Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология АГ 11
1.2. Гендерные особенности АГ 12
1.3. Гендерные особенности лечения АГ .17
1.4. Микроциркуляция .23
1.5. Методы диагностики сосудистого русла 33
1.6. Свойства центральных и периферических артерий 37
1.7. Эндотелиальная дисфункция .40
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Характеристика групп 44
2.2. Дизайн исследования .46
2.3. Исследование микроциркуляции 48
2.4. Исследование сосудистых показателей .55
2.5. Статистический анализ результатов .57
Глава 3. Результаты исследования 59
3.1. Суточный профиль показателей мониторинга АД 59
3.2. Состояние микроциркуляции 61
3.3. Анализ сосудистых показателей .74
3.4. Результаты острой фармакологической пробы и лечения .80
3.4.1. Группа комбинации бисопролол/гидрохлортиазид 80 2
3.4.2. Оценка влияния комбинации амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид на состояние микроциркуляции 98
Глава 4. Обсуждение результатов 118
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список литературы .158
- Гендерные особенности АГ
- Методы диагностики сосудистого русла
- Исследование микроциркуляции
- Анализ сосудистых показателей
Введение к работе
Актуальность работы
Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим фактором риска ряда сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к увеличению заболеваемости и смертности населения (Подзолков В.И. и соавт., 2009; Чазова И.Е. и соавт., 2010; August P. et al., 1998). АГ широко распространена в России. Ею страдает около 40,8 % взрослого населения страны (Чазова И.Е. и соавт., 2010). Несмотря на достаточно высокую информированность пациентов о своем заболевании, получают лечение и достигают целевого уровня АД менее половины из них (Чазова И.Е. и соавт., 2010; Шальнова С.А. и соавт., 2009). Одним из направлений оптимизации решения этой проблемы является развитие гендерного подхода, который изучает особенности этиологии, патогенеза и клинических проявлений АГ у мужчин и женщин. Известно, что у женщин АГ развивается на 10 лет позже, чем у мужчин и в основном после менопаузы (Vitale С. Et al., 2007). Распространенность АГ изначально выше у мужчин. В возрасте 25–35 лет соотношение частоты сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин и женщин составляет 3:1, затем оно снижается до 1,7:1 к 36–49 годам и до 1:1 к 80 годам (Прохорович Е.А. и соавт., 2007). Поражения органов-мишеней - ретинопатия, концентрический тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция ЛЖ, а также развитие таких осложнений АГ, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт миокарда (ИМ), хроническая почечная недостаточность (ХПН) чаще развиваются у женщин (Кисляк О.А. и соавт., 2007; Burt V.L. et al., 1995; Harvard Women’s Health Watch 2010).
Важное значение в возникновении и прогрессировании поражения
органов-мишеней при эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ)
имеют микроциркуляторные нарушения (Coulon P. et al., 2012). Так, для
ГЛЖ характерно изменение структуры и плотности микрососудов сердца. По данным ряда авторов, эти изменения кровоснабжения миокарда имеют большое значение в развитии ишемической болезни сердца, и сердечной недостаточности по мере эволюции гипертонической болезни (ГБ) (Маколкин В.И. и соавт., 2002; Isoyama S., 1998; Levy B.I., 2001; Strauer B.E., 1990; Struijker-Boudier H.A.J., 2002). На микрососудистом уровне при АГ в ответ на изменение гемодинамических условий происходит ремоделирование артериол, которое вначале носит адаптивный характер, а в дальнейшем приобретает патологические черты (Маколкин В.И. и соавт., 2004; Feihl F. et al., 2009). Гендерные особенности микрососудистого ремоделирования изучено недостаточно.
Сосудистое ремоделирование включает изменение диаметра просвета сосуда, жесткости и некоторых морфологических характеристик эндотелия, миоцитов и стромы, приводящих к нарушению функции эндотелия (Jeroen van den Akker et al., 2010; Schiffrin Ernesto L., 2012). Сердечно-сосудистое ремоделирование и дисфункция эндотелия является важнейшей мишенью современной антигипертензиной терапии. Изучение состояния периферического сосудистого русла может стать значительным инструментом в оценке эффективности терапии.
Первоначально внедрение в клиническую практику современных
эффективных антигипертензивных средств способствовало формированию
мнения, что достижение целевого уровня АД у большинства больных
возможно посредством использования одного препарата. Однако вскоре
стало понятно, что в реальной клинической практике это удается не более
чем в 30% случаев, а в остальных требуется комбинация лекарственных
средств. В крупнейших многоцентровых исследованиях последних лет
частота применения комбинированной терапии при лечении АГ достигает
90% и более (ALLHAT – 62%, STOP – 66%, IPPPSH – 70%, INVEST – 80%,
LIFE – 92%, COOPE – 93%, ASCOT – 92%, VA – около 100%). В связи с
этим с 1999 г. комбинированная терапия признается как возможная уже с первого этапа лечения больных АГ (Чазова И.Е. и соавт., 2010; Бойцов С.А., 2008; World Health Organization, Guidelines Sub-Committee, 1999). Вместе с тем, влияние сочетанного применения различных антигипертензивных препаратов на органы-мишени, в том числе на микроциркуляцию (МЦ), изучено недостаточно.
Цель исследования: изучить гендерные особенности микроциркуляции и влияние комбинированной антигипертензивной терапии на состояние периферического сосудистого русла у больных артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние микроциркуляции у мужчин и женщин, страдающих ЭАГ I-II стадии, с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
-
Установить гендерные особенности нарушения эндотелиальной функции с помощью ЛДФ при проведении окклюзионной пробы у пациентов с ЭАГ I-II стадии.
-
Сравнить особенности спектральных характеристик показателя микроциркуляции по данным вейвлет-анализа у мужчин и женщин с ЭАГ I-II стадии.
-
Оценить влияние однократного приема комбинированного препарата амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид (острая проба) и терапии в течение 6 месяцев на состояние периферического сосудистого русла у пациентов с ЭАГ I-II стадии.
-
Изучить влияние однократного приема комбинированного препарата бисопролол/гидрохлортиазид (острая проба) и терапии в течение 6 месяцев на состояние периферического сосудистого русла у пациентов с ЭАГ I-II стадии.
6. Выявить особенности влияния терапии фиксированными
комбинациями бисопролол/гидрохлортиазид и
амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид на микроциркуляцию у
мужчин и женщин с ЭАГ I-II стадии.
Научная новизна: Впервые проведена оценка гендерных особенностей
микроциркуляторных нарушений, спектральных характеристик
периферического кровотока, эндотелиальной дисфункции у пациентов с
ЭАГ I-II стадии.
Впервые проведен анализ влияния двух- и трехкомпонентной комбинированной терапии (фиксированных комбинаций) на состояние периферического сосудистого русла как при однократном приеме («острая проба»), так и при длительной терапии у мужчин и женщин с ЭАГ I-II стадии.
Научно-практическая значимость: предложены рекомендации по тактике выбора комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с ЭАГ I-II стадии с учетом пола и особенностей микроциркуляторных нарушений.
Выявленные гендерные особенности микроциркуляции позволяют персонифицировано подходить к выбору антигипертензивной терапии и оптимизировать ее.
Значения параметров микроциркуляции при исследовании на ладонной поверхности дистальной фаланги 3 пальца кисти у здоровых мужчин и женщин могут быть использованы как референсные значения нормы.
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются при
обследовании больных эссенциальной АГ в ГУЗ ГКБ №61 УЗ ЦАО г.
Москвы, а также в учебном процессе на кафедре факультетской терапии
№2 ПМГМУ им. И. М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с ЭАГ I-II стадии отмечается повышение показателей,
характеризующих вариабельность периферического кровотока, по
сравнению со здоровыми. У мужчин с ЭАГ выявлены достоверно большие
значения показателя микроциркуляции чем у женщин.
2. У мужчин и женщин с ЭАГ I-II стадии выявлены нарушения
эндотелиальной функции. У женщин с АГ степень эндотелиальной
дисфункции выше, чем у мужчин с АГ.
-
При спектральном анализе показателя микроциркуляции у пациентов с ЭАГ I-II стадии выявлены гендерные особенности регуляции кровотока в микроциркуляторном русле.
-
Терапия ЭАГ в течение 24 недель фиксированными комбинациями бисопролол/гидрохлортиазид и амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид приводит к улучшению состояния микроциркуляторного русла.
-
Гендерные особенности влияния указанных фиксированных комбинаций на состояние периферического сосудистого русла при лечении больных с ЭАГ I-II стадии позволяют оптимизировать и персонифицировать антигипертензивную терапию.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления
диссертационного исследования. Планирование работы, поиск и анализ
литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое
обследование больных, формирование базы данных, статистическая
обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка
выводов, написание статей и диссертации выполнены лично автором.
Методы исследования (лазерная допплеровская флоуметрия и объемная
компрессионная осциллометрия) освоены диссертантом и проведены им
самостоятельно. Вклад автора является определяющим и заключается в
непосредственном участии на всех этапах исследования.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2013 г. на заседании кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011 г.), IX российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011), II российско-германской неделе молодых ученых «Здоровье и общество»» (Екатеринбург, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых - 2 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Гендерные особенности АГ
Тема гендерной (то есть зависимой от пола) медицины стала в последнее время особенно актуальной. Особенности этиологии, патогенеза, клинических проявлений различных заболеваний у мужчин и женщин послужили основой для развития гендерных подходов к лечению. Наибольшее изучение этой проблемы наблюдалось в кардиологии, поскольку отличия в факторах риска, клинических проявлениях, диагностических и лечебных подходах к лечению мужчин и женщин более всего выражены именно при сердечно-сосудистых заболеваниях [6].
Стало увеличиваться количество исследований по особенностям лечения АГ у женщин. Во многих странах стали появляться различные программы, посвященные профилактике ССЗ у женщин [101,240]. В 2004 г. в США впервые были изданы специальные рекомендации, посвященные этой проблеме, обновленные в 2007 г. [238,239]. Европейское общество кардиологов содействовало созданию программы «Женское сердце» [109,284]. Стратегический план действий по охране здоровья женщин в Европе (ВОЗ, 2001) особую роль отводит социальным факторам. Женщины живут дольше, чаще болеют и чаще пользуются услугами здравоохранения [85]. Вместе с тем, несмотря на большое разнообразие подходов к антигипертензивной терапии, возможность применения и эффективность тех или иных препаратов с учетом гендерных особенностей продолжает изучаться. Результаты множества проведенных исследований, показавших эффективность терапии, также не позволяют этого сделать в силу того, что не анализировались различия, связанные с полом, а также из-за небольшого количества женщин, принимавших участие в исследованиях. Именно из-за этого вопрос о преимуществах той или иной группы антигипертензивных препаратов у женщин или у мужчин остается открытым [93].
Гендерным особенностям сердечно-сосудистой и других систем организма посвящено много работ. Например, были выявлены меньший индекс массы тела, размер не только сердца и коронарных сосудов, но и меньший размер всех органов тела у женщин по сравнению с мужчинами, что имеет своим следствием большие объемы распределения фармакологических препаратов у мужчин. Больший процент жировой ткани, способствующий более выраженному действию липотропных препаратов, изменение количества жидкости в зависимости от периодов менструального цикла, высокая концентрация эстрадиола крови в женском организме в противоположность высокой концентрации тестостерона у мужчин (с соответственным мышечным метаболизмом), а также более низкий уровень клубочковой фильтрации и клиренса креатинина у женщин определяют ряд различий между фармакодинамикой и фармакокинетикой лечебных препаратов [113,228,248,277,316]. У женщин отмечается более высокая активность фермента CYP3A4, тогда как у мужчин - CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, которые участвуют в метаболизме сартанов (лозартана, ирбесартана, кандесартана), чей метаболизм, в отличие от иАПФ, осуществляется посредством микросомальной системы печени при участии цитохрома P450 [248,279]. Также есть еще ряд физиологических гендерных особенностей сердечно-сосудистой систем, например, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое у женщин более высокая, чем у мужчин, — в среднем на 3–5 ударов в минуту, тогда как продолжительность сердечного цикла, несмотря на то, что зависит от менструального цикла и удлиняется в период менструации, выше у мужчин. При анализе электрокардиографических особенностей были отмечены большая продолжительность коррегированного интервала QT, меньшее время восстановления функции синусового узла у женщин [124,195,230,277]. Также было выявлено, что у женщин в сравнении с мужчинами больше сердечный индекс, меньше ОПСС, однако вариабельность АД в течение суток высокая, что может быть обусловлено повышенным уровнем норадреналина в крови и повышении чувствительности к нему сосудов в ответ на психоэмоциональный стресс [5, 11,34,87,89,291]. Факторы риска также могут носить гендер-специфический характер. К специфическим для мужчин факторам риска развития ССЗ относят возраст, дефицит тестостерона, «мужской климакс». Хорошо известно, что АГ и метаболические нарушения при беременности являются специфическими факторами риска развития ССЗ у женщин, так же как и гормональная контрацепция, менопауза, гистеровариэктомия [84]. У женщин АГ развивается обычно на 10 лет позже, чем у мужчин, и в основном после менопаузы [311]. Более того, до наступления менопаузы уровень систолического и диастолического АД у женщин на 5-7 и 2-5 мм рт. ст. соответственно ниже, чем у мужчин [79,282]. Так, в возрасте от 25 до 35 лет соотношение частоты сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин составляет 3:1. Это соотношение снижается до 1,7:1 между 36-49 годами и к 80 годам становится 1:1. Соответственно, женщины в постменопаузе имеют большие сердечно-сосудистые риски и более высокую смертность, чем менструирующие. Этот факт позволяет задуматься о роли гормонального дисбаланса, происходящего в этот период женщины. В настоящее время большое количество исследований посвящено кардиопротективным свойствам эстрогенов и прогестерона. Рецепторы к этим гормонам были обнаружены на клеточных мембранах, в цитозоле и ядерных компартментах эндотелиоцитов, и гладкомышечных клетках сосудов, причем плотность этих рецепторов у женщин существенно выше, чем у мужчин [254]. Активация вышеописанных рецепторов приводит к каскаду реакций с высвобождением целого ряда вазоактивных веществ (NO, простациклина и др.), уменьшением внутриклеточного кальция и протеинкиназы С, вызывая дилатацию артерий [185].
Период менопаузы сопровождается дефицитом эстрогенов, приводя к снижению концентрации в крови таких мощных вазодилататоров, как оксид азота и простациклин, а также способствуя увеличению внутриклеточного кальция. Также в этот период увеличивается секреция эндотелина-1, способствуя увеличению реабсорбции натрия в почках и усилению оксидативного стресса. Следовательно, гипоэстрогенемия может вызвать эндотелиальную дисфункцию, вазоконстрикцию и, в конечном счете, повышение АД [11,12,75,84].
Методы диагностики сосудистого русла
Диагностика состояния МЦР объединяет широкий спектр методик. Микроскопические техники, к которым относятся телевизионные с использованием компьютерной обработки, включают в себя офтальмоскопию, микроскопию бульбарной конъюнктивы, сосудов кожи, ногтевого ложа. С их помощью возможно определение структуры и диаметра микрососудов, состояние их тонуса, выявление различных внутри- и внесосудистые изменения, таких как замедление кровотока, сладж, стаз, геморрагии, липидные включения и т.д. Ряд диагностических методов позволяет определить линейную скорость кровотока в сосуде, однако, не способны оценить тканевой кровоток в целом, выявить особенности его регуляции [37,39,41,42-44,82,86,92,102,158,182].
Существуют и другие методики оценки тканевого кровотока: окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, флуоресцентная микроангиография, введение меченых микросфер, ультразвуковая высокочастотная допплеровская флоуметрия и т.д. [16,42,43, 82,102,167,182]. Однако к их недостаткам относят сложность применения у человека, необходимость использования дорогостоящей техники. Помимо этого, эти методики могут лишь опосредованно оценить особенности регуляции периферической гемодинамики. Так, например, исследование мышечного кровотока с использованием метода клиренса 133Хе не физиологично, так как введение индикатора в мышечную ткань приводит к изменению взаимоотношений между капиллярным кровотоком и диффузией газа вследствие простых механических помех. Нельзя быть уверенным, что индикатор введен в мышечную ткань, а именно в участок транскапиллярного обмена [1]. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) является комфортным, не требует инвазивного вмешательства, легко воспроизводится на практике и не причиняет неудобств пациентам. Этот метод представляет собой современную медицинскую технологию в области функциональной диагностики периферического кровообращения, позволяющую проводить неинвазивный контроль состояния МЦ в реальном масштабе времени. Эта хорошо зарекомендовавшая себя методика позволяет оценить как уровень общей перфузии, так и особенности ее состояния и регуляции, что особенно важно при дифференцированном подборе терапии. Основателями этой системы диагностики считаются американские физиологи M.D.Stern и D.L. Lappe, которые в конце 70-х годов провели большое количество работ по исследованию кожного кровотока, тканевой перфузии, основанному на применении лазера. Активному внедрению метода ЛДФ в клиническую практику способствовали A. Hollolway, R.Rushmer, R. Bonner, R. Nossal, Маколкин В.И. и Подзолков В.И., которые развили теоретическую модель определения перфузии тканей этим методом [55,58,131,164,184,253,294,304]. Основа этого метода заключается в оптическом зондировании тканей и анализе частотного спектра монохроматического сигнала, отраженного от движущихся в тканях эритроцитов. Метод Допплера, позволяет оценить тот сдвиг сигнала, который получается в результате отражения от подвижных элементов (например, эритроцитов), тогда как отраженное от неподвижных компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты. Этот сдвиг пропорционален скорости движения эритроцитов [47]. Объем зондируемой ткани составляет около 1-1,5мм3 и включает в себя до нескольких тысяч эритроцитов, которые двигаются с разной линейной скоростью в зависимости от типа и диаметра периферических сосудов. Исследование микроциркуляции может проводиться в различных областях организма, так как датчик может быть установлен на любой участок как кожи, так и слизистой в зависимости от задач исследования перфузии. Так в микрососудах кожи пальцев скорость кровотока заметно выше, что может быть обусловлено большим количеством сосудистых анастомозов, обильно кровоснабжающих эту область, поэтому около половины величины ЛДФ-сигнала обусловлено эритроцитами посткапилярно-венулярного звена [38,40]. С помощью ЛДФ можно оценивать состояние микрогемодинамики у пациентов с кардиоваскулярной патологией, после чего подбирать адекватную выявленным нарушениям терапию, а в последующем контролировать ее эффективность. Не существует абсолютных противопоказаний для этой методики. Однако есть ряд состояний, при которых исходные данные могут сбиваться. К ним относят сопутствующую патологию, влияющую на состояние МЦР: заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (в период повышения температуры тела); патологические процессы в области исследования (воспаление, рубцовые изменения, поражение периферических нервов); облитерирующий атеросклероз сосудов верхних конечностей или неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) и др. [55].
Длительная экспозиция, высокая чувствительность по отношению к малейшим изменениям кровотока делают ЛДФ достаточно объективным и точным методом [55,59,295]. Проведение дополнительных тестов, таких как локальная ишемия, выполненная, например с помощью окклюзионной пробы, охлаждение, применение разных медикаментов, дает возможность оценивать влияние различных факторов на состояние микроциркуляции. В1996 г. В.Ф. Лукьянов со своими коллегами выделили несколько типов изменения состояния МЦР в зависимости от результатов окклюзионной пробы у больных ГБ: 1. Ареактивный характеризуется незначительным изменением микроциркуляторного кровенаполнения в ответ на компрессию приносящих сосудов. 2. Для гиперреактивного свойственна высокая скорость изменения кровенаполнения и выраженная реакция после окклюзии приносящих микрососудов. 3. Парадоксальный – увеличение кровенаполнения сосудов МЦР при проведении компрессии приносящих микрососудов; 4. Нормореактивный – умеренная ишемическая реакция на компрессию приносящих микрососудов и невысокая скорость изменения кровенаполнения.
Исследование микроциркуляции
Исследование проводилось в положении человека сидя, рука на уровне сердца, в состоянии полного психического и физического покоя после предварительной адаптации к температуре воздуха в помещении. За 2 часа до визита пациента просили воздержаться от приема пищи, кофеин-содержащих напитков, курения. Датчик устанавливался на ладонной поверхности дистальной фаланги 3 пальца правой кисти. Первоначально допплерограмма записывалась в покое в течение 10 минут (рис. 2). Рисунок 2 - ЛДФ-грамма В результате изучались следующие параметры: - Показатель микроциркуляции (ПМ), являющийся интегральным показателем капиллярного кровотока. Величина ПМ пропорциональна скорости движения эритроцитов, величине гематокрита в микрососудах и количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи. Экспериментальные работы показали высокую корреляционную взаимосвязь между показателем ПМ по данным ЛДФ и других методов оценки тканевого кровотока (окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, определение водородного клиренса, флюоресцентная микроангиография). Данный показатель выражается в перфузионных единицах (пф.ед.). - Среднеквадратическое отклонение ПМ (), отражает изменчивость ПМ. Параметр позволяет оценить выраженность нарушений механизмов регуляции тканевого кровотока. Выражается также в перфузионных единицах (пф.ед.). - Коэффициент вариации тканевого кровотока (Kv). Определяется как отношение величины степени вариабельности тканевого кровотока к тканевой перфузии, выраженное в процентах: Kv=/ПМ100%. Данный параметр отражает выраженность вазомоторной активности сосудов МЦР, выражается в % [39,47,58]. В дальнейшем проводился вейвлет-анализ допплерограммы, в результате которого определялись амплитуды колебаний в различных частотах (рис. 3).
Оценивались вклад активных и пассивных факторов в регуляцию кровотока: 1. Амплитуда пульсовой волны (пассивный фактор), приносящейся в микроциркуляторное русло со стороны артерий, является параметром, который изменяется в зависимости от состояния тонуса резистивных сосудов. Диагностическое значение пульсовой волны (диапазон 0,8-1,6 Гц): увеличение амплитуды пульсовой волны при повышении перфузии (рост параметра М – среднего арифметического значения показателя микроциркуляции), регистрируемые в одинаковый временной интервал, означает увеличение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови. 2. Дыхательная волна (пассивный фактор) в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности, присасывающим действием «дыхательного насоса». Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы. Диагностическое значение дыхательной волны (диапазон 0,150,4Гц): увеличение амплитуды дыхательной волны указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Возрастание амплитуды дыхательной волны одновременно с увеличением показателя микроциркуляции (более высокое среднеарифметическое значение М) указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле. Иногда активация дыхательной волны связана с колебаниями стенок венул. 3. Миогенные колебания (активный фактор). Диагностическое значение миогенных колебаний (диапазон 0,07-0,15 Гц): чем больше амплитуда колебаний, тем ниже периферическое сопротивление и, наоборот, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение нутритивного кровотока. В физиологической интеграции управления микрокровотоком, именно, миогенный тонус является последним звеном контроля микрокровотока перед капиллярным руслом. 4. Физиологическая природа нейрогенных колебаний (активный фактор) связана с симпатическими адренергическими (в основном, терморегуляторными) влияниями на гладкие мышцы артериол и артериолярных участков артериоло-венулярных анастомозов (в тех участках кожи, где они имеются). Диагностическое значение нейрогенных колебаний (диапазон 0,02-0,052 Гц) заключается в возможности оценивать периферическое сопротивление артериол (вход микроциркуляторного русла); увеличение амплитуд нейрогенных колебаний является индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса. 5. Эндотелиальные колебания (активный фактор). Авторы Kvandel P. et. al., (2003) обосновали, что среди двух вазодилататоров из ряда вазоактивных субстанций, выделяемых эндотелием - оксида азота (NO) и простагландинов (PGs) – только NO ответственен за сокращение миоцитов с частотой около 0,01 Гц.
Диагностическое значение эндотелиальных колебаний (диапазон 0,0095-0,02 Гц) заключается в оценке эндотелиальной дисфункции по относительному изменению амплитуд колебаний вблизи 0,01 Гц [39,47,58]. Расчетным методом определялись такие показатели, как нейрогенный тонус (НТ), миогенный тонус (МТ) и показатель шунтирования (ПШ). НТ=( х Рср)/(Ан х ПМ), где – среднеквадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср – среднее артериальное давление, Ан – наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне. МТ=( х Рср)/(Ам х ПМ), где – среднеквадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср – среднее артериальное давление, Ам – наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в миогенном диапазоне. ПШ=МТ/НТ=Ан/Ам Различия в регуляции артериол, анастомозов (значительная доля симпатических адренергических механизмов) и прекапиллярных сфинктеров (отсутствие симпатической иннервации) позволяют оценить соотношения шунтового и нутритивного кровотока (рис. 4).
Анализ сосудистых показателей
При сравнении сосудистых показателей в группах женщин, были выявлены достоверно большие значения скорости линейного кровотока у пациентов (СКЛ) с АГ - 40,00 (37,00-43,00) см/сек., чем у здоровых - 36,50 (33,00-42,50) см/сек. (р=0,041). Также удельное периферическое сопротивление фактическое (УПСф) было выше у пациенток с АГ - 30,00 (27,00-34,00) у.е., чем у здоровых женщин - 28,00 (24,00-30,00) у.е. (р=0,007). Значения показателя проходимости периферических сосудов (УПСфср/ УПСрср) были ниже у здоровых женщин - 1,02 (0,98-1,11), чем у пациенток, страдающих АГ - 1,14 (1,05-1,31) (р=0,005). В группах мужчин было выявлено, значения общего периферического сопротивления сосудов были выше у пациентов мужского пола – 1274,00 (1150-1455) дин/см/с-5, чем у здоровых мужчин - 1116,00 (1011-1234) дин/см/с-5 (р=0,000). Причем у здоровых мужчин была выявлена достоверная сильная отрицательная корреляционная связь общего периферического сопротивления сосудов с временем полуразвития реактивной гиперемии (r=-0,89, p=0,019) (график 14). Значения показателя податливости сосудистой системы (ПОДСС) у пациентов с АГ были достоверно выше – 1,84 (1,66-1,96) мл/мм рт.ст. по сравнению со здоровыми добровольцами - 1,41 (1,24-1,76) мл/мм рт.ст. (р=0,000). Значения проходимости периферических сосудов (УПСф/УПСр) также были выше в подгруппе мужчин с ЭАГ I и II стадии – 1,20 (1,071-1,341), чем у здоровых - 1,07 (1,013-1,132) (р=0,002).
В контрольной группе гендерный анализ показал, что значения рабочего удельного периферического сопротивления сосудов были больше у женщин - 28,00 (24-29) у.е. по сравнению с мужчинами - 25,00 (22-26) у.е. (р=0,019) (рис.9).
Значения скорости пульсовой волны были достоверно выше у здоровых мужчин - 975,00 (912,00-1043,00) см/сек., чем у здоровых женщин – 923,50 (868,50-992,00) см/сек. (р=0,006). Тогда как показатели общего периферического сопротивления сосудов у женщин - 1292,00 (1189,50-1423,00) дин/см/с-5 превосходили таковые у мужчин - 1116,00 (1011-1234) дин/см/с-5 (р=0,001).
Таким образом, мы выявили, что у женщин с АГ значения линейной скорости кровотока (СКЛ), фактического удельного периферического сопротивления сосудов (УПСф), показателя проходимости сосудов (УПСф/УПСр) были выше, чем у здоровых женщин. У мужчин с АГ были больше, чем у здоровых значения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), УПСф, УПСр, (УПСф/УПСр). При гендерном сравнении в группе пациентов с АГ мы выявили, что у женщин значения СКЛ, УПСф, УПСр были выше, а податливости сосудистой системы (ПОДСС) ниже, чем у пациентов мужского пола. В группе здоровых значения скорости пульсовой волны (СПВ) были выше, а УПСр и ОПСС ниже у мужчин, чем у женщин.
У больных с АГ, рандомизированных в группу комбинации бисопролол/гидрохлортиазид, при проведении острой фармакологической пробы мы выявили у всех пациентов с ЭАГ достоверное снижение САД с 151,65±9,25 мм рт.ст. до 142,55±6,15 мм рт.ст. (р=0,022), у мужчин с ЭАГ – с 154,65±8,15 мм рт.ст. до 147,85±7,35 мм рт.ст., у женщин с ЭАГ – 148,33±7,25 мм рт.ст. до 138,65±5,45 мм рт.ст. Уровень ДАД также снизился у всех пациентов – с 97,63±8,54 мм рт.ст. до 89,84±6,52 мм рт.ст., у мужчин – с 98,55±6,75 мм рт.ст. до 91,35±5,55 мм рт.ст., у женщин – с 94,55±7,35 мм рт.ст. до 86,45±7,35 мм рт.ст. Также после однократного приема комбинации бисопролол/гидрохлортиазид отмечалось урежение пульса у всех пациентов с 76,55±14,44 в мин. до 68,54±13,83 в мин., у мужчин – с 72,67±18,45 в мин. до 66,43±15,93 в мин., у женщин – с 84,23±19,67 в мин. до 74,67±16,72 в мин. Методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) мы оценивали гемодинамические параметры в ответ на острую фармакологическую пробу с комбинацией бисопролол/гидрохлортиазид (табл. 9).
