интермитирующий», «прогрессирующий» и «модифицированный» характер.
Наиболее неблагоприятными, с ранним развитием деструкции суставов и выраженной функциональной недостаточностью в исходе, являются «прогрессирующий», «быстро прогрессирующий» и «модифицированный» варианты течения РА. Для коренных жителей Тюменского региона татарской национальности характерно
более тяжелое клиническое течение РА, с ранней деструкцией суставов и выраженной функциональной недостаточностью, по сравнению с представителями русской нации. 3. Оптимальной стратегией базисного лечения является ранняя (назначенная в первые 3-6 месяцев от появления симптоматики) терапия наиболее эффективными базисными средствами - метотрекса-том или солями золота, с длительным беспрерывным их применением и с обоснованной сменой препаратов на протяжении всей продолжительности болезни.
Внедрение в практику
Методы комплексной оценки раннего периода РА, принципы определения вариантов и отдаленных исходов болезни, а так же оптимальной стратегии базисной терапии, обоснованные автором в данном исследовании, используются в практике работы ревматологического отделения Тюменской областной клинической больницы. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсами кардиологии и эндокринологии ГОУ ВПО Тюменской государственной академии Росздрава, представлены ревматологам г. Тюмени на заседаниях Тюменского общества ревматологов.
Апробация диссертации
Апробация работы состоялась 13 июня 2007 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на научной конференции, посвященной 20-летнему юбилею ревматологической службы Тюменской области (г. Тюмень, 2002); ежегодной научно -практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (г. Тюмень, 2004); I Съезде ревматологов Урала (г. Тюмень, 2006).
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 154 литературных источника, в том числе 98 отечественных и 56 иностранных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 22 рисунками, 3 клиническими примерами.
![Нарушения коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у больных хроническим генерализованным патодонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4504/180788.png "Нарушения коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у больных хроническим генерализованным патодонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области [Электронный ресурс] Симонян Николай Сергеевич")
