Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS 11
1.1. Состояние метаболизма и параметров свободнорадикального окисления при эндогенной интоксикации 11
1.2. Состояние метаболических процессов в миокарде при эндогенной интоксикации 17
1.3. Морфофункциональное состояние сердечно - сосудистой системы при эндогенной интоксикации 20
1.4. Изменение коронарного кровотока и ЭКГ при синдроме эндогенной интоксикации 24
1.5. Сократительная способность и возбудимость миокарда при синдроме эндогенной интоксикации 29
1.6. Медикаментозная коррекция нарушений функции ССС и гомеостаза при синдроме эндогенной интоксикации 33
ГЛАВА 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы . 40
2.1. Методы обследования 40
2.2. Материалы исследования 43
2.2.1. Экспериментальные исследования 43
2.2.2. Клиническая характеристика больных 45
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Динамика изменения функции миокарда крыс при ОЭП на фоне применения мексикора 47
3.2. Изменение сократимости изолированного сердца крыс при ОЭП 56
3.3. Патоморфологические изменения миокарда крыс при остром экспериментальном перитоните 59
3.4. Результаты клинических исследований 63
3.4.1. Изменения центральной и кардиогемодинамики у больных с СЭИ...63
3.4.2. Изменения диастолической функции левого желудочка у больных с СЭИ 66
3.4.3. Показатели холтеровского мониторирования и их динамика при лечении синдрома эндогенной интоксикации 69
3.4.4. Динамика некоторых показателей метаболизма, маркеров интоксикации, перекисного окисления липидов 74
ГЛАВА 4. CLASS Обсуждение результатов исследовани CLASS я 78
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Состояние метаболизма и параметров свободнорадикального окисления при эндогенной интоксикации
- Медикаментозная коррекция нарушений функции ССС и гомеостаза при синдроме эндогенной интоксикации
- Динамика изменения функции миокарда крыс при ОЭП на фоне применения мексикора
- Показатели холтеровского мониторирования и их динамика при лечении синдрома эндогенной интоксикации
Введение к работе
Термин «эндогенная интоксикация», «эндотоксикоз» в последние годы прочно укрепился для обозначения синдрома, осложняющего течение ряда заболеваний. Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) определяется как патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсинов [6,9,36,66,69,125]. Уникальность этого синдрома состоит в том, что им осложняется течение множества заболеваний (перитонит, острый панкреатит, ожоговая болезнь, гнойно-воспалительные заболевания почек, тяжёлые травмы и т.д.), связанных с повышенным белковым катаболизмом, деструкцией тканей, поражением выделительных и детоксикационных систем организма, что существенно отягощает их течение и вызывает высокую летальность от 20% до 60% [12,34,36,39,110,125]. Независимо от этиологии, СЭИ сопровождается токсемией, тканевой гипоксией, угнетением функции собственных де-токсицирующих и защитных систем организма. Включение, напряжение и последующая декомпенсация регуляторных и защитных систем (агрегатного состояния крови, калликреин-кининовой, иммунокомпетентной, про- и антиокси-дантной, симпатоадреналовой) ведут к накоплению как продуктов этих систем в токсически высоких концентрациях, так и появлению их метаболитов (ауто-антител, свободных радикалов, комплексов фибриногена и гепарина с тромбо-генными белками и др.), концентрация которых превышает возможности их биотрансформации [9,11,14,15,18,23,27,34,39,47,63,80].
Угнетение защитных систем организма и функции органов и систем естественной детоксикации приводят к развитию органной и полиорганной недостаточности и, прежде всего, значительными нарушениями функции сердечнососудистой системы вследствие токсического поражения миокарда [74,78,80, 110,113,136,137,161].
Одним из ведущих факторов, определяющих поражение миокарда, является активация процессов СРО и истощение собственных антиоксидантных
систем организма, вследствие активации симпатоадреналовой системы и последующей гиперкатехоламинемии с развитием коронарной недостаточности некоронарогенного характера за счет увеличения потребностей тканей в кислороде и энергетических субстратах, ишемии миокарда с последующей развитием реперфузионной активации СРО, ведущих в итоге к развитию оксидативиого стресса [27,33,41,47,51,54,59,62,66,68,69,77,131].
Каскадная активация СРО, сопровождающаяся окислением липидных и белковых структур [3,13,51,54,112,113], приводит к нарушению целостности и функциональной активности клеточных мембран, энергетического митохондри-алыюго комплекса клетки, нарушению функциональной активности миокарда и усугублению ишемических процессов в кардиомиоцитах [51,51,75,85,86]. Токсические продукты СРО повреждают клетки эндотелия и провоцируют спастические реакции [13,20,24,27,47,54,59,69,113]. Перекиси липидов инициируют агрегацию тромбоцитов и гиперкоагуляцию [83,144,146, 143], что усугубляет реологические и микроциркуляторные нарушения в миокарде. Указанные механизмы лежат в основе нарушения сократительной способности миокарда, развития миокардиалыюй недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности.
Активация СРО в крови и эндотелии коронарных сосудов приводит к нарушению высвобождения и сокращению устойчивости («продолжительности жизни») окиси азота из NO-содержащего эндотелиалыюго фактора, обеспечивающего релаксацию коронарных сосудов [74,75,76] и определяющим объем кровотока в миокарде.
Накопленные экспериментальные и предварительные данные свидетельствуют о необходимости применения в условиях СЭИ как антиоксидантных, так и кардиопротективных средств [59,64,89,90,105,103,119,120,122]. Однако, отсутствие до недавнего времени парентеральных форм таких препаратов делало малодоступным их исследование при СЭИ. В настоящее время в клиническую практику начинают входить парентеральные кардиопротекторы (милдро-нат, мексикор), однако работы по их влиянию на функциональное состояние миокарда малочисленны, а данные об их эффективности при токсических по-
вреждениях миокарда отсутствуют.
Цель исследования. Оценить кардиопротективную эффективность мек-сикора у больных с СЭИ на фоне традиционной терапии.
Задачи исследования.
Исследовать параметры системы свободнорадикального окисления крови на фоне лечения мексикором в сочетании с традиционной терапией у больных с синдромом эндогенной интоксикации.
Изучить выраженность проявлений ишемии миокарда и нарушения ритма сердечной деятельности у больных с синдромом эндогенной интоксикации, оценить их динамику на фоне традиционной комплексной терапии в сочетании с мексикором.
Исследовать состояние центральной гемодинамики (ЦГ) и внутрисердеч-ной гемодинамики (ВСГ) у больных с синдромом эндогенной интоксикации при комплексной традиционной терапии, включающей мексикор.
Оценить морфофункциональное состояние кардиомиоцитов в условиях эксперимента, характер клинического течения и тяжесть проявлений синдрома эндогенной интоксикации на фоне применения мексикора.
Научная новизна. В работе впервые показана способность нового кардиопротективного препарата мексикор уменьшать степень окислительного стресса, путем снижения концентрации продуктов ПОЛ у больных с СЭИ.
Доказана способность мексикора уменьшать степень токсического поражения миокарда при СЭИ за счет улучшения коронарного кровотока и метаболизма миокарда. Показана возможность снижения риска развития миокарди-альной недостаточности и опасных для жизни аритмий у больных с токсическим поражением миокарда.
Установлена способность препарата улучшать систолическую и диасто-лическую функцию миокарда за счет опосредованного кардиопротективного действия.
Практическая значимость. В работе доказана целесообразность применения противоишемического и антиоксидантного препарата мексикор в комплексной терапии синдрома эндогенной интоксикации. Применение препарата у данной категории больных существенно снижало уровень содержания продуктов ПОЛ, тем самым уменьшало степень окислительного стресса. Включение мексикора в комплекс проводимой терапии улучшало кровоснабжение миокарда, оказывало кардиопротективное действие и значительно уменьшало токсическое поражение миокарда. Указанные эффекты проявлялись в уменьшении частоты возникновения эпизодов ишемии, улучшении сократительной способности и диастолической функции левого желудочка, уменьшении количества эпизодов нарушений ритма сердечной деятельности.
Полученные результаты позволяют обосновать тактику применения препарата у больных с хирургическим эндотоксикозом.
Мексикор следует назначать с этапа предоперационной подготовки в дозе 100 - 200 мг в зависимости от степени тяжести СЭИ в/в капельно, либо в/в струйно для достижения максимально быстрой концентрации препарата. В послеоперационном периоде мексикор необходимо назначать в дозе 200 мг три раза в сутки в/в капельно до купирования симптомов эндотоксикоза и стабилизации функции ССС.
Положения выносимые на защиту.
Применение мексикора уменьшает содержание в крови продуктов ПОЛ и степень выраженности окислительного стресса.
Применение мексикора уменьшает ишемизацию, гипоксическое и токсическое повреждение миокарда, снижает количество и риск развития опасных аритмий.
Мексикор при синдроме эндогенной интоксикации способствует стабилизации сократительной способности миокарда, улучшению диастолической функции левого желудочка, снижению риска развития миокардиалыюй недостаточности и повышению миокардиалыюго резерва.
Апробация диссертации состоялась 27 февраля 2004 г. на совместном заседании кафедр Курского государственного медицинского университета: внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, клинической фармакологии, фармакологии, хирургических болезней №2, эндокринологии и диабетоло-гии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО КГМУ, врачей муниципального учреждения здравоохранения городской больницы скорой медицинской помощи (МУЗ ГБ СМП) г. Курска.
Основные результаты работы были представлены на VI Международной конференции «Биоантиоксидант» РАН (г. Москва, апрель 2002 г.), VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. Санкт-Петербург, февраль 2004 г.), 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 8-ю таблицами и 23-мя рисунками. Библиографический указатель включает 186 источников, из них 136 отечественных и 50 зарубежных.
Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации МУЗ ГБ СМП г. Курска.
Состояние метаболизма и параметров свободнорадикального окисления при эндогенной интоксикации
Механизмы развития патологических иЗхМенений при СЭИ весьма сложны, многообразны и, во многом, до сих пор остаются неясными. Несмотря на внешнюю схожесть клинико-лабораторных проявлений, СЭИ в зависимости от причины имеет как некоторые отличительные особенности, так и сопровождается рядом универсальных признаков независимо от причины развития. Воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии механической травмы, ожогов и ряда других факторов [3, 41, 47, 48, 51, 56, 63, 69, 78, 125]. Этими признаками являются: эндотоксемия, гипоксия, истощение собственных деток-сицирующих систем организма.
Развитие синдрома эндогенной интоксикации, как правило, сопровождает различные гнойно-воспалительные заболевания, в частности гнойно-воспалительные процессы брюшной полости и забрюшинного пространства (перитонит, острый деструктивный панкреатит, кишечная непроходимость и т.д.). Условно перитонит можно считать универсальной моделью СЭИ [9, 36, 38,48,66, 125].
По мнению ряда авторов [38, 39, 66, 69, 104, 110, 129, 133] пусковым механизмом развития СЭИ при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости является микробный фактор. Процесс альтерации, производимый микробным агентом, проявляется местной воспалительной реакцией, направленной на уничтожение или ограничение повреждающего фактора, вследствие чего происходит высвобождение бактериальных токсинов, продуктов деструкции клеточных структур, лизосомальных протеиназ, биологически активных веществ и проникновение их в кровоток. Ведущая роль среди микробных факторов принадлежит эндотоксину, выделяемому грамотрицателыюй флорой. Экспериментальными исследованиями выявлен широкий спектр биологической активности эндотоксина: пирогенность, митогенность, антикомплементарная активность, стимуляция систем макрофагов и неспецифического иммунитета, высвобождение макрофагами лизосомальных ферментов. Эндотоксин обладает прямым токсическим действием на нейрофибриллы, резко угнетает их фагоцитарную активность и оксидантные системы [12, 14, 27, 36, 42, 54, 59, 62, 162, 166, 179].
Процесс генерализации эндогенной интоксикации характеризуется активацией протеолитической системы и биологически активных веществ, таких как серотонин, гистамин, катехоламины, продукты калликреин-кининовой системы (брадикинин, каллидин) [9,38,39,41,42,48,80,137,146]. Увеличение концентрации этих веществ неизменно приводит к микроциркуляторным и реологическим нарушениям, таким как уменьшение количества функционирующих капилляров, агрегации форменных элементов крови, развитию «сладж-синдрома», шунтирование крови. В свою очередь, грубые нарушения микроциркуляции приводят к развитию гипоксии, метаболического ацидоза, нарушению синтеза белка, появлению продуктов извращенного метаболизма [23, 24, 26,34,35,37,48,56,63,78,81, 112, 129, 161].
Такими продуктами принято считать вещества, которые объединяют терминами: «среднемолекулярные олигопептиды», «средние молекулы» [10, 11, 48, 67, 81, 84, 109, 113, 129, 133, 138, 161]. Биологические свойства средних молекул разнообразны, а их токсический эффект определяется суммарной активностью. Они способствуют стазу эритроцитов, оказывают ингиби-рующее действие на гемопоэз и фагоцитарную активность лейкоцитов, угнетают синтез белка, нарушают процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, обладают ингибирующей активностью в отношении клеточного иммунитета.
Происходит накопление таких токсических веществ, как ацетальдегид, диэтиламин, ацетон, изопропанол, этанол, аммиак, изовалериановый альдегид и др. Особое место при развитии СЭИ занимают вводно-электролитные расстройства и нарушения белкового обмена (гиповолемия, клеточная и внеклеточная дегидратация, гипоальбуминемия, перераспределение и дефицит электролитов) [6, 18, 38, 49, 63, 65, 66, 109, 110, 128, 136, 182].
Процессы системного воспалительного ответа, стресс-реакции, микро-циркуляторных нарушений, гипоксии, накопления БАВ и продуктов нарушенного метаболизма в токсически высоких концентрациях вызывают значительную активацию СРО с параллельным истощением собственных антиоксидант-ных систем [3, 7, 16, 17, 26, 27, 34, 51, 63, 67, 69, 78, 146, 160].
Среди основных повреждающих факторов у больных в критических состояниях следует в первую очередь выделить окислительный стресс и эндогенную интоксикацию. Окислительный стресс формируется в условиях неконтролируемой генерализации, так называемых, «активных форм кислорода» (АФК) [16, 18, 24, 54, 60, 69, 77, 91, 140, 162, 170]. Под этим термином объединяют активные кислородсодержащие соединения. Основными формами АФК генерирующимися в организме человека являются: супероксидный радикал (02), пе-роксид водорода (Н2О2), гидроксильный радикал (ОН), пероксильные радикалы (R02), синглетный кислород, оксид азота (NO), пероксинитрит (ONOO), гипо-хлорит (СЮ).
Если рассматривать эндотоксины как любые эндогенные соединения, оказывающие повреждающее действия на организм, то АФК можно отнести к их числу. При этом наблюдается корреляция между показателями окислительного стресса и степенью тяжести эндогенной интоксикации [9, 10, 27, 35, 47, 113].
АФК образуются во всех клетках, использующих кислород для дыхания. При ЭИ создаются предпосылки для возникновения ОС. В частности, происходит активация нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и других клеток, способных продуцировать АФК. Кроме того, большое значение имеет постгииок-сическая генерация АФК, возникающая при реперфузии ишемизированных тканей [1,51, 60, 69, 71, 164, 171, 174]. Наиболее мощными генераторами АФК в организме являются лейкоциты, особенно нейтрофилы [163]. Образование АФК возрастает при возбуждении лейкоцитов и фагоцитозе, что сочетается с увеличением потребления кислорода, из которого образуются АФК. При фагоцитозе в лейкоцитах происходят метаболические реакции, называемые «метаболическим (респираторным) взрывом». При этом наблюдается увеличение потребления Ог, не связанное с продукцией энергии [60]. Выделяют несколько механизмов, вызывающих усиление генерации АКФ лейкоцитами периферической крови:
1. Накопление в крови адреналина, при аутоокислении которого образуется САР и его производные (синглетный кислород и гидроксильный анион-радикал), инициирующие ПОЛ.
2. Аутоокисление с образованием САР и его производных, а также накапливающихся восстановленных форм электротранспортирующих факторов (НАДФ, ФАДФ, коэнзим-Qio). Их накопление происходит из-за недостатка акцепторов для электронов и протонов кислорода.
3. Повышение в экстрацеллюлярных клетках активности ксантиноксндазы, окисляющей ксантин с образованием САР. Увеличение активности происходит предположительно путем превращения в нее ксантиндегидрогеназы, активирующейся при ишемии протеиназами. Нарастание активности ксантиноксндазы сочетается с увеличением количества ксантина за счет распада АТФ.
4. Повышение концентрации сывороточного железа и двухвалентных его ионов в условиях гипоксии и ацидоза.
5. Снижение ингибирующего действия тромбоцитов на генерацию АФК лейкоцитами,
Медикаментозная коррекция нарушений функции ССС и гомеостаза при синдроме эндогенной интоксикации
Вопросы лечения синдрома эндогенной интоксикации в последние годы привлекают внимание большого числа исследователей. Проводятся поиски эффективных методов снижения уровня интоксикации и уменьшения повреждающего действия эндотоксинов на органы и системы организма [7, 12, 101, 123, 125, 154]. Как правило большинство исследователей отдаёт предпочтение в комплексной терапии эндотоксикоза методам экстракорпоральной детоксика-ции, лазерному и ультрафиолетовому облучению крови, методам непрямого электрохимического окисления крови [95, 96, 97, 114, 135]. Эти методы, несмотря на достаточную эффективность, имеют ряд недостатков, так как оказывают агрессивное воздействие на внутреннюю среду организма, активируя клеточные и гуморальные реакции, способствуют развитию коагулопатии. Кроме того, у больных с гиповолемией, как правило, сопровождающей состояние тяжелого эндотоксикоза, развиваются значительные нарушения гемодинамики, что ограничивает возможность применения этих методов в комплексе терапии [9, 10, 17, 18,26,47].
Состояние высокого белкового катаболизма, вызывающее состояние ги-нопротеинемии, наличие анемии в ряде случаев являются противопоказанием для методов непрямого электрохимического окисления крови [26].
Традиционно в комплексе лечебных мероприятий, для коррекции нарушений функции сердечно-сосудистой системы используют сердечные гликози-ды, препараты калия, витамины. При выраженных нарушениях сократительной способности миокарда применяют вазопрессоры, симпатомиметики. Как симптоматическую терапию используют антиаритмические препараты при развитии аритмий [66, 68, 70, 90].
В настоящее время пристальное внимание привлекают к себе способы лечения, направленные на уменьшение степени свободнорадикалыюго окисления и повышение мощности антиоксидантных систем организма, а также на снижение уровня гипоксического воздействия [5, 49, 90, 169].
С этой целью предлагается ряд способов лечения, направленных на снижение интенсивности процессов свободнорадикалыюго окисления и, в частности, реакций липопероксидации. Так, например, опубликованные данные позволяют судить об эффективности применения статинов, оксибутирата натрия, мексидола при деструктивных панкреатитах [124, 125]. В качестве способов, способствующих нормализации процессов ПОЛ предложена озонотерапия [16].
Вместе с тем, вопросам коррекции нарушений функции ССС и кардио-протективной защиты уделяется недостаточное внимание. Имеются единичные сообщения, большинство из которых носит экспериментальный характер о положительной роли в снижении интенсивности процессов ПОЛ и кардиопротек-тивном действии цитохрома С, убихинона Q10, актовегина в основном применяемых при ИБС. Имеются немногочисленные сообщения об эффективном применении метиленового синего при септическом шоке [59,63].
Следует отметить, что большинство работ носит предварительный характер. В связи с этим, на наш взгляд, представляет интерес изучения кардиопро-тективного действия препарата мексидол у больных с синдромом эндогенной интоксикации, ранее успешно применяемый для лечения ишемических поражений головного мозга, острых и хронических форм ИБС, острого панкреатита.
Особое место среди синтетических антиоксидантов занимают гетероа-роматические производные: препарат мексикор, который представляет собой 2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцинат и эмоксипин (3-оксипиридиновый хлоргидрат), обладающие выраженным антиоксидантным и мембранопротек-торным действием [1]. По химической структуре они имеют сходство с пири-доксином (витамин Вб) [115].
С другой стороны, в их состав входит сукцинат, представляющий собой энергетический субстрат внутриклеточного метаболизма. Как и все производные 3-оксипиридина, они с одной стороны относятся к классу шестичленных азотистых гетероциклов, а с другой - к простейшим гетероциклическим аналогам ароматических фенолов, обладающим антиоксидантными свойствами. В связи с этим, некоторыми авторами предполагается, что и препараты дигидропиридино-вого ряда проявляют антиоксидантные и антирадикальные свойства [3].
Принципиальным отличием мексикора от большинства препаратов (жи-рорасворимых антиоксидантов, а также эмоксипина) является отсутствие у него собственных участков узнавания и специфического связывания с известными рецепторами. Показано, что мексикор при внутривенном введении оказывает влияние на физико-химические свойства мембраны, повышая содержание полярных фракций липидов (фосфотидилсерина и фосфотидилинозита) в мембране, уменьшает отношение холестерин/фосфолипиды, снижает вязкость лшшд-ного биослоя и увеличивает текучесть мембраны, улучшает энергетический обмен в клетке [21, 36], эффективно ингибирует свободнорадикалыюе окисление липидов в биомембране, активно реагируя с перекисными радикалами липидов, первичными и гидроксильными радикалами пептидов.
Имеются предварительные данные о способности мексикора повышать активность СОД в эритроцитах больных ИБС при его пероралыюм применении [37]. Кроме того, мексикор ингибирует свободнорадикальные стадии синтеза простагландинов, катализируемых циклооксигеназой и липоксигеназой, повышает соотношение простациклин/тромбоксан А2 и тормозит образование лей-котриенов.
Мексикор модулирует активность мембраносвязанных ферментов: фос-фодиэстеразы, в частности кальций-независимой фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов, аденилатциклазы, альдоредуктазы ацетилхолинэстеразы, ре-цепторные комплексы мембран клеток, в частности, бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый, усиливая их способность к связыванию.
На фоне применения препарата у больных с сосудистой патологией головного мозга наступает стабилизация биологических мембран, в частности, мембранных структур клеток крови - эритроцитов и тромбоцитов при их гемолизе и механической травме, когда происходит образование свободных радикалов [16, 17].
Мексикор улучшает энергетический обмен клетки, активируя эиерго-синтезирующую функцию митохондрий.
Таким образом, эффекты мексикора определяют два основных механизма: антиоксидантный (влияние как на ферментативные, так и неферментативные процессы ПОЛ) и мембранопротекторный, которые обеспечивают ограничение разрушающего действия продуктов ПОЛ, стабилизацию биомембран клеток, сохранение их упорядоченной структурно-функциональной организации, в частности липидного биослоя, влияющего на мембраносвязанные рецеп-торные комплексы, ферменты и ионные каналы.
Динамика изменения функции миокарда крыс при ОЭП на фоне применения мексикора
В результате проведенных экспериментальных исследований были получены результаты, отражающие характер изменений функционирования миокарда крыс при ОЭП и при применении мексикора. Полученные данные представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы большинство исследуемых параметров в группе животных с ОЭП имели достоверное отличие от показателей интактных крыс и группы животных с ОЭП, у которых применялся мексикор. Так величина ЛЖДс в контрольной группе была снижена по сравнению со здоровыми крысами на 11,2% и на 18% но сравнению с исследуемой группой. Отмечалось достоверное уменьшение максимального прироста внутрижелудочкового давления в контрольной группе на 18,6% по сравнению с интактными крысами и на 18,5% с получавшими мексикор. ЧСС в контрольной серии было уменьшено на 16% и 14,8% соответственно. Как производное ЛЖД и ЧСС изменялось значение ИФС, которое в контрольной группе отличалось от группы интактных крыс и было уменьшено на 24,4% и было снижено по сравнению с исследуемой группой на 29%.
Показатели, характеризующие контрактильную способность миокарда у интактных крыс и получавших мексикор достоверно не отличались. Кроме исходных параметров внутрисердечнои гемодинамики проведено исследование изменений показателей сократимости в ответ на стресс - нагрузочные тесты, при проведении которых анализировалась степень изменения миокардиального резерва.
Данные, полученные в результате исследования, представлены в таблице 2.
Полученные результаты позволяют судить о различной степени изменения сократительной способности миокарда в зависимости от вида проводимой нагрузки. Как видно из представленной таблицы имелось существенное различиє абсолютных значений между группой животных с ОЭП и группами интакт-ных крыс и с ОЭП, получавших мексикор, при всех видах проводимых нагрузочных тестов. Эти изменения, отчасти, были обусловлены существенными различиями исходных показателей.
При проведении нагрузки объемом отмечалось достоверное увеличение величины ЛЖДс по сравнению с исходными показателями на 19,4% в группе интактных животных, на 16,8% в контрольной группе и на 17,9% в группе, получавших мексикор. Отмечалось изменение скоростных показателей сократимости миокарда по сравнению с исходными данными. Динамика показателей представлена нарис. 1.
Так величина максимальной скорости прироста внутрижелудочкового давления (+Dp/Dt max) достоверно увеличивалось на 16,6%, 12,6%, 17,6% в соответствующих группах. Уровень максимального снижения внутрижелудочкового давления увеличивался на 13,7%, 8,5%, 12,5% соответственно. Значения ЧСС достоверно не отличались от исходных показателей и не имели существенных различий между группами. Достоверного отличия ИФС между исследуемыми группами животных не было, хотя полученные данные во всех группах достоверно отличались от исходных показателей сократимости. Изменение показателей сократимости по сравнению с исходными данными обусловлено гетерометрической регуляцией сердечной деятельности, отождествляемой с понятием «преднагрузка». Отсутствие достоверных различий в показателях сократительной способности миокарда между группами, видимо, обусловлено недостаточной величиной вводимого объема, способного вызвать значимое изменение миокардиального резерва.
Изменения показателей сократимости при проведении инотропной стимуляции раствором адреналина имели достоверное отличие от исходных значений во всех группах. Динамика показателей представлена на рис. 2.
Значения ЛЖДс достоверно возрастали на 46,4%, 37,9%, 44,7% в соответствующих группах. При этом уровень прироста в контрольной группе достоверно был ниже, чем в группе интактных животных и в группе, получавших мексикор. Обращает на себя внимание существенное различие в изменении показателей + Dp/Dtmax и -Dp/Dtmax. Так скорость прироста максимального внутрижелудочкового давления в контрольной группе возрастало на 35,2%, что было достоверно ниже (р 0,05), чем в группе интактных животных (+67,3%) и в группе с мексикором (+61,3%). Значения скорости максимального снижения внутри
Показатели холтеровского мониторирования и их динамика при лечении синдрома эндогенной интоксикации
В результате проведенных исследований в обеих группах больных выявлены изменения, отражающие нарушения кровоснабжения миокарда и нарушения ритма сердечной деятельности. Ишемические изменения ЭКГ зарегистрированы в 72,7% случаев у больных контрольной группы и в 76,3% у больных основной группы. Во всех случаях наблюдений отмечался безболевой характер ишемии. В основном ишемические изменения характеризовались депрессией сегмента ST 1 мВ. Пример ишемической депрессии сегмента ST показан на рис. 17.
Особенностью зарегистрированных ишемических изменений являлось то, что относительно небольшое смещение ST сохранялось достаточно продолжительный промежуток времени, что показано в таблице 6.
Отмечен диффузный характер ишемических изменений, наблюдавшихся в отведениях, регистрирующих потенциалы передней, боковой и задней локализации. Исходные показатели, характеризующие ишемические изменения достоверных отличий между группами не имели.
Динамика ишемических изменений в ходе проводимого лечения имела следующий характер: в обеих группах больных отмечено уменьшение количества эпизодов ишемии, при этом в группе больных получавших Мексикор их количество было уменьшено на 88%, в то время как в основной группе отмечено снижение этого показателя на 64,2%, что продемонстрировано на рис. 18.
При проведения суточного мониторирования в обеих группах пациентов регистрировались различные нарушения ритма сердечной деятельности на фоне выраженной синусовой тахикардии. Пример нарушений ритма сердечной деятельности представлен на рисунке 20. Следует отметить, что при обычном ди намическом и мониторном контроле в подавляющем большинстве случаев аритмические эпизоды не определялись. Динамика нарушений ритма сердечной деятельности представлена в таблице 7.
Характерными видами аритмий являлись: суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, причем последние в ряде случаев носили характер политопных и полиморфных; эпизоды суправентрикулярной и желудочковой пароксизмальнои тахикардии; эпизоды мерцания предсердий. Пример пароксизма желудочковой тахикардии показан на рис. 21.
При купировании симптомов эндотоксикоза уменьшалось общее количество аритмий, как в контрольной, так и в основной группе. Динамика изменений нарушений ритма сердечной деятельности представлена на рис. 22.
Динамика нарушений ритма при терапии мексикором. Количество желудочковых нарушений ритма уменьшалось в контрольной группе на 78,7%, а в основной группе больных, получавших Мексикор, отмечалось уменьшение количества желудочковых аритмий на 87,2%. Количество эпизодов наджелудочковых аритмий уменьшалось в контрольной группе на 83,6% и на 86,4% в основной группе.
Соотношение желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма в основной группе на третьи сутки от начала лечения в большей степени (на 23,6%), чем в контрольной, изменялось в сторону наджелудочковых аритмий.
В группе больных, получавших Мексикор, в отмечалось более значимое уменьшение ЧСС на 32,4% к третьим суткам лечения, чем в контрольной группе (на 16,5%).
