Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования
II.1 Клиническая характеристика больных 44
II.2 Методы исследования 57
Глава III. Уровень гемоглобина как критерий тяжести заболевания .
III.1 Анемия у больных ревматоидным артритом 63
III.2 Состояние свертывающей системы крови у больных ревматоидным артритом 68
III.3 Состояние гемостазиологической функции эндотелия у больных ревматоидным артритом 77
Ш.4 Состояние перекисного окисления липидов у больных ревматоидным артритом 83
Ш.5 Иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом 86
Ш.6 Анемия у больных хронической почечной недостаточностью 93
Глава IV. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний .
IV.1 Исследование морфологии эритроцитов 97
IV.2. Железосорбционный тест 108
Заключение 116
Библиографический список использованной литературы... 122
- Клиническая характеристика больных
- Состояние свертывающей системы крови у больных ревматоидным артритом
- Состояние перекисного окисления липидов у больных ревматоидным артритом
- Исследование морфологии эритроцитов
Введение к работе
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) развивается при опухолях, хронических воспалительных и инфекционных процессах, хронической почечной недостаточности (ХПН). Она характеризуется нормохромией эритроцитов, отсутствием положительного эффекта при лечении антианемическими препаратами. Уровень гемоглобина (Нв) при неосложненной АХЗ, как правило, не снижается менее 70-80 г/л. Основная причина АХЗ - относительное гипорегенераторное состояние костного мозга на фоне повышенного вследствие развития латентного ДВС-синдрома гемолиза периферических эритроцитов. Гипорегенераторное состояние костного мозга обусловлено несколькими причинами : недостаточно высоким уровнем эритропоэтина (ЕРО), стимуляцией макрофагальной системы с гиперпродукцией фактора некроза опухоли - а (ФНО-а), селективно тормозящего эритроидный и стимулирующего гранулоцитарный и тромбоцитарный ростки, наличием ингибиторов терминального отдела эритропоэза в периферической крови (низкомолекулярные пептиды, относящиеся к классу средних молекул, цитоки-ны). Эта анемия носит адаптивный характер, препятствуя, вследствие развивающейся гемодилюции, тяжелому нарушению микроциркуляции и клинически манифестной гиперкоагуляции. Для ее лечения используются антикоагулянты, плазмаферез, энтеросорбенты, в тяжелых случаях — ЕРО. Назначение таким больным препаратов железа является бесполезным, и, следовательно, избыточным методом лечения, который к тому же может приводить к ухудшению течения инфекционных процессов у хронических больных. Кроме того, у части больных с генетической предрасположенностью (по данным ВОЗ от 3 до 10 % в популяции) это может способствовать развитию гемосидероза с поражением паренхиматозных органов и развитию их недостаточности.
Железодефицитная анемия (ЖДА) является одной из самых распространенных патологий - ею страдает каждый пятый житель Земли. ЖДА связана, как правило,
с потерями железа : менструальные кровопотери у женщин, микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта, обычно оккультные, обусловленные клинически незначимой патологией, а также и ятрогенные потери крови вследствие частых врачебных манипуляций (заборы крови для анализов, потери при проведении гемодиализа).
Показано, что при АХЗ имеются некоторые лабораторные признаки нарушения метаболизма железа (снижение уровня сывороточного железа, накопление его в макрофагах), которые носят перераспределительный характер и не корригируются препаратами железа. Но у части больных АХЗ осложняется истинным железоде-фицитом (ЖД), который нередко усугубляет проявления анемического синдрома и за счет тканевого ЖД заметно увеличивается слабость, утомляемость, снижается физическая и умственная работоспособность. Диагностика ЖД при наличии хронических заболеваний затруднена. Это обусловлено тем, что ЖД маскируется симптомами основного заболевания, кроме того, хронические заболевания практически в 100 % случаев сопровождаются снижением уровня Нв. Этот ЖД требует достоверной диагностики для обоснованного лечения препаратами железа
Несмотря на широкую распространенность, в клинической практике дефицит железа диагностируется достаточно редко. Это, прежде всего, связано с тем, что у 50 % больных ведущие симптомы ЖД (повышенная утомляемость, мышечная слабость, ухудшение памяти, одышка, и проч.) появляются при уровне Нв, превышающим нижнюю границу нормы (у женщин - 120 г/л, у мужчин - 130 г/л), так как они обусловлены быстрым истощением тканевого пула железа, входящего в состав дыхательных и других ферментов (5-6 мг). Уровень Нв индивидуален и у подавляющего большинства (около 90 %) здоровых женщин колеблется в пределах 135-140 г/л, а у мужчин 150-160 г/л. Следовательно, при оценке анализов крови методологически более правильно ориентироваться не на нижнюю границу нормы, а на среднестатистические показатели концентрации Нв.
Важный лабораторный признак ЖДА - снижение цветового показателя менее 0,85 (гипохромия), по данным литературы, появляется отчетливо при снижении уровня Нв до 90-100 г/л и менее. Часть эритроцитов при ЖДА имеют характерную морфологию - в форме кольца (анулоциты) из-за наличия большого просветления в центре. Характерен микроцитоз и пойкилоцитоз. Некоторые характеристики эритроцитов : средний объем эритроцита (MCV), средняя концентрация Нв в одном эритроците (МСН), средняя концентрация Нв в эритроцитах (МСНС), получаемые при подсчете на гематологических анализаторах могут быть использованы для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ. Но так как они являются усредненными показателями, то на ранней стадии ЖДА могут быть в пределах нормы. Сывороточное железо (СЖ) отчетливо изменяется при манифестном ЖД и остается на нижней границе нормы у больных латентным ЖД, поэтому использование его для выявления начальных стадий дефицита железа недостаточно информативно. Диагностическая достоверность этого показателя - 70-80 %. Точнее отражает состояние запасов железа уровень сывороточного ферритина (СФ) -достоверность метода составляет 80-90 %. Однако, при определении его радиоиммунологическим или иммуно-ферментным методами результаты могут быть различны и определение нормальных значений для этого показателя представляет сложности, так как пол и возраст влияет на его содержание в крови. В то же время уровень СФ, являющегося острофазовым белком, при хронических заболеваниях повышен, что затрудняет выявление ЖД у этих больных. Так как уровень СЖ при АХЗ снижается, а концентрация СФ может быть повышена, эти показатели не могут быть использованы для выявления дефицита железа у хронических больных. Иммунологический метод определения концентрации растворимых трансферри-новых рецепторов позволяет в 85 % случаев дифференцировать эти две анемии, но он требует дорогостоящей аппаратуры, вследствие чего использование его в широкой клинической практике затруднительно.
В настоящее время вновь придается важное значение исследованию морфологии эритроцитов в диагностике ЖДА. Выявление гипохромных эритроцитов, и особенно гипохромных ретикулоцитов при использовании гематологических анализаторов в 80-90 % случаев позволяют выявлять дефицит железа на ранней стадии, а также у больных хроническими заболеваниями.
Таким образом, дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ является актуальной проблемой, решение которой позволит выявлять дефицит железа на ранней стадии и у больных хроническими заболеваниями и позволит проводить своевременное и обоснованное лечение препаратами железа, приводящее к исчезновению симптомов тканевого ЖД, уменьшению проявлений анемического синдрома.
По данным некоторых авторов, у большинства больных ревматоидным артритом (РА) выявляется анемия различной степени выраженности, коррелирующая с некоторыми характеристиками заболевания. Учитывая многозвеньевой патогенез АХЗ, тесную ее связь с тонкими патоиммунными процессами при РА, можно предполагать, что полная нормализация уровня Нв может быть важным интегральным критерием «благополучия» у леченых больных РА. Но для этого необходимы точные и объективные критерии нормализации Нв, в частности, по морфологии эритроцитов.
Цель работы : Разработать критерии дифференциальной диагностики анемии при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидном артрите, хронической почечной недостаточности) и обосновать использование показателей красной крови и системы гемостаза для оценки течения и результатов лечения.
Задачи исследования:
показать возможность использования новых подходов к оценке морфологии эритроцитов для более точной диагностики анемии и ее степени при хронических заболеваниях.
доказать возможность использования изучения морфологии эритроцитов (обнаружение анулоцитов) для выявления ранней стадии железодефицита.
обосновать применение железосорбционного теста самостоятельно или в сочетании с исследованием морфологии эритроцитов для диагностики же-лезодефицитной анемии при ревматоидном артрите и обоснования лечения ее препаратами железа.
выявить корреляцию между показателями красной крови, активностью и распространенностью патологического процесса при ревматоидном артрите и хронической почечной недостаточности.
выявить взаимосвязь между уровнем гемоглобина, СОЭ, острофазовыми показателями, параметрами свертывающей системы крови, уровнем пере-кисного окисления липидов, иммунологическими показателями при ревматоидном артрите.
оценить течение и результаты лечения ревматоидного артрита с позиций новой трактовки показателей красной крови.
Научная новизна:
1. На основе комплексного применения железосорбционного теста и изучения морфологии эритроцитов под микроскопом впервые показана возможность
достоверной дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний.
Обоснована целесообразность использования показателей уровня гемоглобина, морфологии эритроцитов, свертывающей системы крови в качестве критерия тяжести течения заболевания.
Обоснована оценка результатов лечения у больных ревматоидным артритом при использовании показателей уровня гемоглобина, морфологии эритроцитов и свертывающей системы крови.
Практическая значимость:
Предложен эффективный и доступный способ диагностики железодефицитной анемии при ревматоидном артрите - железосорбционный тест.
Для раннего выявления дефицита железа у больных ревматоидным артрите и хронической почечной недостаточности рекомендуется учитывать обнаружение анулоцитов в мазке периферической крови.
Оценка адекватной терапии препаратами железа обеспечивается использованием этих методов в отдельности или их сочетанием.
Трактовка степени тяжести анемии по морфологическим свойствам эритроцитов в сочетании с показателями системы гемостаза позволяет более точно оценить тяжесть заболевания и результатов лечения ревматоидного артрита.
Внедрение в практику :
Результаты работы внедрены в практическую работу терапевтических отделений ГУЗ ВОКБ № 1 г. Воронежа, а также используются в учебном процессе при обучении студентов 6 курса, подготовке интернов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии ВГМА, подготовке курсантов на кафедре гематологии и трансфузиологии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы :
Основные положения диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Терапия-2000", Воронеж, 2000 г., на I съезде терапевтов Юга России, Ростов-на-Дону, 2000 г, 66-й конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации», Курск, 2001 г., а также на межкафедральном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии, поликлинического обучения, инфекционных болезней с эпидемиологией, эндокринологии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФПК и ППС, врачей ГУЗ ВОКБ № 1 9 декабря 2003 года.
По теме работы оформлена заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний», получена приоритетная справка № 2003132743/14 (035059) от 10.11.2003 года.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них — 3 в центральной печати.
Структура и объем диссертации :
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 129 отечественных и 67 иностранных источников. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 34 графиками.
Клиническая характеристика больных
Следовательно, при оценке анализов крови методологически более правильно ориентироваться не на нижнюю границу нормы, а на среднестатистические показатели уровня Нв. "Латентные" формы ЖД, протекающие при уровне Нв более 120 г/л, диагностируются редко также из-за отсутствия других информативных и достоверных методов исследования.
Особенно затруднена диагностика ЖД при наличии хронических заболеваний. Это обусловлено тем, что симптомы ЖД протекают "под маской" основного заболевания, а при хронических заболеваниях происходит снижение Нв за счет развивающейся АХЗ. Кроме того, ЖДА и АХЗ имеют во многом сходные клинические и лабораторные признаки, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Важный лабораторный признак ЖДА - низкий цветовой показатель (гипохромия). Однако, при концентрации Нв свыше 90-100 г/л эритроциты обычно нормохром-ны, а гипохромия отчетливо появляется при снижении уровня Нв менее 90 г/л [Ткач Ю.Н., 1990] и, следовательно, не имеет значения для ранней диагностики этой анемии.
Эритроциты при ЖДА имеют характерную морфологию - в форме кольца (анулоциты) из-за наличия большого просветления в центре, характерен микроци-тоз и пойкилоцитоз [Глебова А.И., Белоусова B.C., 1987, Ткач Ю.Н., 1990, Кози-нец Г.И., Макаров В.А., 1997, Белошевский В.А., 2000].
В настоящее время в клинической практике все шире используются гематологические анализаторы, позволяющие непосредственно определять некоторые характеристики эритроцитов : MCV, МСН, МСНС, позволяющие их использовать для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ [Кузнецова Ю.В. и соавт., 2000]. Недостатком этого метода является то, что изменения этих показателей появляются при выраженном ЖД с достаточно высоким количеством анулоцитов и невозможность диагностировать ранние его стадии, когда появляются единичные измененные эритроциты. СЖ отчетливо изменяется при манифестном ЖД и остается на нижней границе нормы у больных латентным ЖД, то есть не играет решающей роли в ее диагностике [Творогова Т.Г., Титов В.Н, 1991, Белошевский В.А., 2000, Левина А.А. и соавт., 2001].
Точнее отражает состояние запасов железа СФ, который уступает лишь определению запасов железа в костном мозге, но имеет неоспоримые преимущества как неинвазивный метод [Митерев Ю.Г., Воронина Л.Н., 1989, Еременко Л.Л., 1991, Лила A.M., 1998]. Однако, при определении СФ радиоиммунологическим или иммуно-ферментными методами результаты могут быть различны и определение нормальных значений для этого показателя представляет сложности, так как пол и возраст влияют на его содержание в крови [Шевченко Н.Г.,1997]. В то же время уровень СФ, являющегося острофазовым белком, не всегда точно отражает степень ЖД у больных хроническими заболеваниями [Porter O.R. et all, 1994]. По данным Левиной А.А. и соавт., 2001, ЖДА представляет собой гетерогенную патологию в зависимости от уровней сывороточного и эритроцитарного ферритина, СЖ и насыщения трансферрина железом : у 60 % больных имеются типичные для этой патологии биохимические анализы, у 40 % обнаруживаются различные отклонения, касающиеся уровня ферритина, обусловленные сопутствующей инфекцией, после купирования которой уровень этого показателя нормализовался. Учитывая вариабельность некоторых показателей обмена железа, многие авторы для более точной диагностики ЖД рекомендуют использовать комплекс исследований, включающих ряд показателей, чаще всего рекомендуют изучать содержание СФ, общую железосвязывающую способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом, исследование резорбции Fe59 в кишечнике [Павлова Э.А., 1989, Маркина Л.Ю., 1991, Кириленко Н.П., 1992, Лила A.M., 1998, Демихов В.Г. и соавт., 2001, Ковалева Л., 2001, Левина И.А. и соавт., 2001, Raja К.В. and all, 1995, Peeters H.R. et all, 1996, Chen B. et all, 1999]. Досто верность большинства перечисленных методов не превышает 80-85 %. Вышеуказанные причины требуют поиска новых дополнительных критериев дифференциальной диагностики этих анемий.
Тест абсорбции малых доз перорального железа (10-20 мг сульфата железа) позволяет дифференцировать ЖДА и АХЗ и считается положительным при увеличении СЖ и его запасов в костном мозге. ЖД определялся как отсутствие окрашивания железа в костномозговых аспиратах и максимальный прирост сывороточного железа по сравнению с АХЗ [Jensen N.M. and all, 1999]. Однако, применение такой инвазивной процедуры как стернальная пункция затруднительно в широкой клинической практике.
Высоко достоверен (80-90%) - иммунологический метод определения концентрации растворимых трансферриновых рецепторов для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ [Левина А.А., 2001, Бахрамов Б.С. и соавт., 2001, Martini А. et all, 1994, Nielsen O.J. et all, 1994, Zoli A. et all, 1994, Diaz de Domingo N.B. et all, 2001, Wians F. and all, 2001], а также подсчет гипохромных ретикулоцитов на гематологическом анализаторе [Дягилева О.А. и соавт., 2000]. Но эти методы требуют высоко квалифицированного персонала, дорогостоящей аппаратуры и реактивов, что ограничивает их широкое клиническое применение.
В сложных случаях в качестве критерия дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ Peeters H.R. et all, 1996, Lin J.L. et all, 2001 рекомендовали лечение препаратами железа ex juvantibus.
Так как уровень СЖ изменяется при клинически манифестном ЖД, а при латентных формах остается на нижней границе нормы, а СФ является острофазовым белком воспаления и его концентрация может быть повышена у хронических больных, эти показатели не могут быть использованы для выявления дефицита железа у больных с АХЗ, что требует поиска более достоверных критериев [Richer S., 1997], так как в этой ситуации зачастую производится избыточное назначение анализов больным, обусловливающее повышенные затраты [Froom Р et all, 1999].
Немаловажными качествами предлагающихся способов дифференциальной диагностики в настоящее время должны быть их техническая простота и доступность, которые бы обусловили возможность их широкого клинического применения.
Состояние свертывающей системы крови у больных ревматоидным артритом
Исследования периферической крови выполнены у 108 больных РА в возрасте от 18 до 70 лет. В зависимости от исходного уровня Нв больные разделены на три группы : в первой группе - до 100 г/л (среднее значение 89,77±1,37 г/л), во второй он был в пределах 101-119 г/л (среднее значение 109,5710,79 г/л) и в третьей этот показатель превышал 120 г/л (среднее значение 132,27±1,67 г/л). Больные в группах были сравнимы по возрасту, давности заболевания и обострения. У большинства пациентов уровень Нв был менее среднестатистической нормы (124±4,2г/л для женщин).
Средний уровень Нв был определен у больных в каждой из следующих групп : с суставной и суставно-висцеральной формами, с минимальной, средней и максимальной степенью активности заболевания, с серонегативным и серопозитивным клинико-иммунологическими вариантами РА, с медленно и быстро прогрессирующим вариантом течения заболевания.
Результаты исследования показали, что уровень Нв коррелировал с активностью и распространенностью заболевания : у больных с суставной формой заболевания его среднее значение составило 113,31±1,99 г/л, с суставно-висцеральной - 107,00±3,06 г/л (р 0,05), причем в этих группах уровень Нв имел тенденцию к снижению у больных с большим количеством пораженных суставов или висцеральных проявлений, но без статистически достоверных различий.
По мере нарастания активности заболевания, которая является показателем выраженности воспалительных изменений как со стороны костно-мышечного аппарата, так и со стороны других органов (при суставно-висцеральной форме) уро вень Нв снижался и составил : у больных с I степенью активности заболевания -121,40±2,86 г/л, со II степенью - 110,49±2,12 г/л и с III степенью активности -100,22±3,64г/л(р 0,05).
Хотя активность РА оценивается приблизительно, без использования строгих критериев, а за рубежом вообще не практикуется градация выраженности ревматоидного воспаления [Сигидин Я. А. и соавт., 1994], этот показатель имеет существенное значение для определения терапевтической тактики в отношении конкретного больного. Кроме того, понятие активности заболевания важно для определения понятия ремиссии или улучшения. Традиционно для этой цели используются клинические признаки (выраженность болевого синдрома или утренней скованности и др.) а также лабораторные показатели, неспецифически отражающие воспаление : СОЭ, фибриноген, острофазовые показатели, некоторые белковые фракции.
При анализе вышеперечисленных показателей у исследованных больных выявлены следующие изменения : уровень СОЭ снижался по мере нарастания уровня Нв (рис. 10) - у больных первой группы она достигала 52,11+4,45 мм/ч, второй -составила 38,50±3,24 мм/ч и третьей - достигала 25,72±2,23 мм/ч (р 0,05).
Изменения острофазовых показателей : сиаловых кислот (рис. 11), серомукои-дов (рис. 12), церулоплазмина (рис. 13) также были достоверны - у пациентов с уровнем Нв менее 100 г/л наблюдалось их увеличение в 2-8 раз от нормы. У пациентов с более высоким уровнем Нв отмечалось снижение этих показателей при одновременном нарастании уровня Нв. Однако, даже у пациентов с уровнем Нв, превышающем 120 г/л, значения острофазовых показателей превышали нормальные.
Состояние перекисного окисления липидов у больных ревматоидным артритом
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у 100 % больных имеются лабораторные признаки, характерные для фазы гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Выраженность этих изменений в свертывающей системе крови коррелирует со снижением уровня Нв.
С целью выявления взаимосвязи между параметрами коагулограммы, уровнем Нв, показателями активности заболевания проведен корреляционно-регрессионный анализ, в результате которого установлено наличие тесных корре-ляционых связей между большинством показателей. Наиболее информативными оказались: AT III, индуцированные фибринолиз и агрегация тромбоцитов с рис-томицином, коэффициенты корреляции которых с показателями активности заболевания составили : для AT III - с фибриногеном (г=-0,9), серомукоидами (г=-0,7), ct2- (г=-0,8), и у-глобулинами (г=-1,0), для фибринолиза : с фибриногеном (г=0,5), серомукоидами (г=0,9), а2- (г=0,7), и у-глобулинами (г=1,0), для агрегации тромбоцитов с ристомицином : с фибриногеном (г=-0,63), серомукоидами (г=-0,55), аг-(г=-0,99), и у-глобулинами (г=-0,5). Выявленная корреляция свидетельствует об усилении изменений в свертывающей системе крови по мере нарастания активности заболевания и объясняется участием системы гемостаза в патогенезе РА путем ее активации через повреждение сосудистого эндотелия цитокинами, ЦИК и другими компонентами иммуно-воспалительных реакций. Нарушением микроциркуляции в результате латентно протекающего ДВС-синдрома объясняют и развитие висцеральных проявлений РА.
Выявленная взаимосвязь между острофазовыми показателями, уровнем Нв и параметрами коагулограммы позволяет сделать вывод о наличии общих патогенетических механизмов. Учитывая выше изложенное, представляется возможным использовать не только уровень Нв, но и показатели свертывающей системы крови для характеристики течения РА.
Для оценки динамики вышеперечисленных показателей у 9 больных РА изучили состояние свертывающей системы крови, показатели красной крови и активности воспалительного процесса. На фоне лечения происходило стихание клинических проявлений, достоверное снижение уровня СОЭ (с 31,22±5,36 до 17,33±2,45 мм/ч) и острофазовых показателей : гексоз (с 1491,671273,39 до 1120,331102,54 мг/л), серомукоидов (с 0,3110,04 до 0,1810,05 ед. отп. пл.), церулоплазмина (с 0,2810,02 до 0,2110,03 ед. отп. пл.), фибриногена (с 4,4010,45 до 3,1510,39 г/л) не сопровождается параллельными изменениями уровня Нв (103,5014,99 г/л) и показателей коагулограммы (АЧТВ - с 34,3310,74 до 35,2510,18 сек, AT III - с 80,0017,07 до 90,4317,74 %, фибринолиз - с 177,78134,14 до 142,50131,80 сек, агрегация тромбоцитов с 19,6712,73 до 16,0011,15 сек) : сохраняется гиперкоагуляция, усиление агрегации тромбоцитов на фоне анемии. Эти изменения могут свидетельствовать о субклиническом течении патологического процесса. Изменения уровня Нв и эритроцитов не были достоверными, хотя имелась тенденция к их увеличению. При анализе показателей коагулограммы выявлено, что сохранялось состояние гиперкоагуляции и усиления агрегации тромбоцитов на фоне угнетенного фибринолиза. Ни один из исследованных параметров свертывающей системы крови на фоне лечения достоверно не изменялся в положительную сторону.
Учитывая, что ремиссия РА остается малоизученным и проблемным состоянием, требующим дальнейшего изучения, актуальной задачей является поиск дополнительных критериев ее наступления. В настоящее время применяются, в основном, клинические критерии наступления ремиссии. Из лабораторных показателей для этой цели используется СОЭ. Оценка изменений жалоб больного в определенной степени субъективна и в значительной мере может зависеть от харак тера и темперамента пациента. Все это обусловливает актуальность поиска дополнительных лабораторных критериев, объективно отражающих состояние пациента.
Полученные данные о сохранении изменений (гиперкоагуляции) в свертывающей системе крови больных РА, коррелирующие с уровнем Нв, могут свидетельствовать о продолжающемся течении патологического процесса на фоне улучшения клинической симптоматики и традиционно используемых лабораторных показателей активности РА. Возможно использование уровня Нв и параметров коа-гулограммы в качестве более чувствительного критерия наступления ремиссии у больных РА, а также для оценки результатов лечения и определения длительности амбулаторного лечения. Это требует, однако, дальнейшего детального изучения.
Исследование морфологии эритроцитов
По мере снижения уровня Нв до 140 г/л у большинства женщин отмечалось достоверное увеличение овалоцитов, среднее их количество составило 1,91 ±0,4 %. Анулоциты мазках крови субъектов этой группы не обнаружены.
При снижении уровня Нв до 140 г/л у мужчин также отмечается нарастание овалоцитоза, который достигает 6-8 %. Анулоциты обнаружены у субъектов с уровнем Нв 150-159 г/л в количестве 0,48±0,08 %, микроциты - 0,37±0,05 %. В группе с уровнем Нв 140-149 г/л отмечается дальнейшее достоверное увеличение количества анулоцитов (р 0,05), количество овалоцитов практически не изменяется. У мужчин с уровнем Нв 140-159 г/л при наличии сопутствующего ЖД овалоцитоз достоверно выше (8,46±0,41 %) по сравнению с пациентами без дефицита железа (6,11 ±1,18 %).
У женщин с уровнем Нв 120-140 г/л отмечается появление анулоцитов и микроцитов. У больных с ЖДА количество микроцитов достоверно выше (р 0,05), чем у пациентов без ЖД. Пойкилоцитоз в этих двух группах практически одинаков. Помимо овалоцитов, обнаруживались в небольшом количестве дакриоциты и единичные кодоциты.
У мужчин с аналогичным уровнем Нв отмечается дальнейшее значительное увеличение количества анулоцитов (с 0,65±0,11 % до 5,09±0,98 %), микроцитов (с 0,41 ±0,04 % до 2,82±1,34 %) и тенденция к увеличению овалоцитов (с 8,46±0,41 % до 11,37±2,14 %). У мужчин с уровнем Нв 120-140 г/л без сопутствующего ЖД прослеживается аналогичная тенденция — увеличение микроцитов (с 0,35±0,22 % до 1,74±1,09 %) и пойкилоцитов (с 6,11±1,18 % до 16,66±2,84%).
В группе больных с уровнем Нв до 120 г/л независимо от пола вышеописан ные изменения нарастают : продолжается дальнейшее значительное увеличение количества анулоцитов (до 20 %) и пойкилоцитов (до 27 %), нарастал микроцитоз эритроцитов — до 9 -10 %.
При сравнении попарно групп мужчин и женщин с одинаковым уровнем Нв можно отметить, что у мужчин изменения эритроцитов более выражены при одинаковом уровне Нв и появляются раньше : у женщин с уровнем Нв 140-150 г/л не выявлены анулоциты и микроциты, в то время как у мужчин с таким же уровнем Нв эти формы в 2 раза превышают норму. Пойкилоцитоз у мужчин более выражен, чем у женщин при одинаковом уровне Нв.
Анализ полученных данных показал, что более чем у половины пациентов обоего пола с уровнем Нв ниже 150 г/л (но не менее 120 г/л) - отмечаются те или иные патологические изменения морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, анизоцитоз и анулоцитоз), которые быстро нарастали по мере дальнейшего снижения уровня Нв. Эти изменения более выражены у мужчин и появляются при более высоком уровне Нв по сравнению с женщинами.
При лечении пациентов, у которых в мазках крови были обнаружены анулоциты, препаратами железа, отмечалось исчезновение этих патологических форм и последующее увеличение уровня Нв до 142,30±4,50 г/л. Следовательно, обнаружение анулоцитов при достаточно высоком уровне Нв даст возможность выявлять категорию пациентов с ранними стадиями ЖД.
Таким образом, исследование морфологии эритроцитов периферической крови с целью обнаружения анулоцитов является простым, общедоступным и достоверным методом исследования для выявления ЖД на ранней стадии и на фоне хронических заболеваний, что позволяет назначать адекватную терапию препаратами железа данной категории больных.
