Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы
1.1 .Дисфункция левого желудочка как базовый элемент развития хронической сердечной недостаточности 10-21
1.2. Место различных методов реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца 22-40
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 41-47
2.2. Методы исследования 48-51
2.3 .Методы статистического анализа 51
Глава 3. Полученные результаты и их обсуждение
3.1.Динамика хронической сердечной недостаточности при различных методах реваскуляризации миокарда 52-54
3.2. Сократительная функция миокарда при различных методах реваскуляризации 55-61
3.3.Диастолическая функция миокарда при различных методах реваскуляризации 62-64
3.4. Динамика толерантности к физической нагрузке при различных методах реваскуляризации 64-78
3.5. Качество жизни при различных методах реваскуляризации 78-94
Заключение 95-105
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108-133
- Место различных методов реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца
- Сократительная функция миокарда при различных методах реваскуляризации
- Динамика толерантности к физической нагрузке при различных методах реваскуляризации
- Качество жизни при различных методах реваскуляризации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значимость терапии ишемической болезнью сердца как медико-социальной проблемы определяется высокой распространённостью патологии, трудностью профилактики осложнений (в том числе хронической сердечной недостаточности) и многими нерешенными вопросами её терапии. К настоящему времени в лечении коронарного атеросклероза широкое применение получили методы реваскуляризации миокарда (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Fach-Ordoubadi F. et al., 1999). Несмотря на достаточно оптимистичные исходы, отдаленные результаты хирургических методов лечения представляются неоднозначными. По данным исследований последних лет не отмечается существенного увеличения продолжительности жизни этих пациентов. Ряд исследователей приходят к выводу, что, несмотря на широкое использование аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и эндоваскулярных вмешательств, доказательств их преимуществ над медикаментозной терапией недостаточно (Hueb W.A. et al., 2004; Boden W.E. et al., 2007). Авторы выдвинули гипотезу о том, что преимущества по выживаемости после АКШ в сравнении с медикаментозной терапией, возможно, связаны не с механизмом шунтирования, а с тем, что после АКШ пациенты достоверно чаще ведут здоровый образ жизни.
Большинство исследований по изучению хирургических методов лечения сердца посвящены изучению влияния реваскуляризации на течение такой формы ишемической болезни сердца как стенокардия. В них, как правило, оценивались частота свободы от стенокардии, продолжительность антиангинального эффекта, изменение функционального класса при стабильной стенокардии, частота сердечной смертности, инфарктов миокарда и повторных реваскуляризаций и т.д. (Remme W.J., Swedberg K., 2001). При этом не представлены конкретные данные о влиянии АКШ и эндоваскулярных методов на течение хронической сердечной недостаточности, которую в большинстве случаев имеют больные, идущие на операцию по поводу ишемической болезни сердца. Остается неясным вопрос о прогностической ценности таких вмешательств у больных со стенокардией в сочетании с другими формами ишемической болезни сердца, в том числе хронической сердечной недостаточности, развивающейся у 60% лиц с ИБС (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).
По результатам крупнейших рандомизированных исследований по сравнительной оценке результатов медикаментозного и хирургического лечения ишемической болезни сердца (Taylor S.H., 1987) , (Lawric M. et al., 1977) не получено конкретных данных о целесообразности проведения операции реваскуляризации у больных с хронической сердечной недостаточностью и показаниях к выбору того или иного оперативного метода (баллонная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование). Это же отражено в последнем издании Prescription guidelines in cardiology (2011), где указывается на отсутствие четких результатов реваскуляризации миокарда на течение и прогноз сердечной недостаточности. Между тем, проведение реваскуляризации миокарда у больных с ХСН показано не только с целью достижения выживаемости больных, но и для облегчения симптомов заболевания. Клиническая практика показывает, что при сердечной недостаточности ишемической этиологии процедура реваскуляризации миокарда сопровождается уменьшением выраженности симптомов и признаков декомпенсации сердечной деятельности (Remme W.J., Swedberg K., 2001), что позволяет значительно улучшить качество жизни пациента. Данная оценочная категория при хронической сердечной недостаточности имеет существенное значение, сопоставимое с жизненным прогнозом (Либис Р.А. и соавт., 1999). Указанный комплекс нерешенных проблем определяют актуальность проведенных исследований.
Цель исследования
Выявить прогностическую роль различных методов реваскуляризации миокарда на возникновение и течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку различных методов реваскуляризации миокарда по их влиянию на течение хронической сердечной недостаточности.
-
Провести динамическую оценку качества жизни и толерантности к физической нагрузке пациентов после различных методов реваскуляризации миокарда.
-
Оценить динамику сократительной функции миокарда при различных методах реваскуляризации миокарда.
-
Определить прогностические факторы, влияющие на течение хронической сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
Впервые дана сравнительная оценка влияния различных методов реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием) у больных ишемической болезнью сердца на течение хронической сердечной недостаточности с учетом показателей качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Установлено, что при любом методе реваскуляризации отмечается положительная динамика ХСН, по сравнению с медикаментозной терапией.
Впервые показано, что операция АКШ по своему влиянию является более эффективной по своему влиянию на течение ХСН по сравнению с ЧТБА.
Впервые показано, что факторами, ухудшающими послеоперационный прогноз развития хронической сердечной недостаточности после операции реваскуляризации являются многососудистый характер поражения и наличие инфаркта миокарда в анамнезе.
Научно-практическая значимость
Полученные результаты по влиянию различных методов реваскуляризации на течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца позволяют провести комплексную оценку прогноза возникновения и развития хронической сердечной недостаточности при различных методах реваскуляризации. Предложены критерии оценки состояния больных в ближайшем и отдаленном периоде. Выявлены факторы, определяющие риск ухудшения сердечной недостаточности после различных методов реваскуляризации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Операцию аорто-коронарного шунтирования больным ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью следует считать предпочтительной в сравнении с баллонной ангиопластикой со стентированием по своему прогностическому влиянию на течение хронической сердечной недостаточности.
-
Основными факторами, ухудшающими послеоперационный прогноз течения хронической сердечной недостаточности при реваскуляризации миокарда является многососудистый характер поражения и наличие инфаркта миокарда в анамнезе.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы кардиологического и кардиохирургического отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», ММУЗ «Клиническая больница восстановительного лечения» г. Оренбурга, МУЗ ЦРБ Оренбургского района, а также в программу преподавания кардиологии на лечебном факультете и программу последипломной подготовки врачей в ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); III конгрессе (IХ конференция) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); X Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, рисунками. Указатель литературы включает 179 источников, из них 54 отечественных, 125 зарубежных.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 0120.071276).
Место различных методов реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца
Основной задачей в терапии ишемическои болезни сердца следует считать приведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и скорости его доставки по коронарным артериям. Это достигается как медикаментозными методами, так и с помощью интервенционных вмешательств.
При этом положительное воздействие реваскуляризации или медикаменозного лечения может быть значительно шире, нежели просто усиление сократимости акинетичных ранее сегментов. Например, усиление кровотока в эпидуральных слоях жизнеспособного миокарда при мелкоочаговом инфаркте миокарда не изменит и так сохранившуюся сократимость, но будет предотвращено возможное ремоделирование левого желудочка, обеспечена большая электрическая стабильность миокарда, то есть будут предотвращены жизненно опасные заболевания.
Проведение АКШ или ангиопластики возможно, даже если у пациента не выявлено жизнеспособного миокарда. В отдельных случаях сердечной недостаточности ишемическои этиологии проведение реваскуляризации может сопровождаться уменьшением выраженности симптомов и признаков декомпенсации сердечной деятельности, поэтому оперативное вмешательство воз можно для уменьшения клинических проявлений заболевания, что позволяет улучшить качество жизни больного (Remme W.J., Swedberg К., 2001 ). Это же касается и симптоматического-медикаментозного лечения, способного дать лишь кратковременное клиническое улучшение (Саидова, М.А. ,1998, Саи-дова М.А. и др.,1998, Remme W.J., Swedberg К., 2001147). Несмотря на то,.что термин «качество жизни» вошел в научную терми нологию в середине 80-х гг., до сих пор нет четкого определения этого понятия (Wood — Dauphinee S., Williams J.I.,1987). В настоящее время качество жизни характеризуется как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни (Guyatt G., Feeny D., Patrick D., 1991; Williams, G.H.,1987). Качество жизни характеризует различные аспекты жизни человека, зависит от многих факторов, начиная от личностных до социально-экономических. Медицинское, более узкое понятие тесно связано с понятием здоровья. Термин «качество жизни» предложен для оценки состояния людей, имеющих общее заболевание. В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных (Р.А.Либис и др.,1999; Williams, G.H.,1987). Поскольку целью врачевания является сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах. Именно этой цели должны отвечать все виды врачебной деятельности по выявлению, лечению и профилактике заболеваний (Померанцев В.П.,1989). В связи с этим в качестве дополнительного интегрального показателя оценки эффективности лечения предлагается оценка качества жизни, включающего физический, эмоциональный и социальный статус больного. Повышенный интерес к изучению качества жизни обусловлен также бурным развитием технического оснащения медицины, что зачастую отдаляет врача от больного и содержит опасность нерационального использования мощного арсенала инструментальных методов исследования. Таким образом, появление исследований по качеству жизни отражает современные тенденции возвращения к гуманистическим традициям медицины.
Наибольшее значение имеют следующие методы реваскуляризации ишемизированного миокарда:
1. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика без стентирования и со стентированием. Эта методика наиболее оправдана при локальном концентрическом некальцинированном субтотальном стенозе одной коронарной артерии (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, проксимальная часть правой коронарной артерии) или нескольких последовательных стенозах на протяжении 2 см.
2. Аорто-коронарное шунтирование и маммаро—коронарное шунтирование. Наложение анастомозов показано у пациентов с выраженным (более 70% просвета сосуда) стенозом всех трёх коронарных артерий или ствола левой коронарной артерии, а при кардиогенном шоке.
3. Лазерная реваскуляризация миокарда (трансмиокардиальная и чре-скожная транслюминальная)
4.Ротационная атерэктомия.
В целом ряде многоцентровых исследований показано преимущество шунтирующей операции над медикаментозной терапией в улучшении выживаемости пациентов из группы высокого риска. В силу этого рентабельность данного метода лечения оказывается очень высокой, несмотря на достаточно высокую стоимость самой операции (рекомендации AHA и АСС, 2000; Califf R.M. et al.,1989; Cameron A. et al.,1996; Nishimura. R.A., Tajik A.J., 1997; Schirmer H., Lunde P., Rasmussen K., 2000; Vasan R., Benjamin Т., Levy D: , 1995; Zabalgoitia M., 1998).
Этим обуславливает интенсивное развитие коронарной хирургии в последние десятилетия. Поі мере улучшения технического оснащения и оперативной техники, выполняются все более сложные операции, в т.ч. при тяжелой сочетанной патологии, что требует совершенствования анестезиологической защиты и тактики ведения больных во время операции и в послеоперационном периоде (Flack 3rd J.E. et al.,2000).
Показания к выполнению коронарного шунтирования, при которых достоверно доказана эффективность данной операции, являются:
Значимый стеноз ствола ЛКА;
Трехсосудистое поражение, особенно в сочетании с дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 50%);
Поражение 2-х сосудов, если имеется проксимальный стеноз ПМЖА в сочетании с дисфункцией левого желудочка или ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием, и другие. Систолическая функция ЛЖ, особенно у пациентов с многососудистым поражением, сама по себе является важнейшим прогностическим фактором пользы хирургического лечения.
Так, при наличии сохранной фракции выброса левого желудочка преимущества хирургической реваскуляризации менее очевидны, чем у пациентов с выраженным или умеренным снижением сократительной способности.
Наряду с классическим способом хирургического лечения ишемической болезни сердца - аортокоронарным шунтированием, в последнее десятилетие в мировой медицинской практике широко используют коронарное стентиро-вание (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я.,2000, Serruys P.W. et al., 1994). Внут-рисосудистое протезирование патологически измененной стенки артерии обеспечивает надежную и долгосрочную реваскуляризацию ишемизирован-ного миокарда. Наиболее перспективным и безопасным в настоящее время признан метод первичного (планового) коронарного стентирования (Figulla H.R. et al., 1998, Ormiston J.A. et al.,2000). Имеющийся клинический опыт коронарного стентирования при стенозирующем атеросклерозе позволяет считать имплантацию стентов в коронарное русло одним не только наиболее перспективным, как сказано выше, но и щадящим способом реваскуляризации (Бабунашвили А. М., Рабкин И. X., Иванов В. А.,1996; Иоселиани Д.Г. , 1998; Тепляков, А.Т. и др., ; Беленков Ю.Н и др. , 2003; Соловьев Г.М., Шаенко О.Ю., 1997; Serruys P.W. et al, 1994; Abbo К., Doors M., Glorzier S.; С Macaya et al. ; M. Lawric et al., 1977; Reimers B.B., Moussa I., N.Akiyama, ] 997).
Ограничением эндоваскулярного метода лечения ишемической болезни сердца остается высокая вероятность эмболизации дистальных участков коронарных артерий или шунтов, большая частота рестенозов шунтов, которая не снизилась даже с применением новых технологий (Чазов, Е.И., 2000). Кроме того, как после АКШ, так и после эндоваскулярного лечения вероятность появления стенозов и окклюзии коронарных артерий de novo вследствие прогрессирования ранее гемодинамически незначимых поражений остается высокой (Белов Ю.В., 2000; Литвицкий П.Ф., Сандриков В.А., Демуров Е.А, 1994; Лутай М.И., 2001; Саидова М.А. и др., 1998 ; 47, Le Breton, Н.,1999; Levine G.N., Chodos А.Р., Loscalzo J.,1995; Le Breton, H, 1996 ; Gott sauner-Wolf, M. и др., 1996; Topaz 0.,Vetrovec G.W., 1996; Klein L.W. и др.,1995).
Сократительная функция миокарда при различных методах реваскуляризации
Всем пациентам провдилось эхокардиографическое исследование для оценки сократительной функции миокарда. Исходные значения показателей центральной гемодинамики перед операцией реваскуляризациии представлено в табл. 3.2.1.
Представленные результаты свидетельствуют о сопоставимости обслее-дованных пациентов в различных группах.
Исходные данные, полученные у пациентов различных групп (аорто коронорного шунтирования, баллонной ангиопластики: со стентированием и медикаментозной» терапии) в зависимости, от наличия или отсутствия сахар ного диабета, гипертонической болезни, изначально; низкой фракции выброса, наличия диастолической недостаточности, инфаркта миокарда в анамнезе и количества пораженных артерий представлены в таблице 3.2.1. При этом при рассмотрении таких подгрупп независимо от группы при наличии сахарного диабета; гипертонической болезни и инфаркта миокарда в анамнезе пациенты имели исходно более низкие показатели фракции выброса, чем при наличии выше указанных факторов.
По результатам исследования установлено (рис. 3.2.1), что у пациентов до операции аорто-коронарного шунтирования фракция выброса левого желудочка составляла 53,85±1,35%, достоверно увеличиваясь через 3 месяца после операции до 57,08±1,43% (Рт-вилижмма 0,05). Через 6 месяцев после операции значение фракции выброса достоверно не отличалось от исходного (55Д8±1,38%, Рт-вшікоксона 0,05), оставаясь на том же уровне и через 12 месяцев после операции (53,83±1,35%, VT.BiU1KOsmm 0,05). У пациентов второй группы до операции баллонной ангиопластики со стентированием фракция выброса левого желудочка составляла 53,33±1,33%, недостоверно увеличиваясь через 3 месяца после операции до 55,46±1,39% (Рт-вш,коксо„а 0,05). Через 6 месяцев по еле операции значение фракции выброса практически возвращалось к исходному уровню (54,03± 1,35%, Рт-вштиои» 0,05), а через 12 месяцев ее значение составило 53,41±1,34% (Рт-вилюксона 0,05). У пациентов, получавших только медикаментозную терапию, до начала лечения фракция выброса левого желудочка составляла 53,06±3,32%, практически не изменяясь через 3 месяца после начала лечения (54,92±3,43%, Рт Вилкоксона 0,05), и оставаясь на таком же уровне через 6 (54,05±3,38%) и 12 месяцев (53,9±3,37%, Рт-в„лкоксо„а 0,05).
Таким образом, в течение первых трёх месяцев после операции рева-скуляризации эффект, оцениваемый по показателям фракции выброса от аор-то-коронарного шунтирования, был достоверно более выражен, чем при баллонной ангиопластике со стентированием и медикаментозной терапии.
При этом через 3 месяца после аорто-коронарного шунтирования степень прироста фракции выброса была достоверно выше (р 0,05), чем при баллонной ангиопластике со стентированием или же медикаментозной терапии (р 0,05), достоверно отличаясь через 6 и 12 месяцев (Рис.3.2.2.).
Наличие подобной достоверности при оценке тенденции по сравнению с абсолютными значениями можно объяснить большим разбросом исходных значений фракции выброса, связанной с погрешностью эхокардиографиче-ского метода и относительно небольшим числом наблюдений.
При субанализе пациентов в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета, артериальной гипертонии, инфаркта миокарда в анамнезе, характера дисфункции миокарда и выраженности с теноза коронарных артерий во всех группах также отмечалось достоверное увеличение фракции вы броса через 3 месяца только после АКШ. Однако через 6 и 12 месяцев достоверных данных по увеличению фракции выброса получено не было, (таблица 3.2.3., таблица 3.2.4).
Вместе с тем анализ динамики тренда фракции выброса в этих подгруппах выявил достоверно более значимый процент ее прироста через 3 месяца у больных без факторов риска (сахарный диабет, артериальная гипертония, инфаркт миокарда в анамнезе) чем при их наличии:
Так у пациентов при оценке тренда различных подгрупп при. аорто коронарном шунтировании через. 3 месяца отмечалось увеличение тренда фракции выброса у пациентов без СД - на 7,2%, а у пациентов с СД - на 4,8%; у пациентов без ИМ в анамнезе - на 8,1%, а у пациентов с ИМ - на 3,9%; у пациентов без гипертонической болезни — на 6,9%, а у пациентов с гипертонической болезнью — на 5,1%.
Приоценке тренда различных подгрупп при баллонной ангиопластике через 3 месяца отмечалось увеличение тренда фракции выброса у пациентов без СД — на- 5,1%, ау пациентов с ЄД}— на 3,1%;:у пациентов без ИМ в анамнезе - на 4,9%, а у пациентов;с ИМ- на 3,1%; у пациентов без гипертонической болезни — на.4,9%, ау пациентов с гипертонической болезнью- на 3;1%.
При оценке тренда различных подгрупп при медикаментозной терапии через 3 месяца:отмечалось увеличение тренда фракции выброса у пациентов безСД — на, 4,3%, а у пациентов с СД;-на 2,7%; у пациентов-без ИМ в анамнезе— на:4,2%, а у пациентов с ИМ - на 2,8%; у пациентов без гипертонической болезни:— на 4,1%, а у пациентов с гипертонической болезнью - на .3,1%; Показатели; характеризующие изменение тренда-динамики: фракции выброса представлены в таблице 3.2;5.
Динамика толерантности к физической нагрузке при различных методах реваскуляризации
Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась с использованием теста с 6-минутной ходьбой. Исходные значения до операции реваскуляризации и до начала лечения медикаментозной терапии, представлены в таблице 3:4.1.
При оценке толерантности к физической нагрузке после реваскуляри-зации миокарда отмечены достоверные изменения теста с шестиминутной ходьбой по сравнению с медикаментозной терапией (Рис. 3.4.1).
Через 3 месяца после начала лечения отмечалось достоверное увеличение теста толерантности к физической нагрузке при аорто-коронарном шунтировании с 359,35±9,00 метров до 538,31±13,48 метров (Ртчзилкоксона Об), при баллонной ангиопластике со стентированием с 376,25±9,42 метров до 507,6±12,71 метров (Рт-втж т 0,05), после медикаментозной терапии с 354,19±22,14 метров до 414,4±25,9 метров ; через 6 месяцев после операции дистанция снижалась, но была достоверно выше исходной, составляя в группе аорто-коронарного шунтирования 507,07±12,70 метров (Рт-вшшжсона 0,05), при баллонной ангиопластике со стентированием 472,57± 11,83 метров (Рт_ вилкоксона 0,05), при медикаментозной терапии 403,78±25,24 метров; через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя в группе аорто-коронарного шунтирования 503,45±12,6 метров, при баллонной ангиопластике со стентированием 447,79± 11,21 метров, при медикаментозной терапии 396,69±24,79 метров. Таким образом, при операциях реваскуляризации отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке на 1 ФК, увеличение толерантности при медикаментозной терапии наблюдается в пределах одного ФК.
-АКШ
-ЧТБА
-МТ
При сравнительной оценке тренда толерантности к физической нагрузке аорто-коронарного шунтирования и баллонной ангиопластики со стентированием большая эффективность и стабильность наблюдалась при АКШ (рис. 3.4.2).
Так, если через 3 месяца толерантность к физической нагрузке у пациентов всей группы при АКШ увеличилась на 49,8%, то при ЧТБА — на 34,91% (р 0,05). При АКШ через 6 и 12 месяцев сохраняется стабильное увеличение толерантности к физической нагрузке на 41,1% и на 40,1% соответственно, тогда как при баллонной ангиопластике через 6 месяцев отмечается увеличение толерантности больных! на 25,6%,. а.через. 12! месяцев только на 19;01%. ( р 0;05). При этом отмечалось достоверное улучшение толерантности к физической, нагрузке после медикаментозною терапии, которая менее эффективно» (на 17%), чем; АКШ и ЧТБА, увеличивает толентностьк физической нагрузке: пациентов.через: 3 месяца; показывая стабильность результатов ;через 6 и 12 месяцев; оставаясь увеличенной на. 14% и на 12% соответственно:
У пациентов без ЄД после аорто-коронарного шунтирования, отмечалось достоверное увеличение:теста с шестиминутной; ходьбой- через 3 месяца. с 365,67±10;Г6"метров до-547,04 15,2 метров (р 0,05); через бмесяцевшо сле операции дистанция несколько» снижалась, но была достоверно выше: исходной, составляя: 512,3il4,23 метров (р 0,05); через; 12:месяцев-после операции дистанция- оставалась достоверно выше; исходной-, составляя 511,21± 14,2 метров; (р 0,05)
У пациентов с СД после аорто-коронарного шунтирования отмечалось достоверное увеличение теста с шестиминутной! ходьбой; через 3 месяца с 302,5±75,63 метров до 438j93±109;73;метров (р 0,05); через 6-месяцев.после операции; дистанция, несколько снижалась, но была достоверно выше исходной; составляя 433Ц!8±108 3 метров?(р 0#5); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась, достоверно выше исходной, составляя 426,83±106;71ї метров (р 0,05)
У пациентов без ИМ , в І анамнезе после аорто-кор онарного шунтирования отмечалось достоверное увеличение теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 374,00±37,45 метров до 561,37±56,22 метров (р 0,05); через в месяцев после операции дистанция: несколько снижалась, но была досто верно выше исходной, составляя 539,31 ±54,01 (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 531,45±53,22 метров (р 0,05).
У пациентов с ИМ в анамнезе при аорто-коронарном шунтировании отмечалось достоверное увеличение теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 354,47±1Г,80метров до 514,34±17,14 метров (р 0,05); через 6 месяцев после операции дистанция несколько снижалась,, но была достоверно выше исходной,, составляя 496,61±16,55 метров (р 0,05); через .12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 495,19±16,51 метров (p 0,05)L
При отсутствии артериальной гипертонии аорто-коронарное шунтирование приводило к достоверному увеличению результатов теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 364,09±45,51 метрові до; 56Г,37±70,17 метров (р 0,05); через 6 месяцев после операции дистанция несколько- снижалась, но была достоверно выше исходной, составляя: 539,31±67,4Г метров (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась.достоверно выше исходной, составляя 531,45±66,43 метров (р 0;05):
У пациентов? с артериальной гипертонией после аорто-коронарного шунтирования отмечалось достоверное увеличение теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 358,91±11,21 метров до 531,22±16,6 метров (р 0,05); через 6 месяцев после операции дистанция несколько снижалась, но была достоверно выше исходной, составляя 500,68± Г5,65метров (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 494,94±Г5,47 метров (р 0,05):
У пациентов с двухсосудистым поражением после аорто-коронарного шунтирования отмечалось достоверное увеличение теста с: шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 361,61±21,27 метров до 537,71±31,63 метров (р 0,05); через 6 месяцев после операции дистанция несколько: снижалась, но была достоверно выше исходной, составляя 529;04±31,12 метров (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 516,85±30,40 метров (р 0,05).
У пациентов с многососудистым поражением с хронической сердечной недостаточностью после аорто-коронарного шунтирования отмечалось достоверное увеличение теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 325,91±29,63 метров до 472,24±42,93 метров (р 0,05); через 6 месяцев после операции дистанция несколько снижалась, но была достоверно выше исход-ной,составляя 464,42±42,22 метров (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 456,60±41,51 метров (р 0,05).
При наличии систолической дисфункции после аорто-коронарного шунтирования отмечалось достоверное увеличение теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 350,31±17,53 метров до 508,33±25,44 метров (р 0,05); через 6 месяцев после операции дистанция несколько снижалась, но была достоверно выше исходной,составляя 500,94±25,07 метров (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 493,59±24,7 метров (р 0,05).
У пациентов с диастолической дисфункцией при аорто-коронарном шунтировании отмечалось достоверное увеличение теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца с 361,32±20,10 метров до 530,42±29,5 метров (р 0,05); через.6 месяцев после операции дистанция несколько снижалась, но была достоверно выше исходной, составляя 524,28±29,16 метров (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 511,99±28,48 метров (р 0,05).
После баллонной ангиопластики со стентированием у всей группы пациентов отмечалось достоверное увеличение дистанции теста с шестиминутной ходьбой через 3 месяца после операции с 376,25±9,42 метров до 507,6±12,71 метров (р 0,05); через 6 месяцев после операции дистанция несколько снижалась, но была достоверно выше исходной, составляя 427,57±11,83 метров (р 0,05); через 12 месяцев после операции дистанция оставалась достоверно выше исходной, составляя 447,79±11,21 метров (р 0,05). .
Качество жизни при различных методах реваскуляризации
Исходные показатели качества жизни пациентов различных групп, оце-нивамые по Миннесотскому опроснику представлены в таблице 3.5.1
При сравнительной оценке качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью установлены достоверные различия этих показателей как у больных после операции реваскуляризации, так и после медикаментозной терапии по сравнению с результатами до лечения (рис. 3.5.1).
Доказано, что улучшение качества жизни больных через 3 месяца после начала лечения отмечается как при аорто-коронарном шунтировании (с 40,85±1,02 баллов до 22,06±0,55 баллов, р 0,05) и баллонной ангиопластике (с 40,05±1,00 баллов до 28,06±0,70 баллов, р 0,05), так и при медикаментозной терапии (с 40,07±2,50 баллов до 33,94±2,12 баллов, р 0,05) по сравнению с исходными результатами.
Через 6 месяцев показатели качества жизни "снизились, но оставались достоверно выше исходных показателей при АКШ (24,93±0,62 балла, р 0,05), ЧТБА (32,00±0,80 балла, р 0,05), и медикаментозной терапии (36,29±2,13 балла, р 0,05). Через 12 месяцев после операции показатели качества жизни оперированных больных оставались достоверно выше исходных показателей при всех методах лечения (25,58±0,64 балла при АКШ, 33,41±0,84 балла при ЧТБА и 35,99±2,25 балла при медикаментозной терапии, р 0,05).
Сравнительная оценка динамики тренда качества жизни при различных методах реваскуляризации выявила большую эффективность и стабильность после АКШ (рис. 3.5.2).
Так если через 3 месяца качество жизни у пациентов, перенесших АКШ улучшалось на 46,0%, то при ЧТБА изменение данного показателя было достоверно (р 0,05) меньше и составляло 29,9%. Если при АКШ через 6 и 12 месяцев сохраняется стабильное улучшение качества жизни пациентов больше чем на треть (на 38,9% и 37,4%, соответственно), то при баллонной ангиопластике через 6 месяцев отмечается улучшение качества жизни больных на 20,1 %, а через 12 месяцев только на 16,6%.
При анализе качества жизни пациентов, перенесших различные виды вмешательства с целью коррекции нарушений коронарного кровотока. Качество жизни достоверно увеличивалось у всех пациентов после операции АКШ на всех сроках наблюдения независимо от характера дисфункции миокарда (табл. 3.5.2.). Вместе с тем, эффективность ЧТБА отмечалась лишь у пациентов с сохраненной фракцией выброса, тогда как у лиц с систолической дисфункцией повышение качества жизни сохранялось лишь на 3-м месяце после вмешательства.
При оценке динамики качества жизни в зависимости от характера поражения сосудистого русла (таблица 3.5.3) выявлено, что у пациентов группы ЧТБА с многососудистым поражением отмечалось достоверное улучшение качества жизни лишь на третьем и шестом месяцах наблюдения, тогда как после операции АКШ отмечено - достоверное увеличение качества жизни в течение всего года наблюдения.
Анализ динамики качества жизни показал (рис. 3.5.3), что при аорто-коронарном шунтировании у пациентов без ИМ в анамнезе, качество жизни до операции составляло 40,3±4,0 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 18,6±1,9 баллов (р 0,05), через 6 месяцев после операции до 21,1±2,1 балла (р 0,05), а через 12 месяцев после операции - до 22,8±2,3 балла (р 0,05) по сравнению с исходными данными. У пациентов в группе аор-то-коронарного шунтирования с ИМ в анамнезе, качество жизни до операции составляло 40,1 ±1,3 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 21,9±2,2 баллов, через 6 месяцев после операции до 25,4±0,9 баллов (р 0,05), а через 12 месяцев после операции до 27,9±0,9 баллов (р 0,05) по сравнению с исходными данными.
При баллонной ангиопластике со стентированием у пациентов без ИМ в анамнезе, качество жизни до операции составляло 40,6±5,1 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 22,3±2,8 баллов (р 0,05), через 6 месяцев после операции до 27,9±3,5 баллов (р 0,05), а через 12 месяцев после операции до 28,7±3,6 баллов (р 0,05) по сравнению с исходными данными. У пациентов в группе ЧТБА с ИМ в анамнезе качество жизни до операции составляло 39,9±1,3 балла, через 3 месяца после операции улучшилось до 27,1±0,9 баллов (р 0,05), через 6 месяцев после операции до 32,8±1,0 баллов (р 0,05), а через 12 месяцев операции до 33,9±1,1 баллов (р 0,05) по сравнению с исходными данными.
Тренд качества жизни пациентов группы АКШ через 3 месяца после операции без ИМ улучшилось на 53,85%, а у пациентов с ИМ на 45,19%. Через 6 месяцев после операции без ИМ качество жизни улучшалось на 47,64 %, у пациентов с ИМ - на 36,58%. Качество жизни пациентов группы ЧТБА через 3 месяца после операции без ИМ улучшалось на 45,07%, у пациентов с ИМ на 32,05%. Через 6 месяцев после операции без ИМ улучшалось на 29,12 %, у пациентов с ИМ - на 17,87%. Качество жизни пациентов группы АКШ через 12 месяцев после операции без ИМ улучшалось на 43,42 %, у пациентов с ИМ на 30,10 %. Качество жизни пациентов группы ЧТБА через 12 месяцев после операции без ИМ улучшалось на 29,39 %, у пациентов с ИМ - на 15,03%.
Качество жизни пациентов группы АКШ через 3 месяца после операции без СД улучшилось на 52,9%, а у пациентов с СД на 49,2%.Через 6 месяцев после операции без СД качество жизни улучшалось на 44,6 %, у пациентов с СД - на 39,1 %. Качество жизни пациентов группы ЧТБА через 3 месяца после операции без СД улучшалось на 32,2 %, у пациентов с СД на 27,7%. Через 6 месяцев после операции без СД улучшалось на 30,2 %, у пациентов с СД - на 26,3%. Качество жизни пациентов группы АКШ через 12 месяцев после операции без СД улучшалось на 42,3 %, у пациентов с СД на 38,6 %. Качество жизни пациентов группы ЧТБА через 12 месяцев после операции без СД улучшалось на 29,9 %, у пациентов с СД - на 6,4 %.
При этом, при аорто-коронарном шунтировании у пациентов с диасто-лической дисфункцией левого желудочка также отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни через 3 месяца после реваскуляриза-ции с 39,35±2,24 до 23,62±1,32 (р 0,05); через 6 месяцев показатели качества жизни снижались, но оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 25,89±1,44 (р 0,05); через 12 месяцев после операции показатели качества жизни оперированных больных оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 27,5±1,53 (р 0,05).
У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ниже 55%) также отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни через 3 месяца после реваскуляризации с 40,35±2,02 до 22,96±1,15 (р 0,05); через б месяцев показатели качества жизни снижались, но оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 25,81± 1,29 (р 0,05); через 12 месяцев после операции показатели качества жизни оперированных больных оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 25,86±1,29 (р 0,05).
При аорто-коронарном шунтировании у пациентов без СД отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни через 3 месяца после аорто-коронарного шунтирования с 39,42±1,10 до 20,01±0,52 (р 0,05); через 6 месяцев показатели качества жизни снижались, но оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 21,84±0,61(р 0,05); через 12 месяцев после операции показатели качества жизни оперированных больных оставались лучше исходных показателей, составляя 22,75±0,63 (р 0,05).
При аорте—коронарном шунтировании, у пациентов с ЄД отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни через 3 месяца после аорто-коронарного шунтирования с 46,78±10,2 до 23,76±5,94 (р 0,05); через 6 месяцев показатели качества жизни снижались, но оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 28,49±7,12 (р 0,05); через 12 месяцев после операции показатели качества жизни оперированных больных оставались, достоверно выше исходных показателей, составляя 28,72±7,18 (р 0,05).
У пациентов без инфаркта миокарда, результаты. операции реваскуля-ризации были; существенно лучше, по сравнению с пациентами, которые перенесли инфаркт миокарда.
При аорте—коронарном шунтировании у пациентов без инфаркта миокарда отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни через 3 месяца после аорто-коронарного шунтирования с 40,3±4,04 до 1 8,6±1,86 метров (р 0,05); через 6 месяцев показатели качества жизни снижались, но оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 21,10±2,11 (р 0,05); через 12 месяцев после операции показатели, качества жизни оперированных больных оставались достоверно выше исходных показателей, составляя 22,8±2,28 (р 0,05).
Результаты АКШ у пациентов с инфарктом в анамнезе характеризовались достоверным улучшением показателей-качества жизни через 3 месяца после операции (с 40,1±1,34 до 21,98±2,2 метров, р 0,05). Через 6 месяцев качество жизни несколько ухудшалось, но оставалось достоверно лучше исходных показателей, составляя 25,43±0,85 (р 0;05). Через 12 месяцев после операции показатели качества жизни также были лучше исходных (27,87±0,93, р 0;05).
