Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы (Фомин И.В., 2010). При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из основных причин развития ХСН (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006). Несмотря на применение современных лекарственных препаратов, направленных на продление жизни больных ХСН, около 60% мужчин и 45% женщин умирают в течение 5 лет после появления первых клинических симптомов ХСН. Проблема лечения больных ИБС, осложненной ХСН, превратилась из медицинской в медико-социальную. Основным клиническим проявлением сердечной недостаточности является задержка воды в организме или отечный синдром. Диуретики, в частности петлевые, занимают важное место в лечении больных с ХСН. Однако, лечение петлевыми диуретиками, в частности фуросемидом, ассоциировано с нарушениями баланса электролитов, влиянием на нейрогормональные системы (повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — РААС), что находит свое отражение в изменении показателей вегетативной регуляции (Мазур Н.А., 1999). Клиническими проявлениями данных нарушений может стать усиление электрической нестабильности миокарда, проявляющееся аритмиями и внезапной сердечной смертью (Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю., 1985; Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Bratter D.C. , 1998).
В связи с этим в последнее время большое внимание уделяется внедрению в клиническую практику эффективных диуретических препаратов с минимальными негативными воздействиями на нейрогормональные механизмы и электролитный обмен. К данным препаратам относится недавно появившийся в российской клинической практике торасемид. В исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН (Brater D., 2001; Cosin J., Diez J., 2002). В тоже время на сегодняшний день отсутствует сравнительная оценка действия фурасемида и торасемида на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС), сигнал усредненной ЭКГ (СУ ЭКГ) предсердий и желудочков. Недостаточно изучено влияние указанных препаратов, особенно торасемида, на частоту и структуру аритмий сердца, а также степень взаимосвязи электрокардиологических параметров от количества различных аритмий сердца. Всё это и послужило предпосылкой к данному исследованию.
Цель исследования: оценка влияния терапии фуросемидом и торасемидом на ряд электрокардиологических показателей, характеризующих состояние электрической стабильности сердца, а также их взаимосвязей с частотой и количеством различных аритмий у больных ИБС и ХСН.
Задачи исследования:
-
Изучить количественный и качественный состав нарушений ритма сердца у больных ИБС и ХСН и влияние на них антидиуретической терапии фурасемидом и торасемидом.
-
Изучить динамику временных и частотных показателей ВРС под влиянием терапии фуросемидом и торасемидом;
-
Оценить действие терапии фуросемидом и торасемидом на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса;
-
Проанализировать изменение параметров сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса под влиянием терапии фуросемидом и торасемидом;
-
Определить степень взаимосвязей между изменениями данных электрокардиологических показателей и количеством наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.
Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с применением современных электрокардиологических методов исследования проведена сравнительная оценка влияния торасемида и фуросемида на частоту и структуру нажделудочковых и желудочковых нарушений ритма, показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового и предсердного комплексов, вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью. Показано, что у больных ИБС осложненной ХСН с проявлениями декомпенсации кровообращения исходно снижены временные и спектральные показатели ВСР со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической нервной системы. При этом выявлено, что диуретическая терапия фуросемидом приводит к дальнейшему изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН с еще большим смещением вегетативного баланса в сторону преобладания кардиальных симпатических эффектов препарата. Продемонстрировано, что терапия торасемидом, напротив, приводит к улучшению параметров вариабельности ритма сердца, не сопровождается достоверным ухудшением показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов. Впервые показано, что вышеуказанные изменения вегетативной регуляции у пациентов, получавших фуросемид, сопровождались возрастанием эктопической активности предсердий и желудочков в виде ухудшения, а у пациентов, принимавших торасемид — ее снижением.
Практическая значимость. Полученные данные существенно расширяют представление о влиянии диуретической терапии фуросемидом и торасемидом на временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца, параметры сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи указанных параметров с частотой наджелудочковых и желудочковых аритмий позволяет рекомендовать для проведения диуретической терапии у данных больных петлевой диуретик торасемид.
Положения, выносимые на защиту:
-
Диуретическая терапия фуросемидом приводит к изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердце. Диуретическая терапия торасемидом приводит к улучшению временных и спектральных показателей ВСР.
-
Терапия торасемидом оказывает менее выраженное отрицательное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса и сопровождается снижением частоты наджелудочковых аритмий.
-
Диуретическая терапия фуросемидом приводит к нарушению процессов деполяризации желудочков и увеличению количества желудочковых аритмий. Терапия торасемидом оказывает менее выраженное негативное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и не сопровождается увеличением частоты желудочковых аритмий.
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР.
Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Международной канференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 – в рекомендованных ВАК журналах.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику клинических отделений, консультативной поликлиники и отделения функциональной диагностики ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, кардиологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, применяются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им Х.М. Бербекова.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 150 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 10 рисунками и 3 клиническими примерами.
