Введение к работе
Актуальность темы. Поражения сердечно - сосудистой системы у больных с различной степенью выраженности хронической болезни почек (ХБП), в том числе, получающих лечение программным гемодиализом, разнообразны, выявляются с высокой частотой и оказывают существенное влияние на прогноз (Дядык А И, Канелла Дж, Багрий А Э и др, 2000, Бикбов Б Т, Томилина НА 2002) Известно, что сердечно - сосудистые осложнения служат наиболее частыми причинами смерти больных с хронической почечной недостаточностью и составляют 30-52 % от общей летальности, что в 5-20 раз выше, чем в общей популяции (Levey A S , Eknoyan G , 1999) Некоторые авторы выделяют проблему поражения сердечно - сосудистой системы при заболеваниях почек в отдельный раздел медицины, обозначенный ими как "кардио-нефрология" (Моисеев В С , Кобалава Ж Д , 2002), подчеркивая тем самым значение факторов риска, связанных с функционированием почек в развитии сердечно - сосудистых заболеваний Это, прежде всего факторы, влияющие на прогрессирование атеросклероза, а среди них дислипопротеинемия и артериальная гипертензия, сопровождающиеся снижением активности оксида азота и развитием эндотелиальной дисфункции (Агапов Е Г, Лучанинова В Н , 2002) Воздействие этих факторов приводит к структурно- функциональным изменениям миокарда и развитию диастолической и систолической дисфункции левого желудочка (Затейщиков Д А, Минушкина Л О, Кудряшова О Ю и др , 2000) Однако, распространенность и заболеваемость сердечно- сосудистой патологией в популяции почечных больных значительно выше, чем это можно было бы ожидать, исходя из воздействия традиционных факторов риска (Смирнов А В , Добронравов В А , Каюков И Г, 2006) Снижение функции почек сопровождается метаболическими и гемодинами-ческими изменениями, с преобладанием других факторов риска атеро-генеза, называемыми нетрадиционными альбуминурия/протеинурия, анемия, гипергомоцистеинемия (Смирнов А В , Добронравов В А, Каюков ИГ, 2005)
Изучение особенностей развития хронической сердечной недостаточности у нефрологических больных, в том числе находящихся на гемодиализе, является актуальной проблемой
К сожалению, подавляющее большинство исследований по этой тематике проводилось в странах Европы, Северной Америки и Японии,
в которых популяция нефрологических больных отличается от российской исходно более тяжелым соматическим состоянием на момент начала заместительной почечной терапии в связи с другой структурой патологии почек (преобладание сахарного диабета, гипертензивиого нефроан-гиосклероза), возрастом (большая доля лиц пожилого возраста) и рядом других факторов (Смирнов А В , Добронравов ИГ, Каюков ИГ, 2005) Остается неясным, в какой мере влияние данных факторов распространяется на российскую популяцию больных Вместе с тем выяснение этого вопроса имеет важнейшее значение для прогноза исхода лечения гемодиализом и выбора оптимальной тактики и стратегии коррекции этих нарушений у больных на гемодиализе, а также профилактики их развития до начала заместительной почечной терапии Изучение общих универсальных механизмов прогрессирования сердечно - сосудистых изменений и поражений почек, вклад отдельных механизмов в развитии и прогрессировании ХСН у пациентов с ХБП, а также взаимное влияние этих синдромов представляет научный и практический интерес
Цель исследования. Изучить основные факторы риска развития и особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек, в том числе, находящихся на лечении программным гемодиализом
Задачи исследования
Изучить динамику показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациен гов с хронической болезнью почек в зависимости от стадии и длительности лечения программным гемодиализом
Изучить особенности изменений концентрации стабильных метаболитов оксида азота у больных с хронической болезнью почек в зависимости от стадии и длительности лечения гемодиализом
Определить частоту и выраженность структурно - функциональных изменений миокарда левого желудочка у изучаемых групп нефрологических больных, характеризующих нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка
Определить основные факторы риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности на различных этапах течения хронической болезни почек
Изучить особенности течения хронической сердечной недостаточности у нефрологических больных в зависимости от выраженности хронической болезни почек и длительности программного гемодиализа
Изучить возможность использования уровня мозгового натрий-уретического пептида в качестве диагностического лабораторного теста хронической сердечной недостаточности у пациентов хронической болезнью почек
Научная новизна
Впервые комплексно были изучены некоторые традиционные (возраст, пол, АГ, показатели липидного спектра) и нетрадиционные (анемия, показатели состояния белкового и фосфор - кальциевого обменов, показатели ПОЛ и АО С) факторы риска развития хронической сердечной недостаточности у больных с различной выраженностью хронической болезни почек и длительностью лечения программным гемодиализом
Впервые было изучено состояние нитроксидергической системы по показателям конечных метаболитов оксида азота в зависимости от степени выраженности хронической болезни почек
Было доказано, что у же на ранних стадиях хронической болезни почек выявляются структурные и функциональные изменения миокарда - почечная кардиомиопатия, проявляющаяся признаками хронической сердечной недостаточности
Доказано, что при начальных стадиях хронической болезни почек преобладают традиционные факторы риска развития сердечно недостаточности- возраст пациентов, артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка При прогрессировании хронической болезни почек ведущее значение приобретают нетрадиционные, потенциально обратимые факторы риска - снижение уровня гемоглобина, альбумина, низкий уровень устойчивых метаболитов оксида азота, повышение уровней ХС J ІНШІ, МДА и диеновых конъюгатов, наличие гиперпаратиреоза, атак-же адекватность процедуры гемодиализа (Kt/V) и уровень междиализной прибавки веса
Обнаружено, что в первый год проведения лечения хроническим гемодиализом у значительной части больных хронической болезнью почек происходит полное или частичное обратное развитие не только клинических проявлений, но и регрессия структурных изменений миокарда, характеризующих функциональный класс и стадию хронической сердечной недостаточности
Впервые доказана возможность использования уровня мозгового натрийуретического пептида для диагностики хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек Доказана возможность использования уровня мозгового натрийуретического пептида для дифференциальной диагностики типа диастолической дисфункции миокарда у больных с различными стадиями хронической болезни почек, в том числе, находящихся на лечении программным гемодиализом Установлено, что уровень мозгового натрийуретического пептида 100 пг/мл и более является диагностическим для хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Признаки нарушения структуры и функции миокарда левого желудочка выявляются на ранних стадиях хронической болезни почек независимо от причинного заболевания почек и нарастают при прогресси-ровании почечной дисфункции
На начальных стадиях додиализной хронической болезни почек поражение миокарда связано с действием традиционных факторов риска - возраста, уровня артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка При увеличении стадии хронической болезни почек происходит присоединение нетрадиционных факторов риска - анемии, гипо-альбуминемии, низкого уровня устойчивых метаболитов оксида азота
В первые три года лечения гемодиализом, у больных хронической болезнью почек поражение миокарда ассоциировано с артериальной гипертонией и низким уровнем устойчивых метаболитов оксида азота С увеличением длительности лечения начинают преобладать нетрадиционные факторы риска- анемия, гипоальбуминемия, показатели ПОЛ-АОС, гиперпарагиреоз, факторы, связанные с процедурой гемодиализа (адекватность гемодиализа, междиализная прибавка веса)
В течение первого года лечения программным гемодиализом у значительной части лиц с I и II стадиями хронической сердечной недостаточности происходит обратное развитие клинических признаков и структурных показателей миокарда левого желудочка, характеризующих функциональный класс и стадию хронической сердечной недосі аточно-сти
Уровень мозгового натрийуретического пептида выше 100 пг/мл является диагностическим критерием ХСН у больных хронической болезнью почек как на до диализном, так и на диализном этапах
6 Уровень мозгового натрийуретического пептида может быть использован для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального типов диастолической дисфункции у больных хронической болезнью почек
Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования обосновывают необходимость проведения диагностики и коррекции традиционных и нетрадиционных факторов риска развития хронической сердечной недостаточности на всех этапах хронической болезни почек
Для выявления признаков хронической сердечной недостаточности необходимо изучение всего объема клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования уже на ранних стадиях хронической болезни почек
Использование определения уровня мозгового натрийуретического пептида у больных хронической болезнью почек на различных этапах лечения позволит диагностировать хроническую сердечную недостаточность и провести дифференциальный диагноз симптомосхожих состояний, а также дифференцировать тип диастолической дисфункции миокарда левого желудочка
Своевременное начало проведения программного гемодиализа будет способствовать не только замедлению прогрессирования, но в случаях нетяжелой почечной кардиомиопатии обратному развитию признаков хронической сердечной недостаточности
Внедрение результатов работы
Материалы диссертации используются в работе МУЗ КГБ № 8, и МУЗ КГБ № 6 г Челябинска, учебном процессе подготовки студентов, интернов, ординаторов, а также курсантов пост дипломной подготовки на кафедре внутренних болезней и воєнно- полевой терапии Челябинской государственной медицинской академии
По материалам диссертации выпущено учебное пособие «Хроническая сердечная недостаточность у больных хронической болезнью почек», рекомендованного учебно- методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
Апробация работы. Основные положения работы диссертации докладывались и обсуждались на
межрегиональной научно- практической конференции, посвященной юбилею профессора Л Г Фоминой (г Челябинск, 2003г),
межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии и 30- летию кафедры внутренних болезней и воєнно- полевой терапии (г Челябинск, 2005),
заседании областного научного общества терапевтов (г Челябинск, 2006 г),
межрегиональной научно- практической конференции (г Челябинск, 2006 г),
IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (г Тюмень, 8-10 ноября 2006 г),
1-ом Российско - Чешском медицинском форуме (г Челябинск, 21-24 ноября 2006 г)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы Текст изложен на 203 страницах Список литературы включает 118 отечественных и 156 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 16 рисунками
