Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 10
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза, классификации, особенностей лечения, профилактики бронхиальной астмы 10
1.2. Терапия бронхиальной астмы 21
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Характеристика обследованных больных с бронхиальной астмой 27
2.2. Функциональные методы исследований 34
2.3. Иммунологические методы исследования 40
2.4. Объем проведенных исследований 42
2.5. Статистические методы обработки полученных результатов 42
Глава 3. Эколого-гигиеническаяи аэропалинологическая характеристика турсунзадевского района 43
Глава 4. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у жителей турсунзадевского района 59
Глава 5. Характеристика клинико-аллергологических и иммунологических показателей у больных с бронхиальной астмой, жителей турсунзадевского района 65
Глава 6. Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме у жителей турсунзадевского района 79
Заключение 88
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Литература 106
- Терапия бронхиальной астмы
- Функциональные методы исследований
- Особенности клинического течения бронхиальной астмы у жителей турсунзадевского района
- Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме у жителей турсунзадевского района
Терапия бронхиальной астмы
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с патологией органов дыхания. Наибольший удельный вес среди них имеют хронический бронхит и бронхиальная астма. Глобальное значение этих заболеваний сейчас общепризнанно.
Большое влияние на разработку как национальных, так и глобальных программ по бронхиальной астме оказал Международный консенсус по астме. Подобного рода всеобъемлющая программа включает Глобальную инициативу по бронхиальной астме - (США), Национальную программу России "Бронхиальная астма у детей", программу Торакального общества (BTS), международную программу ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Children), официальный доклад ВОЗ и Национального института сердца, легких, крови (США), она охватывает все аспекты болезни, включая социально-экономические и правовые вопросы [61, 67, 71, 72, 79, 80, 84, 122].
Неотложной задачей следует считать организацию целенаправленных эпидемиологических исследований распространенности аллергических заболеваний по единой методике [22, 25, 26, 67, 83, 84, 85, 88].
В последние годы созданы новые генерации антиастматических программ, разработаны новые подходы к трактовкам болезни, методам диагностики, лечения и профилактики [44, 89, 93, 94].
Важнейшим социальным фактором, способствующим росту заболеваемости и распространению аллергических заболеваний дыхательных путей, является отрицательное влияние вредных фаторов научно-технического прогресса на биологический и социальный ритм жизнедеятельности человеческого организма. Доказано, что в экономически развитых странах заболеваемость бронхиальной астмой и аллергическим ринитом выше, чем в развивающихся государствах. Широкая индустриализация производства, химизация в быту и сельском хозяйстве, увеличение содержания в воздухе углекислого газа приводит к тому, что в дыхательные пути человека попадает большое количество вредных веществ, которые вызывают хронический воспалительный процесс и сенсибилизацию организма с последующим развитием аллергического заболевания - бронхиальной астмы.
А.Д. Адо [4] рассматривает бронхиальную астму как "семейство" болезней бронхолегочного аппарата, объединенных общим признаком -приступом "удушья". Бронхиальная астма - типичное и наиболее распространенное заболевание аллергической природы, составляющее более половины всех форм аллергических заболеваний и рассматривается как "аллергическое заболевание, основным (обязательным) признаком которого являются приступы удушья, вызванные бронхоспазмами, гиперсекрецией, отеком слизистой оболочки бронхов". На современном уровне астму рассматривают как хронически протекающее воспалительное заболевание дыхательных путей с обязательным участием иммунологического механизма [17, 18, 19, 75, 90, 123].
Согласно клинико-патогенетической классификации бронхиальной астмы [5] выделяют две основные формы заболевания: инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую-атопическую. Кроме того, авторы вводят термин "предастматическое состояние". Вводя это понятие, они стремятся насторожить врача относительно возможности развития бронхиальной астмы у лиц с хроническими и острыми воспалительными заболеваниями. Такая классификация способствует единому подходу к оценке стадии заболевания, прогноза и принципа терапии. Классификация исходит из положения о бронхиальной астме как о нозологической единице и определяет ее как аллергическое заболевание, основным (обязательным) признаком которого являются приступы удушья, вызываемые бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. Имеются классификации бронхиальной астмы, в которых описываются формы и степени тяжести [64, 69].
Повседневное применение классификации клинических форм бронхиальной астмы свидетельствует о ее полной пригодности для практической работы врача. В то же время практика работы аллергологических и пульмонологических кабинетов показывает, что наряду с установлением основной причины возникновения заболевания, определением той или иной формы бронхиальной астмы необходимо указать и на отдельные провоцирующие факторы, способные вызвать приступ на фоне заболевания бронхиальной астмой у каждого больного. Такими провоцирующими факторами, способными вызвать приступ и даже обострение заболевания, могут быть самые различные раздражители, например, физическое напряжение, эмоциональный стресс, дисгормональные нарушения (в частности, менструальный цикл у женщин), вдыхание холодного воздуха, различные инфекции (грипп, пневмония и др.). Провоцирующими факторами могут быть также различные неудачно примененные лекарственные препараты, нарушение диеты и др. Все эти факторы необходимо учитывать врачу при назначении соответствующей терапии, поскольку они могут оказывать влияние на течение иммунологических и неиммунологических форм бронхиальной астмы [61, 97, 106].
Функциональные методы исследований
Из всех перечисленных больных с бронхиальной астмой, жителей Турсунзадевского района, переболели острыми респираторными инфекциями - 23,8%, бронхитом - 26,1%, пневмонией - 14,2%, ангиной -13,7%, гриппом - 8,8%. Подобные показатели у жителей контрольного района наблюдались реже.
Перенесенные накануне первых приступов удушья различные вирусные и микробные инфекции, как показывают наблюдения, не являются преобладающим фактором формирования бронхиальной астмы. По-видимому, роль инфекции в этих случаях сводится к дисбалансу в иммунной системе, благодаря которому латентные или субклинические варианты сенсибилизации приобретают клинические формы. Также была изучена аллергическая наследственность у больных бронхиальной астмой: у 65 (45,0%) больных была БА отягощена аллергической наследственностью.
В возникновении бронхиальной астмы важным предрасполагающим фактором являются сопутствующие аллергические заболевания (табл. 5). В анамнезе обследованных больных имелись указания на те или иные аллергические заболевания, которые предшествовали развитию множественной сенсибилизации у больных с бронхиальной астмой жителей Турсунзадевского района: аллергический ринит - у 38,0%, крапивница — у 9,5%, лекарственная аллергия - у 16,6%), пищевая аллергия - у 11,6%), экзема - у 7,1% и холодовая крапивница — у 4,7%. Как показывают результаты исследований, выраженная частота аллергических заболеваний предшествует развитию бронхиальной астмы у жителей Турсунзадевского района значительно чаще (табл. 5), чем в других районах.
Анализ результатов исследования периферической крови и мокроты в обоих группах больных в равной степени при обострении болезни выявил увеличение количества эозинофилов более 5% при Б А с сочетанной сенсибилизацией (табл. 6). Таблица 6 Показатели картины периферической крови и аллергических стигматов в мокроте у больных БА Показатели крови и мокроты Контрольная группа (п=41) ЖителиТурсунзаде(п=33) Эозинофилы:5-10%11-15%16-20%более 20%Всего: 14(34,1%) 4 (9,8%) 2 (4,9%) 2 (4,9%)22 (53,7%) 10(30,3%) 12 (36,4%) 4(12,1%)2 (6%) 28 (84,8%) Лейкоцитоз: 8-Ю тыс. 11-15 тыс. более 15 тыс. Всего: 2 (4,9%) 2 (4,9%) І Ускорение СОЭ: 15-30 мм/ч 30-40 мм/ч более 40 мм/ч Всего: 4 (9,8%) 4 (9,8%) Аллергические стигматитыв мокроте:ЭозинофилыКристаллы Шарко-Лейдена 10(24,4%) 4 (9,8%) 12 (36,4%) 2 (6,0%)
У больных обеих групп эозинофилия отмечалась в 84,8 и 53,7% случаев, соответственно, в контроле и опыте. Аллергические стигматиты в мокроте обнаруживались примерно одинаково, лейкоцитоз и ускорение СОЭ чаще и более значительны при БА с сочетанной сенсибилизацей.
В целом из результатов проведенных исследований выяснился ряд особенностей в развитии бронхиальной астмы: более половины обследованных (72%) заболели в возрасте до 40 лет, в прошлом перенесли частые инфекционные заболевания (76%), положительный аллергологический анамнез был отмечен у 90% больных, в их анамнезе преобладал аллергический ринит, крапивница, лекарственная и пищевая аллергия, а также высокая степень эозинофилии.
Следовательно, течение бронхиальной астмы, в условиях множественной сенсибилизации характеризуется преобладанием тяжелых форм и частыми осложнениями в виде высокой степени сенсибилизацией организма.
Обследование функции внешнего дыхания у больных с бронхиальной астмой является одним из важнейших методов исследования, так как позволяет выявить качественную и количественную характеристику аппарата внешнего дыхания не только у лиц с развернутой клиникой, но и с предастмой, а также в период длительной клинической ремиссии.
Вопросы клинической патофизиологии дыхания нашли отражение в фундаментальных работах отечественных [29, 47], а также зарубежных исследователей [97, 105, 106]. Почти всеми авторами, занимающимися вопросами функции внешнего дыхания, установлен ряд наиболее информативных показателей при обследовании больных с БА.
Функцию внешнего дыхания разделяют на три основные процесса: вентиляцию, диффузию и перфузию (кровоток в капиллярах легких). Четкая взаимосвязь вентиляции, диффузии и перфузии у здорового человека обуславливает постоянство газового насыщения артериальной крови.
Учитывая это, мы использовали для оценки функции внешнего дыхания определение таких спирографических показателей, как частота дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), форсированную емкость легких (ФЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), остаточный объем легких (ОО). Кроме того, определялись также пневмотахометрические показатели: мощность вдоха и выдоха (ПТМвд. и ПТМвыд.). На основе ФЖЕЛ определяли индекс Тиффно, т.е. измеряли не всю ФЖЕЛ, а ту часть ее, которую обследуемый выдыхал за первую секунду. ФЖЕЛ в норме форсированный экспираторный объем за 1 с, составляет не менее 70% ЖЕЛ.
Определение показателей легочных объемов и вентиляции легких проводилась в строго определенных условиях, сравнивали с должными величинами, а отклонения выражали в процентах. Должную величину выдоха рассчитывали умножением величины фактической жизненной емкости легких на 2,2 [29]. По соотношению должной величины выдоха и фактической мощности выдоха определяли процент бронхоспазма. Соотношение Мвыд. к Мвд. также указывает на состояние бронхиальной проходимости [47].
Особенности клинического течения бронхиальной астмы у жителей турсунзадевского района
Сезонность обострения клинических признаков болезни при атопической бронхиальной астме (пыльцевой) содержание и одновременность сроков цветения большинства аллергенных растений в течение длительного времени может быть основной причиной развития полисенсибилизации при пыльцевой бронхиальной астме.
Полисенсибилизация к растениям, относящимся к различным семействам, с первым периодом цветения полыни, лебеды, злаковых трав, возникает за счет сенсибилизации к каждому виду. Наблюдения показывают, что приступы пыльцевой Б А возникают от 8 до 11 ч, что совпадает со временем основного выброса пыльцевых зерен растениями [95, 99].
Как показали исследования, продолжительность обострения болезни в первом периоде цветения аллергенных растений, преимущественно деревьев (февраль-март) была невелика, симптомы выражены незначительно.
Самым опасным и самым длительным был П-Ш период цветения растений, продолжающийся с середины апреля до второй декады ноября (длительность в среднем от 120 до 240 летне-осенних дней). Он был обусловлен, как показали клинические наблюдения, цветением сложноцветных, маревых и злаковых трав. Степень проявления клинических симптомов полностью совпадала с увеличением концентрации пыльцы в воздухе в условиях Турсунзадевского района, была аналогичной наблюдениям в г. Ташкенте и Ташкентской области [49]. Выраженность клинических симптомов у наблюдаемых больных менялась в связи с количественными колебаниями пыльцы в воздухе. Так, в сухую, жаркую и ветреную погоду, когда в атмосферном воздухе обнаруживалось огромное количество пыльцы, у больных наступало обострение заболевания, и, наоборот, в дождливую и прохладную погоду -улучшение самочувствия, то есть тяжесть клинических симптомов полностью совпадала с периодом и интенсивностью цветения аллергенных растений. Приведем одно из наших наблюдений: Больная С.А., 22 лет, обратилась в поликлинику по поводу затрудненного дыхания, сильного приступообразного кашля, а такэюе слезоточивости и зуда век, которые она отмечала ежегодно с начала апреля до середины октября в течение 5 лет, при этом затрудненное дыхание с приступами удушья сопровождалось кашлем с выделениями мокроты светлого цвета. Приступы удушья отмечались не реже 3 раз в неделю. Принимает бронхолитики, антигистаминные препараты, которые оказывают кратковременный эффект. Из перенесенных заболеваний отмечает корь и инфекционный гепатит. Аллергическая наследственность: бабушка по отцовской линии страдала бронхиальной астмой. У больной при употреблении меда, грецких орехов, подсолнечного масла и черного хлеба отмечается першение в горле, кашель, появляется отечность век.
Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание хорошее. Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без изменений. Грудная клетка нормостеническая. Палъпаторно голосовое дрожание сохранено. Над легкими: перкуторно легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. В сердце тоны ясные, громкие. АД 120/70 мм рт. ст., пульс — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. В трех проекциях почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Дизурических явлений нет. Стул ежедневный, оформленный.
Данные лабораторных исследований: клинический анализ крови, мочи, кал на. яйца глист, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ — без патологии. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты — 4,00x10 /л, if.п. 0,9, лейкоциты 4,6x10, Э — 7%, палочкоядерные нейтрофилы — 2%, сегментоядерные нейтрофилы — 63%, лимф. — 22%, моноциты — 7%, СОЭ — 9 мм/ч.
Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ — 3250 мл (115% от ДЖЕЛ), МВЛ - 73 мл (136% от ДМВЛ), коэффициент Тиффно - 67%, ПТМвдоха — 3,0л/с, выдоха 3,3 л/с (83% от должной).
При аллергологическом обследовании в январе 2000 г., получены положительные скарификационные пробы (4+ - 3 ) с аллергенами из пыльцы злаковых (тимофеевка, райграсе, костер, ежа, пырей) и сорных трав (полынь, лебеда).
На основании типичной клинической картины заболевания, периода обострения, совпадающего с цветением злаковых (тимофеевка, ежа, райграсе и др.) и сорных трав, подтвержденных результатами кожных и провокационных аллергических тестов, поставлен диагноз: Бронхиальная астма, пыльцевая, легкое течение в стадии обострения. Аллергический коньюктивит. Аллергия к пыльце семейства злаковых, сложноцветных, маревых. Перекрестная пищевая аллергия к орехам, подсолнечному маслу, меду.
Проведен курс сезонной специфической иммунотерапии с помощью аллергена из пыльцы полыни и тимофеевки — в зимние месяцы вне обострения пыльцевой астмы. Специфическое лечение больная перенесла хорошо, а летом-осенью заболевание протекало в виде легкого зуда век и чихания.
Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме у жителей турсунзадевского района
После проведения сочетанной терапии у больных с более тяжелым течением бронхиальной астмы отмечалось улучшение бронхиальной проходимости, которое выявлено во всех временных интервалах, однако динамика показателей имела особенности в различных группах. Так, произошло достоверное повышение индекса Тиффно, при сочетанной сенсибилизации с 41,1+3,2% до 54,4+4,0%. При пыльцевой сенсибилизации имеют место наиболее выраженные изменения. Так, уровень МВЛ (в % к должной) увеличился по сравнению с исходной после сочетанной терапии на 21 день (92+7,8%). Проба Тиффно приблизилась к исходному показателю и составила 67,5+4,0%. Аналогичные данные были типичны для мощности выдоха. Мощность вдоха увеличивалась более медленно, но и она достигла допустимых величин к концу наблюдения.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии положительной динамики показателей ФВД после проведения сочетанной терапии у больных с пыльцевой сенсибилизацией, в том числе у больных сочетанной сенсибилизацией. Наиболее быстрые и значимые изменения в сторону нормализации показателей ФВД имели место при пыльцевой астме, что, видимо, обусловлено меньшей степенью поражения органов дыхания аллергическим воспалительным процессом, чем при сочетанной, для которой было характерно более медленное и постепенное улучшение показателей ФВД.
Для оценки показателей иммунного статуса было обследовано 32 больных с бронхиальной астмой и с различными формами сенсибилизации: 20 - с сочетанной гиперчувствительностью и 12 - с пыльцевой полисенсибилизацией (табл. 29).
Из таблицы видно, что исходный иммунный статус до сочетанной терапии у больных был значительно нарушен; наблюдалось резкое снижение относительного количества В-лимфоцитов (9,0+2,5%) при норме 16,0+2,1%, существенное уменьшение содержания IgA (1,3+0,2 г/л при норме 2,27+0,2 г/л) и значительное повышение уровня IgM (2,1+0,3 г/л против 1,2+0,2 г/л).
Сочетанная терапия в целом приводит к нормализации иммунных показателей крови больных в течение периода наблюдения - количество В-лимфоцитов, содержания IgA, а также повышению количества IgE и кратковременныму "пику" Т-супрессоров.
Таким образом, показатели клеточного и гуморального иммунитета, наряду с показателями ФВД, характеризующими бронхиальную проходимость, могут служить эффективным контролем за результатами сочетаннои терапии и использоваться для прогноза и контроля за состоянием больных с бронхиальной астмой. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Экологические и природно-климатические особенности
Турсунзадевского района способствуют широкому распространению и более тяжелому течению заболеваний органов дыхания, в частности, бронхиальной астмы. В этиологии бронхиальной астмы, особенно атопической, большую роль играют неинфекционные аллергены, наиболее распространенные в данном районе [7, 77].
Имеется ряд работ по изучению краевых особенностей клинического течения атопической бронхиальной астмы, хотя исследования относительно влияния выбросов алюминиевого производства на формирование БА отсутствуют.
Обзор литературы по вопросам формирования множественной сенсибилизации у больных с атопической бронхиальной астмой показал, что многие вопросы этой важной проблемы далеки от окончательного решения. Особую актуальность проблема приобретает из-за особенностей расположения алюминиевого завода на территории Турсунзадевского района (Гиссарская долина). Производственные факторы ТадАЗа являются одним из мощных загрязнителей региона, несомненно, оказывающие отрицательное влияние на состояние здоровья населения, проживающего вблизи завода. В атмосферу попадает пыль, соединения фтора, сернистый ангидрид, растворимые сульфаты, бензопирен, окись углерода, окислы азота, определяющие загрязненность атмосферного воздуха населенных пунктов, расположенных в зоне ТадАЗа.
Следует отметить, что существенную роль в накоплении повышенных концентраций вредных производственных выбросов, превышающих ПДК в атмосферном воздухе и объектах окружающей среды в регионе размещения ТадАЗа, играют также климато-географические особенности. Отдаленность Республики Таджикистан от океанов и морей обуславливает засушливость и континентальный характер климата с низкой влажностью и высокой температурой в весенне-летний период. Климатический потенциал загрязнения окружающей среды в значительной мере зависит от циркуляции атмосферного воздуха над территорией региона. Расположение района в тектонической впадине в комплексе с экологическими факторами и особенностью аллергенной флоры (платан, полынь, лебеда) способствуют выраженному загрязнению атмосферы, что объясняет высокую частоту патологии органов дыхания.
Изучение календарей цветения наиболее распространенных ветропыляемых растений показал, что самыми распространенными оказались злаковые, сорные травы и некоторые деревья, цветение которых приходится на весенне-летние и осенние месяцы и совпадает с частотой обострения аллергических заболеваний. Имеется прямая зависимость между частотой и тяжестью аллергических заболеваний, с одной стороны, и содержанием и концентрацией в воздухе пыльцы, - с другой.
Одновременность сроков цветения большинства аллергенных растений может быть основной причиной развития полисенсибилизации при пыльцевой бронхиальной астме.
В последние годы многими исследователями отмечено увеличение числа больных с множественной сенсибилизацией. При таких широко распространенных аллергических заболеваниях, как поллинозы, бронхиальная астма и ринопатия, в патогенезе которых большую роль играют аллергические реакции, наблюдаются редкие случаи моносенсибилизации, значительно чаще наблюдается множественная повышенная чувствительность. Краевой особенностью у больных с бронхиальной астмой, проживающих в Турсунзадевском районе, является преимущественная сенсибилизация организма к пыльце полыни и лебеды.
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
