Введение к работе
Актуальность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из самых частых причин смерти, госпитализаций и снижения качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы варьирует от 0,4% до 2% (Mosterd A, Hoes AW et al. 1999).
Для Российской Федерации (РФ) проблема ХСН еще более актуальна, т.к. количество лиц, страдающих ХСН у нас выше, чем в странах Европы. По данным эпидемиологических исследований последних лет, в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллиона человек с достоверными признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели III-IV ф.к. заболевания (Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. 2004). Ежегодная смертность среди пациентов ХСН III-IV ФК достигает 60% и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза заболевания (Фомин И.В. и др. 2006).
Нарушения ритма и проводимости, требующие постановки постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), частые явления у больных с ХСН. В подавляющем большинстве случаев при имплантации ЭКС у данных больных электрод устанавливается в верхушку правого желудочка. Однако в последние годы в некоторых зарубежных и отечественных изданиях появился ряд публикаций, где указывается на негативное влияние правожелудочковой апикальной стимуляции на течение ХСН у больных с III-IV ф.к. Применяемая стимуляция с имплантацией электрода в верхушку правого желудочка нередко способствует задержке активации левого желудочка, левожелудочковой и межжелудочковой диссинхронии, сходной с таковой при возникновении полной блокады левой ножки пучка Гиса и может способствовать развитию ХСН (Rosenqvist et al. 1988).
По данным польских авторов E.Lewicka-Nowak et al. (2006), даже у пациентов с исходно нормальной функцией ЛЖ постоянная электрокардиостимуляция (ПЭКС) в области верхушки правого желудочка приводит к угнетению систолической и диастолической функции ЛЖ.
Учитывая вышесказанное, справедливо предположить, что более физиологичной, а значит более выгодной при ХСН, может быть стимуляция области межжелудочковой перегородки (МЖП) или выходного тракта правого желудочка. В настоящее время имеются результаты таких исследователей, как Schwaab et al.(1999), Tse HF et al. (2002), Peshar et al. (2004), которые показали эффективность этого метода электрокардиотимуляции, однако количество данных работ невелико.
Остается неясным, у пациентов с какой сердечно-сосудистой патологией стимуляция из выходного тракта ЛЖ и МЖП имеет преимущества, как она влияет на фракцию выброса (ФВ), давление в легочной артерии, диссинхронию миокарда, качество жизни больных.
В последние десятилетия большие надежды в коррекции диссинхрнонии миокарда при ХСН связывают с применением бивентрикулярной электрокардиостимуляции, так называемой, сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ). Этот метод позволяет уменьшить или ликвидировать диссинхронию миокарда у больных ХСН. К настоящему времени в мире накоплен достаточный опыт применения СРТ у пациентов с ХСН. Проведен ряд клинических исследований и два крупных метаанализа, подтвердивших положительные эффекты СРТ (McAlister F.A. et al. 2004; Rivera-Ayerza M., al. 2006). Однако в нашей стране СРТ до сих пор используется редко.
Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов и хирургов аритмологов к проблемам электрокардиостимуляции, до сих пор остается много нерешенных вопросов этой проблемы: выбор метода стимуляции у больных ХСН, прогнозирование течения заболевания, профилактика осложнений после имплантации ЭКС, что и определяет актуальность данной темы.
Цель исследования:
Разработка диагностического алгоритма для выбора вида электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность на основании изучения эффективности различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую эффективность различных режимов электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.
-
Исследовать уровень мозгового натрийуретического пептида у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, при различных режимах электрокардиостимуляции.
-
Оценить диссинхронию желудочков по данным ЭХО-КГ у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность при различных режимах электрокардиостимуляции.
-
Оценить качество жизни у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, при различных режимах электрокардиостимуляции.
-
Выявить клинические факторы, влияющие на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости при электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка.
-
Разработать диагностический алгоритм выбора вида электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.
Личный вклад автора.
Лично автором выполнено комплексное обследование и наблюдение за всеми пациентами, принимавшими участие в исследовании, в сроки до 1 года, а именно: клиническое обследование, регистрация ЭКГ, анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, проведение теста с шестиминутной ходьбой, выявление диссинхронии миокарда по данным ЭХО-КГ, оценка качества жизни больных в динамике. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.
Научная новизна.
Впервые установлено, что у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки диссинхрония желудочков не развивается по сравнению с больными, которым проводилась электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка.
Впервые показано, что у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки уменьшаются клинические проявления заболевания, снижается уровень NТ-рrоВNР и улучшается качество жизни.
Впервые выявлены клинические факторы, влияющие на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимуляцией из верхушки правого желудочка: постоянная форма фибрилляции предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация.
Практическая значимость
Разработан диагностический алгоритм для выбора вида электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.
Определены факторы, влияющие на вероятность развития диссинхронии миокарда после имплантации электрокардиостимулятора с верхушечной стимуляцией правого желудочка у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.
Обосновано, что при выраженной диссинхронии миокарда, вызванной верхушечной стимуляцией правого желудочка и приводящей к прогрессированию хронической сердечной недостаточности, сердечная ресинхронизирующая терапия способствует синхронизации сокращения желудочков и улучшению клинического состояния больных.
Определена совокупность эхокардиографических показателей, полноценно отражающих диссинхронию миокарда до и после имплантации электрокардиостимулятора у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, может приводить к нарастанию сердечной недостаточности в связи с чем не вызывает стойкого улучшения качества жизни больных.
-
Причиной нарастания хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимуляцией из верхушки правого желудочка является диссинхрония работы желудочков сердца.
-
У больных с постоянной электрокардиостимуляцией из средней трети межжелудочковой перегордки, диссинхрония миокарда развивается существенно реже, чем у больных с электрокардостимуляцией из верхушки правого желудочка.
Реализация и внедрение результатов исследований.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, и 1 усовершенствованная медицинская технология. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии №2 ГМПБ №2 (СПб), отделения кардиохирургии ГМПБ №2 (СПб), отделения кардиологии больницы Петра Великого (СПб). Материалы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Апробация работы.
Основные материалы исследования были доложены на Научно-практической конференции "Современная кардиология: наука и практика" (Санкт-Петербург) 11-12 мая 2007г., Втором Всероссийском съезде аритмологов в 2007 году (Москва) 14-16 июня 2007 г., VIII Международном славянском конгрессе "Кардиостим"(Санкт-Петербург) 14 - 16 февраля 2008г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" 23-24 мая 2008 г., Третьем Всеросийском съезде аритмологов с международным участием (Москва) 8-10 июня 2009 г.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, современного состояния проблемы, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (5 глав). Диссертация содержит 8 таблиц и 19 рисунков. В работе использовано 35 отечественных и 106 иностранных источников литературы.
Похожие диссертации на Влияние различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции на клиническое состояние, функцию миокарда и качество жизни у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроничес
-
