Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Экскреторная недостаточность поджелудочной железы 11
1.1. Основные причины экскреторной недостаточности поджелудочной железы 11
1.2. Диагностика экскреторной недостаточности поджелудочной железы 27
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1. Основные этапы и дизайн исследования 34
2.2. Общая характеристика больных 37
2.3. Клинические методы исследования 42
2.4. Инструментальные методы исследования 44
2.5. Лабораторные методы исследования 47
2.6. Методы статистического анализа 51
Глава 3. Экскреторная недостаточность поджелудочной железы панкреатического (хронический панкреатит) и непанкреатического происхождения 54
3.1. Характеристика пациентов с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы 54
3.2. Основные клинические проявления, анамнестические данные, сопутствующая патология у больных хроническим панкреатитом, в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности поджелудочной железы 56
3.3. Ультразвуковая картина, морфологические особенности поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности поджелудочной железы 66
3.4. Основные лабораторные показатели при хроническом панкреатите, в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности поджелудочной железы 68
3.5. Характеристика больных с относительной экскреторной недостаточностью поджелудочной железы 70
3.6. Сравнительная характеристика больных с различными вариантами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 75
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 79
Заключение 102
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы: 109
- Основные причины экскреторной недостаточности поджелудочной железы
- Основные этапы и дизайн исследования
- Основные клинические проявления, анамнестические данные, сопутствующая патология у больных хроническим панкреатитом, в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности поджелудочной железы
- Сравнительная характеристика больных с различными вариантами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность темы. Оптимальное переваривание и всасывание питательных веществ требуют сложного взаимодействия между двигательной и секреторной функциями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [31, 146]. Переваривание макронутриентов происходит главным образом через ферментативный гидролиз. В этом процессе панкреатические ферменты -липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин и эластаза, играют ключевую роль [31].
Нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы (ПЖ) приводят, как к глубоким нарушениям пищеварения, оказывая влияние на желудочно-кишечную секрецию, абсорбцию и моторику, так и к метаболическим изменениям в организме [146]. Причины снижения секреции ферментов ПЖ можно разделить на панкреатические и внепанкреатические или, соответственно, на абсолютную и относительную экскреторную недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) [17, 54]. Развитие абсолютной ЭНПЖ связано с патологией самой ПЖ, при этом в связи с уменьшением объема функционирующей паренхимы происходит абсолютное уменьшение продукции пищеварительных ферментов [14, 50]. Причинами абсолютной ЭНПЖ являются: хронический панкреатит, муковисцидоз, врожденные аномалии ПЖ, резекция ПЖ, рак ПЖ [146].
Относительная ЭНПЖ развивается вследствие внепанкреатических причин, таких как инактивация, разведение концентрации ферментов ПЖ в просвете кишки, быстрый транзит кишечного содержимого, нарушение смешивания ферментов с химусом. Кроме того, снижение синтеза панкреатических ферментов может быть связано с нарушением регуляции функции ПЖ, в частности, со снижением продукции панкреозимина и секретина [15, 50].
Диагностика экскреторной недостаточности ПЖ представляет собой сложную и не до конца решенную проблему. «Золотым стандартом» в
определении панкреатической недостаточности являются прямые методы, к которым относятся дуоденальные интубационные тесты с различными стимуляторами секреции (секретин, холецистокинин); чувствительность теста 74-90%), специфичность около 90% [42, 130]. Недостатком метода является инвазивность и обременительность для пациента, большой объем работы лаборанта, высокая стоимость и малая практическая доступность стимуляторов ПЖ [42, 130, 148].
Непрямые методы определения экскреторной функции ПЖ включают измерение панкреатической пищеварительной активности или определение концентрации панкреатических ферментов в кале (химотрипсин, панкреатическая эластаза 1 в кале) [130]. Определение концентрации панкреатической эластазы 1 (ПЭ 1) в кале признано ведущим в неинвазивной диагностике экскреторной недостаточности ПЖ. ПЭ 1 является протеолитическим ферментом пищеварения, продуцируемым исключительно ПЖ. Фермент отличается высокой стабильностью при пассаже по ЖКТ. На концентрацию ПЭ 1 не оказывает влияния прием ферментных препаратов. Хотя чувствительность теста в диагностике экскреторной недостаточности ПЖ колеблется и составляет около 93% при тяжелой недостаточности (на поздних стадиях ХП) и 50-60% при средней и легкой экскреторной недостаточности (на ранних стадиях заболевания). Преимущество этого метода - его высокая специфичность для диагностики экскреторной недостаточности ПЖ, которая составляет более 90%[42, 73, 113].
Существующие ферментные препараты позволяют быстро и качественно купировать проявления синдрома внешнесекреторной недостаточности. Поэтому своевременная диагностика ферментативного дефицита, объективная оценка его степени, установление причины развития ЭНПЖ помогают в значительной мере улучшить качество жизни пациентов с различными вариантами внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
В литературе встречаются противоречивые данные по выраженности и скорости прогрессирования экскреторной недостаточности в зависимости от
7 этиологии и характера течения заболеваний ПЖ, что и определило цель и
задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Оценить особенности течения экскреторной недостаточности поджелудочной железы панкреатического и внепанкреатического происхождения, а также факторы, ассоциированные с ее развитием.
Задачи исследования:
Выявить анамнестические и клинические факторы и лабораторные показатели, ассоциированные с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Определить частоту снижения концентрации панкреатической эластазы 1 в кале у пациентов с хроническим панкреатитом.
Установить внепанкреатические причины снижения панкреатической эластазы 1 в кале и клинические особенности относительной экскреторной недостаточности.
Изучить функцию "поджелудочной железы в динамике у пациентов с различными видами экскреторной недостаточности (абсолютной и относительной) по результатам эластазного теста.
Научная новизна. В работе показана гетерогенность причин, вызывающих снижение концентрации панкреатической эластазы 1 в кале, как одного из основных показателей экскреторной функции поджелудочной железы. К ним относятся хронический панкреатит, наиболее частая причина развития абсолютной экскреторной недостаточности поджелудочной железы, и различные «внепанкреатические» заболевания, сопровождающиеся развитием относительной экскреторной недостаточности - глютеновая и лямблиозная энтеропатии, болезнь Крона с поражением тонкой кишки,
8 пострезекционные расстройства желудочно-кишечного тракта - резекция желудка или тонкой кишки.
Частота экскреторной недостаточности поджелудочной железы по результатам эластазного теста среди больных хроническим панкреатитом составила 36,5%.
Показано, что к факторам, ассоциированным с развитием экскреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом, относится длительность заболевания. Вероятность обнаружения сниженной концентрации панкреатической эластазы 1 в кале выше при наличии астенического и диареиного синдромов, а также при нормальном или сниженном уровне липазы сыворотки крови, неровности контуров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования органов холедохопанкреатической зоны. Сниженный уровень панкреатической эластазы 1 в кале при хроническом панкреатите носит стабильный характер.
Впервые проведенное сравнительное исследование клинического течения абсолютной и относительной экскреторной недостаточности поджелудочной железы показало, что пациенты с относительной, экскреторной недостаточностью моложе и имеют более короткий анамнез заболевания, в клинической картине чаще встречается диарейный синдром и снижение индекса массы тела менее 19 кг/м . При внепанкреатических причинах снижения панкреатической эластазы 1 в кале ее концентрация может возвращаться к нормальным значениям при возможности воздействия на этиопатогенетический фактор. Диарейный синдром при абсолютной экскреторной недостаточности в отличие от внепанкреатической экскреторной недостаточности поджелудочной железы полностью купируется ферментными препаратами.
Практическая значимость. Причины снижения экскреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся снижением концентрации
эластазы 1 в кале, могут быть связаны как с патологией самой
поджелудочной железы, так и с патологией других органов желудочно-кишечного тракта. Собственно патология поджелудочной железы -хронический панкреатит - приводят к стойкой экскреторной недостаточности, и риск ее развития повышается по мере увеличения длительности болезни. Наиболее частыми клиническими проявлениями экскреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите являются синдром астении, диарейный синдром, нормальный или сниженный уровень липазы сыворотки, а также выявление неровности контуров поджелудочной железы по данным визуализирующих исследований. Наличие вышеперечисленных факторов позволяет формировать группу по подозрению на экскреторную недостаточность поджелудочной железы для целенаправленной оценки ее функции.
Внепанкреатические причины, приводящие к снижению концентрации
панкреатической эластазы 1 в кале, гетерогенны. К ним относятся
энтеропатии различного генеза, пострезекционные расстройства желудка и
тонкой кишки, болезнь Крона и другие заболевания. При подозрении на
внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, отсутствии
признаков хронического панкреатита, коротком анамнезе заболевания,
молодом возрасте, диарейном синдроме и сниженном индексе массы тела, а
также при неполном купировании диарейного синдрома ферментными
препаратами, необходимо проводить исследование экскреторной функции
поджелудочной железы. После устранения воздействия
этиопатогенетического фактора возможно восстановление нормальной концентрации панкреатической эластазы 1 в кале, т.е. экскреторной функции ПЖ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Снижение концентрации панкреатической эластазы 1 в кале развивается, как вследствие патологии поджелудочной железы, так и
10 вследствие патологии других органов желудочно-кишечного тракта -
энтеропатий различного генеза, пострезекционных расстройств желудочно-кишечного тракта (резекция желудка, тонкой кишки)
Снижение концентрации панкреатической эластазы 1 в кале у больных хроническим панкреатитом ассоциировано с длительностью заболевания, сопровождается диарейным и астеническим синдромами, нормальным или сниженным уровнем липазы сыворотки крови, неровностью контуров поджелудочной железы по данным визуализирующих исследований, носит стабильный характер, а диарейный синдром хорошо купируется ферментными препаратами.
Внепанкреатические причины снижения уровня панкреатической эластазы 1 в кале и ее клинические проявления отличаются большой гетерогенностью. Купирование этиологического фактора (например, при лямблиозной и глютеновой энтеропатиях) приводит к повышению концентрации панкреатической эластазы 1 в кале.
Основные причины экскреторной недостаточности поджелудочной железы
Экскреторная недостаточность ПЖ встречается при различных заболеваниях и может быть следствием общего или изолированного снижения выработки ферментов ПЖ. Поджелудочная железа относится к числу желез, исполняющих роль органа внешней (образование и депонирование различных ферментов, гидролизирующих пищевые вещества) и внутренней секреции (продукция инсулина и глюкагона - основных гормонов, регулирующих углеводный обмен) [30, 31]. Вследствие дисфункции ПЖ, сопровождающейся дефицитом ферментов (мальдигестия), часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция) [30].
Механизмы развития экскреторной недостаточности ПЖ разнообразны. Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей ПЖ. Наиболее частой причиной абсолютной экскреторной недостаточности является хронический панкреатит (ХП), также к ней приводят муковисцидоз, аномалии ПЖ, опухоли ПЖ, резекция ПЖ.
При отсутствии первичного поражения ПЖ может также развиться панкреатическая недостаточность - относительная. Основные причины экскреторной недостаточности ПЖ приведены в Таблице 1.1.1 [30, 31].
Панкреатическая недостаточность может протекать как с общим снижением выработки всех ферментов, так и с изолированным снижением одного из них.
Ферментативная недостаточность ПЖ, не являющаяся, по сути, этиологическим фактором большинства заболеваний органов пищеварения, приобретает его свойства, став одним из важных их патогенетических звеньев. В этой связи персистирование подобного патогенетического фактора в значительной степени поддерживает течение патологического процесса, так как любая из причин заболевания реализуется не прямо, а всегда опосредованно, через взаимосвязи с другими физиологическими системами [64].
Хронический панкреатит. Согласно общему мнению, хронический панкреатит (ХП)- самая распространенная причина экскреторной недостаточности ПЖ. Термином хронический панкреатит обозначают группу хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы; с фазовопрогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экскреторной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экскреторной и эндокринной функций [44]. Amann R.W., Lankisch P.G., Layer Р. в своих, ставших уже-классическими, исследованиях показали, что экскреторная недостаточность в среднем появляется через 5-10 лет от начала хронического панкреатита. Степень выраженности экскреторной недостаточности ПЖ зависит от этиологии ХП. Amman R.W., Akovbiantz A., Largiarder F. отмечают, что при алкогольном ХП экскреторная недостаточность в среднем выявляется через 5,65 лет от начала болезни. В работе Layer P., Yamomoto Н., Kalthoff L. et al. выявлено, что при естественном течении «раннего» идиопатического панкреатита экскреторная недостаточность развивается позднее (в среднем через 26,3г. от начала болезни) по сравнению с алкогольным и «поздним» идиопатическим панкреатитом (13,1г. и 16,9г. соответственно) [99, 167, 196]. Панкреатический секрет содержит ферменты, гидролизующие практически все макронутриенты, употребляемые человеком, в том числе и те, которые не дублируются ферментативными активностями других секретов и энтероцитов [31,40]. Экскреторная недостаточность может развиваться уже в ранних стадиях болезни из-за потери функционирующей паренхимы, но выраженная мальабсорбция - это позднее осложнение ХП. Это связано с большими адаптивными возможностями ПЖ. Только при уменьшении экскреторной секреции до 5-10% от нормы появляется выраженная стеаторея и креаторея [103, 104, 126, 105]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных развитию экскреторной недостаточности, частоту фактической экскреторной недостаточности и ее критерии определить трудно. В группе пациентов с хроническим панкреатитом, без учета этиологии, 80-90% имеют экскреторную недостаточность различной степени выраженности, а экскреторная функция снижена до 50-80% от нормы [146]. Lankisch P.G., Kitagawa М. в своих исследованиях показали, что у 65-75% пациентов морфологические изменения в ПЖ и функциональные нарушения развиваются параллельно[119, 191], а по данным J.Keller, P.Layer панкреатическая экскреторная недостаточность может возникать без грубых морфологических изменений со стороны ПЖ, но редко, только приблизительно в 5% случаев[147]. Два исследования, проведенные Ihse I. и DiMagno Е.Р., показывают, что при ХП раньше и в большей степени происходит снижение синтеза липазы [106, 141]. Hoeden R. et al. в своей работе отметил, что у больных с ХП секреция амилазы уменьшена до 10 % от нормы, тогда как секреция бикарбонатов снижена только до 40% от нормы [137]. Mizuno R. et al. заметил, что при хроническом панкреатите легкой и средней степени секреция трипсина, амилазы и липазы снижена одинаково, а при тяжелом течении секреция липазы снижена сильнее; продукция же панкреатической эластазы нарушена наиболее сильно [165]. Очевидно, что секреция ферментов ПЖ по мере развития фиброза паренхимы при хроническом панкреатите снижается, но остается спорным, уменьшается ли секреция ферментов более или менее параллельно или секреция какого-то определенного фермента, в частности липазы, страдает в первую очередь. С клинической точки зрения, стеаторея остается самым явным видимым пищеварительным проявлением при экскреторной недостаточности ПЖ. Это может быть связано с мальабсорбцией жирорастворимых витаминов A, D, E, К, что обычно более серьезно и развивается за несколько лет до явной мальабсорбции белков и углеводов [103, 104, 128, 152]. Это объясняется несколькими механизмами: 1. Синтез липазы при ХП нарушается раньше и сильнее, чем синтез других ферментов [103,104,106]. 2. При экскреторной недостаточности происходит также снижение продукции бикарбонатов, что приводит к закисленню содержимого ДПК: при снижении рН до 7 (при норме рН = 9) активность липазы снижается до 50% от нормы [126]. Это связано с тем, что липаза очень чувствительна к кислотному разрушению. Кроме этого при низком рН идет ускоренная преципитация желчных кислот [172].
Основные этапы и дизайн исследования
Материалами для настоящего исследования послужили результаты обследования больных с подозрением на синдром экскреторной недостаточности ПЖ, проходивших обследование и лечение в городской клинической больнице №7 в 2003 - 2006 г.г. Основные этапы исследования представлены нарис. 2.1.1.
Первый этап. Выявлялись больные с экскреторной недостаточностью ПЖ по результатам эластазного теста (оценка концентрации панкреатической эластазы 1 в кале) (рис.2.1.1). Критерии включения: пациенты с хроническим панкреатитом (в том числе после оперативного лечения), а также лица с признаками мальабсорб-ции (диарейный синдром нефункционально происхождения, снижение веса). Критерии исключения: диарея функционального происхождения. Дизайн исследования: сплошная выборка. Для оценки состояния экскреторной функции ПЖ всем пациентам определяли концентрацию ПЭ 1 в кале (сэндвич тип ИФА, ScheBo Эластаза 1-копрологический тест, Германия). Это позволило разделить всех больных на группу пациентов без ЭНПЖ при нормальным концентрации ПЭ 1 и группу пациентов с экскреторной недостаточностью ПЖ при сниженной концентрации ПЭ 1 в кале. Детальное динамическое наблюдение за всеми пациентами, помогло верифицировать диагноз каждого и разделить, в совою очередь, пациентов со сниженной ПЭ 1 на две группы. В первую вошли пациенты с абсолютной ЭНПЖ или с доказанной подтвержденной патологией ПЖ. Все пациенты страдали хроническим панкреатитом. Во вторую группа были отнесены пациенты с относительной ЭНПЖ: сниженная концентрации ПЭ 1 в кале, нет патологии ПЖ, а диагностированы другие заболевания ЖКТ. Группа с нормальным уровнем ПЭ 1 включала пациентов с хроническим панкреатитом без экскреторной недостаточности ПЖ и пациентов с другой патологией ЖКТ. Это позволило оценить частоту и причины возникновения экскреторной недостаточности ПЖ. Второй этап. Подробно исследовались особенности пациентов с различными вариантами экскреторной недостаточности ПЖ. Проводился анализ анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных показателей у пациентов с хроническим панкреатитом в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности ПЖ для определения факторов ассоциированных с развитием абсолютной ЭНПЖ, а также оценивалась скорость купирования диарейного синдрома ферментными препаратами и динамика ПЭ 1 в кале через 1 год. Дизайн исследования: одномоментное сравнительное исследование случай-контроль. Критерии включения: больные хроническим панкреатитом с экскреторной недостаточностью ПЖ. Отбор пациентов осуществлялся методом сплошной выборки. Критерии исключения: пациенты с неподтвержденным диагнозом ХП, пациенты с ХП без экскреторной недостаточности, пациенты с синдромом мальабсорбции без хронического панкреатита. Группа сравнения была сформирована из пациентов с хроническим панкреатитом без ЭНПЖ по результатам эластазного теста. Всем больным проводилось детальное клиническое обследование с выявлением более 20 анамнестических показателей, с использованием лабораторных и инструментальных методов обследования. Все больные хроническим панкреатитом наблюдались нами в течении нескольких лет. Через один год проводилось полное повторное клиническое обследование с обязательным определением концентрации ПЭ 1 в кале. На этом же этапе исследовались клинические особенности экскреторной недостаточности ПЖ внепанкреатического происхождения или относительной ЭНПЖ, в том числе сроки купирования диарейного синдрома, динамика уровня ПЭ 1 в кале через один год. Для этого сравнивалось течение экскреторной недостаточности ПЖ вследствие внепакреатических причин (относительная ЭНПЖ) и вследствие патологии ПЖ (абсолютная ЭНПЖ). Были сформированы две группы пациентов: Первая группа: пациенты со сниженной концентрацией ПЭ 1 в кале и без хронического панкреатита - относительная ЭНПЖ; Вторая группа: пациенты с достоверными признаками хронического панкреатита и сниженной концентрацией ПЭ 1 в кале (менее 200мкг/г кала), что расценивалось, как проявление абсолютной ЭНПЖ. Оценивалась эффективности ферментных препаратов в купировании диарейного синдрома при относительной и абсолютной экскреторной недостаточности ПЖ. Результат определялся на 14 день терапии. Все этапы работы осуществлялись при добровольном согласии пациентов. На первом этапе исследования для выявления экскреторной недостаточности ПЖ осуществлялось определение концентрации ПЭ 1 в кале у пациентов с подозрением на экскреторную недостаточность ПЖ. Это были больные хроническим панкреатитом (в том числе после оперативного лечения), лица с признаками мальабсорбции (стойкий диарейный синдром нефункционального происхождения, снижение массы тела). На первом этапе были обследованы 139 пациентов. Возраст больных, включенных в исследование, колебался от 15 до 75 лет, средний возраст 50,4 ± 14,6 лет. В исследование вошло 39 мужчин (28,1 %), средний возраст 43,0 ± 13,15г с колебаниями от 19 до 72 лет, и 100 женщин (71,9 %), средний возраст 53,26 ± 14,12 г с колебаниями от 15 до 75 лет.
Основные клинические проявления, анамнестические данные, сопутствующая патология у больных хроническим панкреатитом, в зависимости от наличия или отсутствия экскреторной недостаточности поджелудочной железы
Больной Н., 54 лет поступил в клинику 13.01.04г. с диагнозом Хронический панкреатит алкогольной этиологии, с нарушением экскреторной функции средней степени тяжести, тяжелое течение, вялотекущее обострение. Резекция поджелудочной железы (март 2003г.: панкреатодуоденальная резекция с наложением никелидплатиновых стентов). Синдром мальабсорбции. Сопутствующие заболевания: Алкогольная болезнь печение: стеатогепатоз.
При поступлении предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастрии, после погрешностей в диете (жирная пища), длительностью 1-2 дня, приступы болей 1-2 р/ неделю, постоянный дискомфорт в эпигастрии через 1,5 часа после еды, кашицеобразный стул через 2 часа после еды 3-4 р/д., уменьшение частоты стула при приеме ферментных препаратов.
Из анамнеза заболевания установлено, что считает себя больным с 43 лет (1995г.), когда впервые появились интенсивные постоянные опоясывающих боли в верхней половине живота. Был госпитализирован в стационар, где поставлен диагноз: Хронический алкогольный панкреатит, средней степени тяжести обострение. Проведено обследование и лечение. Злоупотребление алкоголем последние 12 лет (до 500мл водки 3-4 р/нед., периодически 1 р/месяц запои до 7 дней). У нарколога не наблюдался и не лечился. С 1995г. обострения ежегодные, более 5р/год, всегда после длительных алкогольных эксцессов. Болевой синдром постепенно менялся с рецидивирующего на постоянный, усиливалась интенсивность боли. В 1998г. проведено оперативное лечение по поводу хронической дуоденальной непроходимости из-за сдавления 12-перстной кишки увеличенной головкой ПЖ (псевдотуморозная форма ХП). Выполнена дуоденоеюностомия. В декабре 2002г. резкое ухудшение состояния после употребления алкоголя и жирной пища: постоянные некупирующиеся боли в верхней половине живота, снижение веса на 8 кг за 2 месяца (ИМТ = 21,2 кг/м2, снижен), слабость, диарея до 4 р/день. В январе 2003г. прошел стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении МКБ № 7, где на основании проведенного обследования поставлен диагноз: Хронический алкогольный псевдотуморозный панкреатит, тяжелое течение, осложненный хронической дуоденальной непроходимостью (дуоденоеюноанастомоз, 1998г.), билиарной гипертензией, с нарушением экскреторной функции ПЖ, обострение. Синдром мальабсорбции. Сопутствующие заболевания: Алкогольная болезнь печени: стеатоз печени. При ультразвуковом исследовании холедохопанкреатической зоны выявлено (январь 2003г.): желчный пузырь и общий желчный проток: деформация желчного пузыря в шейке, стенки утолщены до 5 мм, пальпация безболезненная, содержимое гомогенное, конкременты не обнаружены, ОЖП расширен до 9 мм, стенки утолщены, содержимое гомогенное, портальная вена 12мм, селезеночная вена нормальная. Поджелудочная железа: эхоплотность снижена умеренно, контуры четкие, пальпация болезненная. Размеры: головка 35мм, тело 18 мм, хвост 26мм; паренхима неоднородна, участки высокой эхогенности (склероз), в головке и теле ПЖ петрификаты до 6мм, вирсунгов проток 7 мм.
Проведено лечение: дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия, регуляторные пептиды (соматостатин), ингибиторы секреции (ингибитор протонной помпы - омепразол), ферменты (Креон 25000 БД). Состояние не улучшилось. После консультации хирурга в связи со стойким болевым синдромом и невозможностью исключить онкологический процесс в головке ПЖ в марте 2003г. выполнена панкреатодуоденальная резекция с наложением никелидплатиновых стентов. После операции боли значительно уменьшились, сохранился диарейный синдром, в течение года масса тела увеличилась на 4 кг. Из анамнеза жизни выяснено: профессия электромеханик; родился и вырос в Новосибирске; наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (отец и мать умерли от инфаркта миокарда). Злоупотребление алкоголем; курит до 20 сигарет в сутки. При осмотре: нормостенического телосложения, питание нормальное, ИМТ 23,1 кг/м , кожные покровы бледные и нормальной влажности, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Визуальных, перкуторных, аускультативных изменений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Язык влажный, густо обложен налетом желтого цвета. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в эпигастральной области, в правом подреберье. Печень пальпируется, выступает на 2см из-под реберной дуги, умеренной плотности, край острый, при пальпации безболезненный. При лабораторных исследования (январь 2004г.): уровень гемоглобина составил 122 г/л; уровень общего белка плазмы крови - 71 г/л; альбумины плазмы крови 58 %; сахарная кривая: натощак 4,4 мМоль/л, через 120мин. после сахарной нагрузки 7,4 мМоль/л. ПЭ 1 (эластазный тест) 68 мкг/г кала. Ультразвуковое исследование (15.01.04г.) Желчный пузырь и желчевыводящие пути: состояние после холецистэктомии. Общий желчный проток не расширен, стенки уплотнены, содержатся пузырьки газа. Поджелудочная железа: четко не дифференцируется, за счет спаечного процесса в пилородуоденальной области, эхоплотность снижена умеренно, контуры нечеткие, пальпация болезненна, размеры: тело 12 мм, хвост 20мм; паренхима несколько неоднородна, в хвосте участки высокой эхогенности 4-бмм (до Зшт.). После обследования и курса лечения (ингибиторы секреции, ферментные препараты, витамины) больной выписан в удовлетворительном состоянии. Диагноз при выписке: Хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, с сочетанными клиническими проявлениями (болевой, гипосекреторный), персистирующее течение, с тяжелой степенью экскреторной недостаточности ПЖ, осложненный эндокринными нарушениями (нарушение толерантности к углеводам), тяжелое течение, обострение. Резекция поджелудочной железы (март 2003г.: ПДР с наложением никелидплатиновых стентов). Синдром мальабсорбции. Сопутствующие заболевания: Алкогольная болезнь печени: стеатоз печени. Рекомендовано: продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением районного гастроэнтеролога; полный отказ от алкоголя, курения; соблюдение диеты: ограничение жирной, жаренной острой пищи, полноценное питание 2500 ккал/сут.; жирорастворимые витамины (Вит. А, Е, Дг, фоливая кислота) курсы 2 р/год; омепразол 20 мг 2 р/д. постоянно; креон 25 000 БД 1 капсула 3 р/д постоянно.
Сравнительная характеристика больных с различными вариантами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Снижение синтеза панкреатических ферментов может быть связано, как с заболеваниями самой ПЖ, так и с другими заболеваниями ЖКТ. В связи с этим экскреторную недостаточность ПЖ делят на абсолютную (панкреатическую) и относительную (внепанкреатическую) [17, 54, 75],
При абсолютной экскреторной недостаточности ПЖ, происходит уменьшение концентрации панкреатических ферментов в просвете ДГЖ вследствие деструкции функционирующей панкреатической паренхимы, что приводит к уменьшению синтеза и секреции ферментов в ответ на прием пищи. Причинами абсолютной экскреторной недостаточности ПЖ являются: хронический панкреатит, муковисцидоз, врожденные аномалии ПЖ, резекция ПЖ, рак ПЖ [146].
Однако даже в отсутствии первичного заболевания ПЖ существует ряд патофизиологических механизмов приводящих к развитию мальдигестии и мальабсорбции, т.е. к относительной экскреторной недостаточности ПЖ. При этом ПЖ способна продуцировать достаточное количество пищеварительных ферментов, но их действие не реализуется в полной мере по некоторым причинам [17, 146]. Операции на желудочно-кишечном тракте, например гастрэктомия с анастомозом по Ру, нарушают координацию между секреторной функцией ПЖ и моторикой ЖКТ [136]. С другой стороны, при целиакии происходит снижение секреции стимуляторов секреции ПЖ, вследствие атрофии слизистой ДПК [102]. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона относительная экскреторная недостаточность ПЖ может развиваться вследствие инактивации ферментов, особенно липазы, из-за высокой ацидификации содержимого ДПК [149].
Хронический панкреатит - самая распространенная причина экскреторной недостаточности ПЖ. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раз. В последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), поражающих ежегодно 8,2 - 10 человека на 100 000 населения Земли. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом, как среди взрослого, так и детского населения [40]. Распространенность хронического панкреатита варьирует от 4,0 до 100 случаев на 100 000 населения в зависимости от региона [150]. В России распространенность ХП у детей составляет 9-25случаев, у взрослых 27,4-50 случаев на 100 000 населения [40]. Хотя снижение экскреторной функции ПЖ может происходить уже на ранних стадиях заболевания из-за потери функционирующей паренхимы, клинически выраженная мальабсорбция- это одно из самых поздних осложнений хронического панкреатита, что связано с большими адаптивными возможностями ПЖ [196]. Признано, что для развития стеатореи необходимо, чтобы сохранилось менее 10 % от нормальной функционирующей ПЖ [105]. Существует окно между развитием выраженной экскреторной недостаточностью со стеатореей и появлением симптомов или признаков, показывающих на наличие дефицита пищеварительных ферментов [121]. В исследование вошли 139 пациентов с подозрением на экскреторную недостаточность ПЖ. Это были пациенты с патологией ПЖ: хронический панкреатит, в том числе после оперативного лечения (оперативными вмешательствами на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита); и пациенты с признаками мальабсорбции: диарея нефункционального происхождения, снижение массы тела. По результатам проведенной работы диагноз хронического панкреатита по данным визуализирующих обследований подтвердился у 104 пациентов. Среди больных хроническим панкреатитом экскреторная недостаточность ПЖ выявлена у 38 пациентов (по результатам эластазного теста), что составило 36,5 %. Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными в обзоре J. Keller, P. Layer, согласно которым частота экскреторной недостаточности ПЖ при хроническом панкреатите варьирует от 40 до 90% (по результатам прямых методов). Такой разброс частот связан с тем, что большинство исследований не рандомизированны по этиологическому фактору, возрасту, длительности заболевания [146]. Исследование распределения пациентов с хроническим панкреатитом по возрастному признаку, как с ЭНГГЖ, так и без неё показало, что наибольшая заболеваемость относится ко второму периоду зрелости (возраст от 36 до 59 лет), что находит подтверждение в работах ряда авторов [100,184]. Средний возраст наблюдаемых пациентов не отличался, составив у пациентов с ХП и ЭНПЖ 55,6±11,2 г., а в группе ХП без ЭНПЖ 53,6±13,2 г. (Р = 0,4).
Ведущими симптомами хронического панкреатита являются боль, снижение массы тела и постепенное угасание функции ПЖ [25,100,76].
У большинства пациентов, хронический панкреатит клинически характеризовался рецидивирующей или постоянной верхней абдоминальной болью. В проведенной работе типичный болевой абдоминальный синдром имел место в 92,1% среди пациентов с хроническим панкреатитом и сниженной концентрацией ПЭ 1 в кале и 95,5 % с хроническим панкреатитом и нормальным уровнем ПЭ 1 в кале (р = 0,9). Чаще больных беспокоили боли в левом подреберье (55,3 % среди больных ХП с ЭНПЖ и 69,7 % при ХП без ЭНПЖ). Учитывая, что головка ПЖ расположена справа от средней линии, возможны боли в эпигастрии (45,3 % среди больных ХП с ЭНПЖ и 43 % у больных ХП без ЭНПЖ), в т.ч. в правой ее половине (39,5 % при ХП с ЭНПЖ и 34,8 % при ХП без ЭНПЖ).
