Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) у беременных является одной из самых распространенных экстрагенитальных патологий [Кобалава Ж.Д. и соавт. 2004, Шехтман М.М. 2005, ВНОК 2010]. АГ, диагностированная у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, определяется как «хроническая артериальная гипертензия» [ВНОК,2010], на ее долю приходится примерно 30% от общего числа беременных с гипертензивными состояниями [ESH, ESC, 2007, ВНОК, 2010]. Понятие хронической артериальной гипертензии (ХАГ) у беременных введено Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy с 2000 года [Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. 2000], в России – с 2010 [ВНОК, 2010].
Повышенное артериальное давление (АД) в период беременности может служить причиной развития таких грозных осложнений, как задержка внутриутробного развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, массивные кровотечения, эклампсия, и может ухудшать не только перинатальные, но и материнские исходы [Ткачева О.Н. 2006, Prakash J., Pandey L.K. 2006, Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. 2007].
ХАГ значительно увеличивает вероятность развития хронической болезни почек (ХБП), а также является независимым фактором риска кардиоваскулярных расстройств [Geirsson R. 1999, Мухин Н.А. 2007, Адашева и соавт. 2007, Подзолков В.И., Булатов В.А. 2008, ВНОК 2008]. АГ приводит к возникновению нарушений системной гемодинамики, возрастанию общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), а также развитию нарушений мозгового и внутрипочечного кровотока [Рогова Е.Ф., Тареева И.Е. 2001, Макаров О.В., Николаев Н.Н. 2003, Vasapollo B. et al. 2008].
Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения АГ в период беременности, продолжается поиск патогенетически обоснованной антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ, которая помимо адекватной коррекции АД оказывала и органопротективное действие, с целью предупреждения развития в будущей жизни женщины сердечно-сосудистых осложнений и заболеваний почек [Chobanian A. et al. 2003, Ткачева О.Н. 2006, Рунихина Н.К. 2010]. В литературе имеются немногочисленные сведения о влиянии антигипертензивных препаратов на отдельные параметры сердечно-сосудистой и ренальной систем [Блощинская И.А., Давидович И.М. и соавт. 2003, Ткачева О.Н., Верткин А.Л. 2006, Стрюк Р.И., Брыткова Я.В. и соавт. 2008, 2010, Гайсин И.Р. 2009], однако, комплексного изучения влияния антигипертензивных препаратов на состояние кардиоренальной системы во взаимосвязи с факторами кардиометаболического риска, перинатальными исходами у беременных с ХАГ не проводилось.
Таким образом, представляется актуальным разработка дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии беременным с ХАГ в зависимости от особенностей состояния кардиоренальной системы, факторов кардиометаболического риска.
Цель работы
Целью исследования явилось изучение влияния рациональной антигипертензивной терапии на состояние кардиоренальной системы у беременных с хронической артериальной гипертензией.
Задачи:
-
Изучить распространенность гипертензивных состояний и особенности гипотензивной терапии у беременных Кировской области (результаты ретроспективного исследования).
-
Провести оценку структурно-функционального состояния кардиоренальной системы у беременных с ХАГ (по данным проспективного наблюдения).
-
Изучить воздействие нарушений кардиоренальной системы и факторов кардиометаболического риска у беременных с ХАГ на перинатальные исходы.
-
Оценить влияние рациональной антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние кардиоренальной системы, факторы кардиометаболического риска и перинатальные исходы у беременных с ХАГ.
-
Разработать дифференцированный подход к назначению антигипертензивной терапии беременным с ХАГ в зависимости от состояния кардиоренальной системы и факторов кардиометаболического риска.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность гипертензивных состояний среди беременных Кировской области с учетом новой классификации АГ, представленной в Национальных рекомендациях (ВНОК, 2010) и особенности гипотензивной терапии у беременных с ХАГ (результаты ретроспективного исследования).
Впервые установлены влияния между нарушениями кардиоренальной системы, факторами кардиометаболического риска и перинатальными исходами у беременных с ХАГ.
Впервые показано, что гиперфильтрация у беременных с ХАГ может рассматриваться как компенсаторная реакция организма женщины на возрастающую гемодинамическую нагрузку и не ухудшает перинатальных исходов.
Впервые проведен сравнительный комплексный анализ влияния рациональной гипотензивной терапии на структурно-функциональное состояние кардиоренальной системы, факторы кардиометаболического риска и перинатальные исходы у беременных с ХАГ, на основании которого разработан дифференцированный подход к назначению антигипертензивных препаратов.
Практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования позволяют оптимизировать подбор антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ.
Позитивное влияние на состояние кардиоренальной системы у беременных с ХАГ оказывают пролонгированный антагонист кальция дигидропиридинового ряда нифедипин и -адреноблокатор метопролол, что позволяет позиционировать их как препараты выбора у беременных с ХАГ при наличии структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой и ренальной систем.
Пролонгированный антагонист кальция дигидропиридинового ряда нифедипин следует рекомендовать беременным с ХАГ при выявлении нарушений липидного обмена.
Гипотензивный препарат метилдопа, широкоприменяемый у беременных с гипертензивными состояниями, не обладает позитивным влиянием на состояние кардиоренальной системы, и кроме того усиливает гестационные гиперлипидемические эффекты.
Положения, выносимые на защиту
-
За период с 2006 по 2010 год в Кировской области отмечается рост гипертензивных состояний среди беременных. Доля ХАГ за 5 летний период увеличилась в 2 раза.
-
Течение ХАГ у беременных характеризуется структурно-функциональными изменениями кардиоренальной системы: в 65% - развитием микроальбуминурии (МАУ) и в 37% - снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ); в 59% - гипокинетическим типом кровообращения; в 42% - ремоделированием миокарда левого желудочка (ЛЖ).
-
Атерогенная дислипидемия, ремоделирование миокарда ЛЖ по типу концентрической гипертрофии, снижение СКФ у беременных с ХАГ ассоциируются с отрицательным влиянием на показатели массы и роста детей при рождении.
-
-адреноблокатор метопролол, пролонгированный антагонист кальция дигидропиридинового ряда нифедипин и их комбинация при лечении ХАГ оказывают позитивное влияние на состояние кардиоренальной системы. Наиболее часто назначаемый беременным с гипертензивными состояниями препарат метилдопа не обладает позитивным влиянием на состояние кардиоренальной системы, и кроме того усиливает гестационные гиперлипидемические эффекты.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения. Автор лично проводила клинический осмотр пациенток, осуществляла анализ лабораторных и инструментальных исследований, проводила компрессионную осциллометрию гемодинамики. Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора работы. Автором выполнена статистическая обработка результатов, подготовлены публикации, оформлена диссертация.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику женской консультации КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница», клинико-диагностического, гинекологического отделения и отделения патологии беременности КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр». Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация материалов диссертации
Представленные в работе результаты доложены и обсуждены на V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011); IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011); XII и XIII открытой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в ХХI веке» (Киров, 2011, 2012).
Публикации
По материалам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ выбора рациональной гипотензивной терапии у беременных с хронической артериальной гипертензией» №2012114032/17(021238) от 10 апреля 2012 года.
Объем и структура диссертации
