Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Функциональное состояние проводящей системы сердца и контрактильная функция миокарда у больных острой алкогольной интоксикацией (обзор литературы)
1.1. Особенности фармакокинетики этилового спирта и его влияние на сердечно-сосудистую систему 11
1.2. Чреспищеводная электрокардикардиостимуляция и ее применение при отравлении этанолом 20
1.3. Синдром удлинённого интервала QT 25
1.4. Турбулентность сердечного ритма 30
Глава 2. Материалы и методы
2.1 . Общая характеристика больных в исследуемых группах 34
2.2. Дизайн исследования 37
2.3. Характеристика методов обследования 41
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Результаты собственного исследования
3.1. Характеристика исходных нарушений ритма сердца у пациентов, включенных в исследование 47
3.2. Показатели электрофизиологического исследования, диагностируемые при острой алкогольной интоксикации 52
3.2.1. Оценка функции синусового узла и проводимости в синоатриальной зоне у пациентов с алкогольной интоксикацией различной степени тяжести и у группы сравнения 52
3.2.2. Изменение атриовентрикулярной проводимости у пациентов с острой алкогольной интоксикацией и в группе сравнения 54
3.3. Сравнительная характеристика систолической и диастолической функции левого желудочка в исследуемых группах 61
3.4. Изменение длительности и дисперсии интервала QT у пациентов с алкогольной интоксикацией тяжелой и среднетяжелои степени 67
3.5. Оценка турбулентности сердечного ритма у пациентов с алкогольной интоксикацией тяжелой и среднетяжелои степени 70
Обсуждение результатов 73
Заключение 82
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Приложение 88
Список литературы 92
- Особенности фармакокинетики этилового спирта и его влияние на сердечно-сосудистую систему
- Общая характеристика больных в исследуемых группах
- Характеристика исходных нарушений ритма сердца у пациентов, включенных в исследование
- Сравнительная характеристика систолической и диастолической функции левого желудочка в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность темы
Большинство эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что чрезмерное употребление алкоголя причиняет значительный материальный ущерб современному обществу в связи с развитием заболеваемости, временной и стойкой утратой трудоспособности и повышенной смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний [20,40,93]. По данным ВОЗ (2003) заболевания, связанные с употреблением алкоголя, поражают 5-10 % населения мира и ежегодно являются причиной приблизительно двух миллионов летальных исходов (5 % от общего количества смертей).
В последние годы в нашей стране в структуре острых интоксикаций отчетливо прослеживается тенденция к увеличению доли отравлений, связанных с употреблением алкоголя и его суррогатов [8,34]. Уровень потребления данного продукта на душу населения в России более чем вдвое превышает аналогичные среднеевропейские показатели и составляет девять литров (в расчете на 100 % этанол) на человека в год, нередко кустарного изготовления [32]. Эти обстоятельства вносят особенности в распространение патологии, связанной с приемом спиртосодержащих напитков [32,51].
Известно, что у 10 % больных, особенно молодого возраста, причиной внезапной смерти является алкогольное поражение сердца [9,14,33]. У этой категории больных, несмотря на отсутствие грубых структурных изменений в сердце, имеется высокий риск развития внезапной аритмической смерти, особенно связанной с острой алкогольной интоксикацией [3,12,37].
Доказано, что при употреблении алкоголя происходит изменение биоэлектрической активности миокардиальных клеток, транспорта ионов натрия и калия, что способствует развитию нарушений сердечного ритма и проводимости [11,13,32,97]. У больных с острой алкогольной интоксикацией регистрируют синусовую тахикардию, синусовую брадикардию,
суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, фибрилляцию предсердий и пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии [26,31,42,82].
Актуальной задачей кардиологии остается своевременное
прогнозирование электрической нестабильности миокарда у больных с
острой алкогольной интоксикацией, что является пусковым моментом в
механизме развития нарушений ритма сердца. По этой причине важна их
своевременная диагностика. Проведение чреспищеводного
электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ), анализ дисперсии
интервала QT, а так же регистрация изменений показателей турбулентности
сердечного ритма являются относительно простыми и легко
воспроизводимыми методами, позволяющими прогнозировать потенциально опасные аритмии, в том числе и у пациентов с острой алкогольной интоксикацией.
Классическая алкогольная кардиомиопатия, проявляющаяся
кардиомегалией и сердечной недостаточностью, встречается менее, чем в
2 % случаев [12,14,15]. Имеются разноречивые данные о процессах
ремоделирования миокарда, нарушениях систолической и диастолической
функции у лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем [14,55,89].
Однако сведения о нарушениях контрактильной функции сердца при острой
интоксикации алкоголем в литературе описаны в меньшей степени.
Учитывая ограниченность информации по данной проблеме, представляется
актуальным выявление взаимосвязи между степенью тяжести алкогольной
интоксикации и выраженностью нарушений систолической и
диастолической функции левого желудочка.
Цель исследования: оценить функциональное состояние проводящей системы сердца и контрактильную функцию миокарда у больных с острой алкогольной интоксикацией различной степени тяжести.
Задачи исследования:
Оценить электрофизиологические показатели синусового узла и атриовентрикулярного соединения при различной степени тяжести острой алкогольной интоксикации.
Изучить взаимосвязь между характером изменений дисперсии интервала QT и уровнем этанола в периферической крови при острой алкогольной интоксикации.
3. Оценить зависимость между показателями турбулентности
сердечного ритма: Turbulence onset и Turbulence slope и степенью тяжести
острой алкогольной интоксикации.
4. Выявить взаимосвязь между изменениями параметров
сократительной способности миокарда левого желудочка и степенью тяжести
острой алкогольной интоксикации.
Научная новизна
В исследовании впервые получены данные о взаимосвязи между степенью тяжести острой интоксикации этанолом и ускорении проводимости в АВ-соединении.
Констатированы новые сведения о характере связи степени тяжести
острой алкогольной интоксикации с систолической и диастолической
функцией миокарда левого желудочка: установлена обратная
корреляционная связь между уровнем этанола в крови и показателями контрактильной функции миокарда (ударным объёмом и фракцией выброса).
Показано, что увеличение дисперсии интервала QT выше 60 мс ассоциируется с повышением риска возникновения желудочковых аритмий, с существенным увеличением дисперсии интервала QT по мере нарастания степени тяжести алкогольной интоксикации.
Изучена статистически значимая зависимость изменений показателей турбулентности сердечного ритма, а именно увеличение Turbulence onset и уменьшение Turbulence slope, связанные со степенью тяжести острой алкогольной интоксикации.
Практическая значимость
Использование в клинической практике метода чреспищеводного электрофизиологического исследования позволяет выявлять ускорение проводимости в АВ-соединении у лиц с острой алкогольной интоксикацией как одного из критериев прогнозирования повышенного риска развития наджелудочковых аритмий и основания для назначения профилактической антиаритмической терапии.
Увеличение дисперсии интервала QT более 60 мс в сочетании с патологическими изменениями показателей турбулентности сердечного ритма у пациентов с острой алкогольной интоксикацией являются предикторами риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий. Наличие данных отклонений позволяет своевременно прогнозировать риск развития желудочковых аритмий в зависимости от степени тяжести алкогольной интоксикации и дифференцировать показания для назначения профилактической антиаритмической терапии данной категории пациентов.
Проведение ультразвукового исследования сердца у больных с острой алкогольной интоксикацией целесообразно использовать для выявления нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка и своевременной оценки необходимости превентивной медикаментозной терапии, направленной на снижение риска развития жизнеопасных осложнений, прежде всего сердечной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту:
1.Ускорение проводимости в АВ-соединении (уменьшение эффективного рефрактерного периода АВ-соединения до 255,5 ± 11,2 мс и увеличение значения точки Венкебаха для АВ соединения до 199,6 ± 8,2 имп/мин) ассоциировано со степенью тяжести острой алкогольной интоксикации. Имеется обратная зависимость между продолжительностью эффективного рефрактерного периода для АВ-соединения и уровнем этанола в периферической крови.
2. Увеличение дисперсии интервала QT (60,5 ±5,6 мс) ассоциировано со степенью тяжести острой алкогольной интоксикации и уровнем этанола в крови.
3. Изменение показателей турбулентности сердечного ритма (увеличение значений Turbulence onset до 0,50 ± 0,08 % и уменьшение значений Turbulence slope до 1,50 ± 0,74 ms/RR) ассоциировано с повышением концентрации этанола в периферической крови при острой алкогольной интоксикации тяжелой степени.
4.Степень тяжести острой алкогольной интоксикации, документированная уровнем этанола в периферической крови, имеет обратную корреляционную связь с такими показателями систолической функции левого желудочка как фракция выброса и ударный объём. Для показателей диастолической функции левого желудочка (скоростные показатели пика Е и А, время изоволюметрического расслабления левого желудочка IVRT) такой связи не выявлено.
Особенности фармакокинетики этилового спирта и его влияние на сердечно-сосудистую систему
Упоминания о спиртных напитках встречаются в древнейших памятниках письменности. Изучение культур каменного века свидетельствует о том, что человечество познакомилось с алкоголем уже во времена палеолита. Предполагают, что на заре развития человечества прием алкоголя был коллективным и приурочивался к внутриплеменным или астрологическим событиям. По мере усложнения социальной структуры общества употребление алкоголя становится все более индивидуальным, появляются личные мотивы и отношение к спиртному и в то же время увеличивается число факторов, обусловливающих злоупотребление им [51,53,75,100,167]. Слово алкоголь происходит от арабского al-kuh или al-kohl, что значит «сущность, квинтэссенция». В данном обзоре под термином «алкоголь» будет подразумеваться этиловый спирт. В организме человека не существует специфических рецепторов, чувствительных к этанолу. Однако, он взаимодействует со многими компонентами клеток, включая вне- и внутриклеточные рецепторы, расположенные в мембранах многих органов, с вторичными посредниками рецепторов и ферментными системами клеток [6,28,86]. По виду действия этиловый спирт является депримирующим средством. Однако прием его в небольших дозах способен стимулировать центральную нервную систему (ЦНС) за счет стимуляции возбуждающих медиаторных систем головного мозга. При выраженной интоксикации этанолом возбуждаются тормозные системы ЦНС, особенно гаммааминомасляные (ГАМК-) и опиатергические. С их деятельностью связывают угнетение сознания, нарушение дыхания и гемодинамики, возникающие при тяжелых отравлениях этанолом [3,10,23,99,107]. Биологическая концентрация этилового спирта в крови здорового человека составляет 0,00015г%, причем этанол и его метаболиты находятся в такие как ацетальдегид, уксусная кислота также взаимодействуют с динамическом равновесии друг с другом, и их концентрации жестко гомеостазированы. При приеме спиртного (более 60 г в сутки) это равновесие может нарушаться и изменять биохимические циклы жизнедеятельности организма [54,98,126,153]. В нейронах и клетках паренхиматозных органов этанол начинает угнетать гексокиназную ферментную систему, обеспечивающую проникновение глюкозы через мембраны и переход ее в глюкозо-6-фосфат. Продукты биотрансформации этанола, ферментными системами нейронов, гепатоцитов, миокардиоцитов и влияет на обмен веществ в них [8,95,106]. Ключевым биохимическим следствием действия этанола и его метаболитов является увеличение концентрации НАДН+ в клетках многих органов и снижение концентрации НАД+ в них. Нарушение равновесия в системе окислительно-восстановительных коферментов дегидрогеназ приводит к блокаде глюконеогенеза, особенно в печени и почках. Клиническими проявлениями перечисленных и других молекулярных механизмов острого действия этанола является нарушение образования энергии, изменение работы ЦНС, гипогликемия, отложение жира в паренхиматозных органах и нарушение их функции в целом [10,111,161,181]. Патохимические изменения, возникающие в клетках при приеме этилового спирта, лежат в основе нарушений деятельности синаптических, гормональных, цитокиновых и других систем организма [90,114,115,176].
Особенности фармакокинетики этанола необходимо знать для того, чтобы правильно оценить соотношение между принятой дозой спиртных напитков, концентрацией этилового спирта в плазме крови и возникающими при этом клиническими признаками отравления. Принятые внутрь спиртные напитки всасываются преимущественно в тонком кишечнике. Лишь 20 % от их дозы всасывается в желудке. У здоровых людей «на голодный желудок» адсорбция этилового спирта завершается в течение одного часа после однократного приема спиртных напитков. Пища существенно задерживает их адсорбцию [5,29]. 20 % растворы этанола всасываются быстрее, особенно с гидрокарбонатными водами. Концентрированные растворы (водка, разведенный или «чистый» спирт) всасываются медленнее за счет вызываемого ими пилороспазма и задержки выпитого в желудке [14,29].
В токсикокинетике этанола выделяют две фазы: резорбции и элиминации. Время от приема спиртных напитков до момента достижения максимальной концентрации в крови составляет период резорбции. Темп всасывания на протяжении периода резорбции неодинаков. В начале этого периода, пока этанол находится в желудке, его резорбция довольно медленная, затем, по мере поступления в тонкую кишку, скорость всасывания нарастает, а в самом конце фазы резорбции всасывание опять замедляется. Считается, что в зависимости от индивидуальных особенностей организма и привыкания к алкоголю резорбция заканчивается в разное время, но для каждого человека это время довольно постоянно. В фазе резорбции насыщение этанолом органов и тканей происходит быстрее, чем его метаболические превращения и выделение, поэтому и происходит повышение его концентрации в крови [21,25,91].
Насыщение органов и тканей алкоголем прямо пропорционально содержанию в них воды и обратно пропорционально — содержанию жира. Общее содержание воды в организме взрослых мужчин составляет, в среднем, 60 %, у женщин (за счёт большего содержания в теле жира) - 55 %, в то время как в цельной крови вода составляет 80 % массы. Поэтому при установлении диффузионного равновесия содержание алкоголя в крови бывает выше, чем в среднем для большинства тканей организма [5,29,70]. Гематоэнцефалический барьер легко преодолевается этанолом. Алкоголь хорошо сорбируется мозговой тканью, что объясняется высоким содержанием в ней воды и интенсивной васкуляризацией головного мозга. Мозг способен транспортировать на себя этанол. Вероятно, с этим связана неиротропность и высокая неиротоксичность этилового спирта [3,20,35,70].
Фаза экскреции алкоголя наступает после всасывания 90 - 98 % принятого алкоголя. От 2 до 10 % от всего всосавшегося этанола выводится из организма в неизменном виде с мочой, выдыхаемым воздухом, потом, слюной и калом в течение 7 — 12 часов, оставшийся спирт окисляется до углекислого газа и воды. Длительность элиминации во много раз превышает резорбцию и колеблется в пределах суток. В среднем алкоголь удерживается в организме несколько дней [41,49,144].
Общая характеристика больных в исследуемых группах
В настоящее исследование было включено 140 больных. В основную группу вошли 90 больных, поступавших в реанимационный блок отделения токсикологии муниципальной клинической больницы №2 г. Новокузнецка с диагнозом: острая алкогольная интоксикация среднетяжелои и тяжелой степеней. Все пациенты были сопоставимы между собой по возрасту и полу (мужчины). Средний возраст пациентов в основной группе составил 39,0 ± 7,2 года. Группа сравнения состояла из 50 мужчин, не принимавших алкоголь в течение предшествующих полутора - двух месяцев, госпитализированных в МУКБ № 2 г. Новокузнецка с диагнозом остеохондроз шейного и/или грудного, и/или поясничного отделов позвоночника в стадии обострения, средний возраст которых составил 42,0 ± 5,0 лет.
Критерии включения в исследование пациентов основной группы: 1. Острая алкогольной интоксикации среднетяжелои или тяжелой степени. 2. Регистрация на ЭКГ в покое нарушений сердечного ритма и проводимости. 3. Стаж приема алкоголя - 5 - 9 лет, кратность приема - 1 раз в 6 - 8 недель, длительность алкогольного эксцесса не более 2 — 2,5 суток (так называемый «северный» тип приема алкоголя: эпизодическое употребление неразбавленных крепких алкогольных напитков в высоких, «ударных» дозах). Критерии исключения: 1. Любые варианты течения ИБС. 2. Артериальная гипертензия выше 2 степени. 3. Признаки гипертрофии ЛЖ. 4.Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.). 5.Наличие в анамнезе хронических нарушений сердечного ритма и проводимости. 6. Приобретённые и врождённые пороки сердца. 7. Предшествующий прием антиаритмических лекарственных средств. 8. Систематический прием алкоголя (несколько раз в неделю). Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошло 40 человек (44,4 %) с острой алкогольной интоксикацией тяжелой степени, во вторую - 50 человек (55,6 %) с острой алкогольной интоксикацией средней степени тяжести. В первой подгруппе средний возраст больных составил 38,0 ± 8,0 лет; во второй подгруппе - 41,0 ± 6,7 лет. Статистически достоверных различий по полу, возрасту и сопутствующей патологии у пациентов основной группы и группы сравнения не выявлено.
Степень тяжести алкогольной интоксикации устанавливали на основе стандартизированной схемы, представленной в «Методических указаниях о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» Главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР (Москва, 1974). Критерием оценки степени тяжести алкогольной интоксикации служил уровень этанола в крови пациента. Уровень этанола у пациентов первой подгруппы при поступлении составил 3,08 ± 0,90 %о, что соответствует тяжелой степени алкогольной интоксикации, во второй подгруппе - 1,50 ± 0,44 %о. Различия между подгруппами статистически достоверны, р 0,05 (таб. 2.1.1). Всем пациентам при поступлении записывали ЭКГ и определяли уровень этанола крови. При оценке ЭКГ - изменений наиболее часто встречалась синусовая тахикардия - у 34 (85,0 %) обследованных в первой подгруппе, у 22 (44,0 %) во второй подгруппе. Синусовая брадикардия была у троих (5,0 %) пациентов в первой подгруппе и у пяти (10,0 %) - во второй подгруппе. Таким образом, у больных с алкогольной интоксикацией тяжелой степени достоверно чаще, чем при АИ среднетяжелой степени и чем в группе сравнения регистрировалась синусовая тахикардия (р 0,05), тогда как синусовая брадикардия чаще развивалась при алкогольной интоксикации среднетяжелой степени (р 0,05).
АИ тяжелой ст. На рисунке 2.1 представлены основные нарушения сердечного ритма в исследуемых подгруппах. У семи (17,5 %) больных в первой подгруппе отмечалась предсердная и у 19 (47,5 %) - желудочковая экстрасистолия, регистрировавшаяся достоверно чаще, чем во второй подгруппе и в группе сравнения (р 0,01). У обследованных лиц с алкогольной интоксикацией средней степени тяжести предсердная экстрасистолия регистрировалась у двух (4,0 %), желудочковая экстрасистолия - у двух (4,0 %) человек. В группе сравнения желудочковая экстрасистолия была у трех (6,0 %) пациентов. Кроме того, у одного (2,5 %) пациента с алкогольной интоксикацией тяжелой степени при поступлении был выявлен пароксизм фибрилляции предсердий. Во второй подгруппе и в группе сравнения подобных нарушений ритма не отмечалось.
Комплекс исследований осуществляли в два этапа — при поступлении больного в стационар и через один месяц после выписки из стационара (в течение этого времени исключался прием алкоголя).
На первом этапе проводили опрос, осмотр, физикальное исследование и заполнение анкеты, содержащей сведения о частоте употребления алкогольных напитков, виде и дозе алкогольных напитков, принятых накануне. При поступлении больного в стационар записывали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, на которой оценивали исходные ритм, длительность интервалов PQ и QT, ЧСС (тахи-, нормо- или брадикардия) и нарушения сердечного ритма и проводимости.
Характеристика исходных нарушений ритма сердца у пациентов, включенных в исследование
Среди включенных в исследование больных у 56 (62,2 %) пациентов в основной группе на исходной ЭКГ отмечались нарушения сердечного ритма в виде синусовой тахикардии. В первой подгруппе с алкогольной интоксикацией тяжелой степени синусовая тахикардия регистрировалась у 34 (85,0 %) человек, во второй подгруппе (алкогольная интоксикация средней степени тяжести) - у 22 (44,0 %). Синусовая брадикардия регистрировалась у семи (7,7 %) обследованных в основной группе. В первой подгруппе ЧСС меньше 60 в 1 минуту отмечалась у двух (5,0 %) больных, во второй подгруппе - у пяти (10,0 %). У пациентов с острой алкогольной интоксикацией тяжелой степени при поступлении достоверно чаще, чем при алкогольной интоксикации средней степени тяжести и в группе сравнения, регистрировалась предсердная экстрасистолия - у семи (17,5 %) пациентов; и желудочковая экстрасистолия - у 19 (47,5 %) человек. У обследованных с алкогольной интоксикацией средней степени тяжести предсердная экстрасистолия регистрировалась у двух (4,0 %), желудочковая экстрасистолия — у двух (4,0 %) больных. В группе сравнения желудочковая экстрасистолия была у трех (6,0 %) пациентов. Во второй подгруппе достоверных различий частоты встречаемости предсердной и желудочковой экстрасистолии с данными, полученными в группе сравнения, не выявлено. У одного (3 % в первой подгруппе) пациента с алкогольной интоксикацией тяжелой степени при поступлении был выявлен пароксизм фибрилляции предсердий. Характеристика нарушений сердечного ритма у обследованных пациентов представлена в табл. 3.1.1. При проведении корреляционного анализа получена прямая корреляционная зависимость между уровнем этанола и частотой сердечных сокращений (г= 0,15, р 0,05). Демонстрацией приведенных данных является следующее клиническое наблюдение. Клинический пример 1: Больной П., 42 лет, поступил в отделение токсикологической реанимации с диагнозом: Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени. Токсическая энцефалопатия. При поступлении в стационар состояние тяжелое, сознание - сопор. Уровень этанола при поступлении составил 3,7 %о. Перед поступлением принимал алкоголь 1,5 суток. На ЭКГ при поступлении: фибрилляция предсердий, ЧЖС 75 - 96 в 1 минуту. В отведениях III, aVF регистрировался слабоотрицательный, сглаженный зубец Т. На догоспитальном этапе вводился новокаинамид 10 % - 5,0 мл внутривенно струйно, сохранялась фибрилляция предсердий. В первые сутки на фоне проведения детоксикационной терапии, включавшей инфузию препаратов калия, магния, витаминов группы В, ноотропов, восстановлен синусовый ритм. На ЭКГ (на вторые сутки): ритм синусовый, 63 в 1 минуту. Экстрасистол нет. Длительность зубца Р - 90 мс, интервала PQ - 180 мс, QRS - 90 мс, QTc - 400 мс. В сравнении с предыдущей ЭКГ зубец Т в III — слабоположительный. По ЭхоКГ: ЛП-4,0см; КДРлж- 5,2см; КСРлж - 3,4 см; КДО - 130,6 мл; КСО - 57,9 мл; УО - 72,7 мл; ФВ - 62 %; ФУ -33 %. Нарушение диастолической функции ЛЖ, 1 тип (Е/А = 0,9). Чреспищеводное ЭФИ: RR - 1071 мс; ВВФСУ - 990 мс; КВВФСУ - 282 мс; ЭРП для АВ-соединения - 310 мс; точка Венкебакха 165 имп/мин. Проба с атропином - учащение ЧСС до 94 в минуту. Функция синусового узла и атриовентрикулярного соединения в пределах нормы. Тест на ИБС отрицательный (проводилась чреспищеводная стимуляция предсердий с субмаксимальной частотой 152 импульса в минуту, диагностического смещения сегмента не выявлено). При проведении суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм с частотой 54 — 120 в 1 минуту. Днем ЧСС 74 - 120 в 1 минуту, ночью 54 - 73 в минуту. Средняя ЧСС - 82 в минуту. Зарегистрировано 780 желудочковых экстрасистол двух видов, в том числе шесть парных. Три пароксизма желудочковой тахикардии (4 — 5 комплексов) с ЧЖС до 140 в минуту. ТО = 0,5 %, TS = 1,6 ms/RR. 647 суправентрикулярных экстрасистол, в том числе 11 парных. Диагностического смещения сегмента ST не выявлено.
Сравнительная характеристика систолической и диастолической функции левого желудочка в исследуемых группах
Токсические эффекты этанола на миокард при острой алкогольной интоксикации сопровождаются снижением антиаритмического вегетативного контроля, проявляющегося симпатикотонией у 96 % пациентов [11,80]. Симпатическое влияние отражается увеличением частоты сердечных сокращений, а парасимпатическое - снижением ее. В физиологических условиях в состоянии покоя частота ритма сердца находится в пределах 60 — 79 ударов в минуту, что связано с существенным преобладанием влияния парасимпатического тонуса на синусовый узел [113,124]. Медиатором симпатической нервной системы является норадреналин. Симпатические нервы, стимулируя b-адренорецепторы, ускоряют диастолическую деполяризацию клеточных мембран и смещают функцию водителя ритма к повышению автоматической активности [112,162].
Парасимпатическая иннервация осуществляется блуждающим нервом. Медиатором блуждающего нерва является ацетилхолин. Раздражение п. vagus стимулирует М-холинорецепторы синусового узла и замедляет диастолическую деполяризацию клеточных мембран, вследствие чего развивается брадикардия [112].
Функция симпатической и парасимпатической иннервации сердца асимметрична и неравномерна. Парасимпатические вегетативные волокна в большей степени иннервируют синусовый узел и атриовентрикулярный узел, предсердия, и, вероятно, проводящие пути в миокарде желудочков [44,45,136]. Миокард желудочков менее обильно обеспечен вагусными терминалями.
Парасимпатическая и симпатическая нервная системы находятся в определенном взаимодействии в регуляции сердечного ритма. Существует так называемый вегетативный гомеостаз. Уменьшение тонуса парасимпатического отдела может сопровождаться соответственным уменьшением тонуса симпатического отдела нервной системы [123,129,137]. Симпатикотония влечет за собой появление в миокарде желудочков очагов с гетерогенной реполяризациеи и замедленной фрагментированной электрической активностью.
В нашем исследовании у 62,2 % пациентов на исходной ЭКГ были выявлены нарушения сердечного ритма. Синусовая тахикардия регистрировалась у 34 (85,0 %) больных в первой подгруппе с АИ тяжелой степени, 22 (44,0 %) - во второй подгруппе с АИ средней степени тяжести. У одного (3 % в первой подгруппе) пациента с острой алкогольной интоксикацией тяжелой степени при поступлении был зарегистрирован пароксизм мерцательной аритмии. У семи (17,5 %) обследованных в первой подгруппе и у двоих (4,0 %) во второй подгруппе отмечалась суправентрикулярная экстрасистолия; у 19 (47,5 %) больных в первой подгруппе - желудочковая экстрасистолия. Многие авторы также описывают появление синусовой тахикардии при алкогольной интоксикации [3,12,26,42,43]. Эти изменения чаще отмечаются у лиц с острой АИ тяжелой степени и в остром периоде отмены алкоголя.
В рамках Фремингемского исследования изучалось воздействие потребления алкоголя на частоту развития фибрилляции предсердий [84]. "Типичная доза" составляла 12 г алкоголя в сутки. В соответствии со среднесуточной дозой алкоголя обследуемых делили на 4 категории: 0,01 -12,0; 12,1 — 24,0; 24,1 - 36,0 и более 36,0 г/сутки. В каждой группе оценивали взаимосвязь дозы алкоголя и риска развития фибрилляции предсердий. 1055 человек, принявших участие в исследовании, относились к 4 группе. Большинство же (2784 человека) вошли в группу контроля, т.е. выпивающих менее 1 "типичной дозы" в сутки. Не было выявлено достоверной взаимосвязи между длительным приемом алкоголя и риском развития фибрилляции предсердий у выпивающих менее 36 г/сутки алкоголя в сравнении с контрольной группой. Однако было доказано, что у лиц, употребляющих более 36 г/сутки алкоголя риск фибрилляции предсердий возрастал на 34 % в сравнении с теми, кто выпивал менее 12 г/сутки алкоголя. В нашем исследовании суправентрикулярные нарушения ритма достоверно чаще выявлялись в группе пациентов с алкогольной интоксикацией тяжелой степени, у которых при поступлении уровень этанола в крови составлял 3,08 ± 0,90 %о в сравнении с больными, уровень этанола в крови которых был 1,50 ± 0,44 %о (АИ средней степени тяжести) и группой сравнения. Т. Maki et al. [132] в своих работах исследовали частоту развития фибрилляции предсердий при острой алкогольной интоксикации (уровень этанола в крови составлял 1,5 %о). По мнению авторов, потребление алкоголя в больших дозах индуцировало повышение концентрации норадреналина в плазме крови и снижение концентрации адреналина, что являлось предпосылкой для возникновения нарушений ритма сердца у больных с алкогольной интоксикацией тяжелой степени.
Под влиянием алкоголя электрофизиологические параметры сердца претерпевают существенные изменения, что проявляется в нарушении проводимости. В опытах на крысах через 24 часа после острой алкогольной интоксикации происходит увеличение интервала PQ. Нарушения проводимости при алкогольной интоксикации зависят от состояния процессов деполяризации и реполяризации мембран кардиомиоцитов, которые в свою очередь регулируются током ионов натрия, калия и кальция [73,103,118]. Нами выявлена обратная взаимосвязь между уровнем этанола в крови и длительностью интервала PQ у больных с алкогольной интоксикацией тяжелой степени (г = -0,15, р 0,05). Кроме того, в этой же подгруппе отмечена отрицательная взаимосвязь между содержанием калия в периферической крови и длительностью интервала PQ при поступлении в стационар (г = -0,28, р 0,05).
Нарушения ионного гомеостаза при острой алкогольной интоксикации обусловлены как прямым мембранотропным действием алкоголя, так и его ингибирующим эффектом на транспортные ферментные системы электролитов (натрий-калиевая и магний-кальциевая АТФ-азы) [16,32,43]. Была выявлена обратная корреляционная зависимость между временем проведения импульса в АВ-соединении и уровнем этанола в периферической крови (г = -0,72; р 0,05). ЭРП АВ-соединения у пациентов в первой подгруппе с АИ тяжелой степени составил 255,5 ± 11,2 мс. Среднее значение точки Венкебаха у этих больных было 199,6 ± 8,2 имп/мин, что достоверно больше, чем в группе сравнения и больше условной нормы. У пациентов с АИ средней степени тяжести ЭРП АВ-соединения составил 322,2 ± 15,8 мс, что достоверно не отличалось от результата, полученного в группе сравнения (ЭРП АВ-соединения - 318,4 ±1 2,6 мс). По данным S. Dyer (1998) [85] прием этанола в больших дозах вызывает снижение уровня магния в крови, обычно сочетающееся со снижением уровня калия. Сегодня считается доказанным прямое воздействие магния на развитие сердечных аритмий. S.I. Khalil (1999) [118] установлено, что вследствие внутриклеточного дефицита магния увеличивается активность синусового узла, которая укорачивает время АВ-проведения и снижает абсолютную рефрактерность.
В литературе встречаются разноречивые данные о процессах ремоделирования миокарда при хроническом употреблении алкоголя. В последние годы появились указания на активацию процессов перекисного окисления липидов при хронической алкогольной интоксикации, в том числе в кардиомиоцитах, и снижение активности эндогенной антиокислительной системы [81,147,148]. Сведения об изменении контрактильной функции сердца при острой алкогольной интоксикации описаны в меньшей степени. По данным В.В. Горбунова (2003) [11] и других авторов при острой алкогольной интоксикации также отмечается активация процессов липопероксидации при одновременном снижении активности антиокислительных систем [87,122,128]. В исследовании J. Child (1989) [74] авторами было выявлено снижение контрактильной функции сердца у лиц с уровнем этанола в крови более 1,5 %о.
![Влияние рефрактерина на систему антиоксидантной защиты миокарда и функциональное состояние сердца у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка до и после реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4338/184642.png "Влияние рефрактерина на систему антиоксидантной защиты миокарда и функциональное состояние сердца у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка до и после реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Арзуманян Милена Артемовна")
