Введение к работе
Актуальность проблемы
В России хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является основной причиной смерти больных, получающих почечную заместительную терапию (Российский регистр хронической почечной недостаточности, 2004). Однако патология сердца у большинства больных формируется задолго до начала почечной заместительной терапии (Томилина Н.А. и соавт., 2003; K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients, 2005; Hillis G.S. и соавт., 2005).
Диагностика ХСН представляет определенные трудности, связанные с низкой специфичностью клинических проявлений (Российские Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2003), а так же с отсутствием единых подходов к трактовке ХСН (Zile M.R. и соавт., 2002).
Существуют разногласия в оценке систолической функции левого желудочка (Европейские Рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2005; Рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА), 2005). Еще более противоречива интерпретация состояния диастолической функции сердца. Наиболее часто при оценке диастолической функции сердца придерживаются Рекомендаций Рабочей группы по диагностике диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 1998 года. Вместе с тем, существует мнение, что диастолическую ХСН можно диагностировать без исследования диастолической функции, для этого достаточно иметь клинические проявления хронической сердечной недостаточности и обнаружить сохранную или незначительно сниженную систолическую функцию левого желудочка (Dauterman K.W. и соавт., 1998; Caraana L. и соавт., 2000; Gibson D.G. и соавт., 2003; Sanderson J.E. и соавт., 2003). До сих пор нет четких представлений о соотношении систолической и диастолической дисфункции как причины хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью
4 почек (ХБП). Немногочисленные данные о состоянии диастолической функции
у больных хронической болезнью почек основаны на исследовании
трансмитрального кровотока, что недостаточно для установления типа
диастолической дисфункции (Шутов A.M. и соавт., 2001; Petrie М.С. и соавт.,
2004; DeBoeck J.K. и соавт., 2005).
Можно предположить, что у больных с хронической болезнью почек, в связи с наличием анемии, отеков, не связанных с сердечной недостаточностью, интерпретация таких клинических проявлений как одышка, сердцебиение и утомляемость, которые являются ранними и наиболее частыми проявлениями ХСН, будет затруднена. Не ясно, насколько реально диагностировать у больных с ХБП диастолическую ХСН только методом исключения систолической дисфункции.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики хронической сердечной
недостаточности у больных хронической болезнью почек путем уточнения
диагностической значимости симптомов хронической сердечной
недостаточности, оптимизации использования клинических,
эхокардиографических и допплерэхокардиографических методов исследования.
Задачи исследования
Изучить клинические особенности хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек.
Изучить структурное состояние сердца у больных хронической болезнью почек.
Выявить эхокардиографические и допплерэхокардиографические изменения, ассоциированные с синдромом хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек и разработать оптимальные подходы к диагностике и оценке хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек.
Исследовать роль хронической сердечной недостаточности в изменении качества жизни, реактивной и личностной тревожности больных
5 хронической болезнью почек.
Основные положения, выносимые на защиту
Ранние и наиболее частые симптомы хронической сердечной недостаточности (одышка, утомляемость, отеки) могут быть проявлением хронической болезни почек, что существенно затрудняет диагностику хронической сердечной недостаточности.
Большинство больных хронической болезнью почек I-IV стадий имеют гипертрофию левого желудочка, основным типом которой является концентрическая гипертрофия.
У больных хронической болезнью почек диастолическая сердечная недостаточность встречается значительно чаще, чем хроническая сердечная недостаточность с систолической дисфункцией.
Качество жизни больных с хронической болезнью почек в большей степени определяется наличием хронической сердечной недостаточности, чем собственно хронической болезнью почек.
Научная новизна работы
Установлено, что систолическая дисфункция, как причина ХСН, у больных хронической болезнью почек І-ІУстадии встречается нечасто. Основной причиной хронической сердечной недостаточности является диастолическая дисфункция, преобладающим типом которой у больных хронической болезнью почек является тип замедленной релаксации. Впервые показана высокая частота псевдонормального типа трансмитрального кровотока у больных хронической болезнью почек, в том числе у больных с I и II ФК ХСН.
Установлено, что у больных хронической болезнью почек диагностика диастолической хронической сердечной недостаточности только путем исключения систолической дисфункции без уточнения состояния диастолической функции ведет к гипердиагностике хронической сердечной недостаточности.
Автором впервые показано, что качество жизни больных с хронической
6 болезнью почек в большей степени определяется наличием хронической
сердечной недостаточности, чем собственно хронической болезнью почек.
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные подтверждают необходимость исследования диастолической функции левого желудочка у всех больных ХБП, имеющих клинические признаки, которые могут свидетельствовать о наличии ХСН. В связи с высокой частотой псевдонормализации трансмитрального кровотока, автором обосновано определение скорости распространения раннего диастолического потока наполнения левого желудочка в режиме цветного М-модального допплера (Vp) для уточнения состояния диастолической функции.
По результатам проведенного исследования автором разработан алгоритм обследования больного хронической болезнью почек, имеющего клинические проявления, которые могут свидетельствовать о наличии ХСН. Раннее выявление хронической сердечной недостаточности, уточнение функционального состояния сердца у данной категории больных имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет оптимизировать лечение больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2004, Санкт-Петербург), на 1-ом Общероссийском съезде и V ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (2004, Москва), на VI съезде научного общества нефрологов России (2005, Москва), на второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (2005, Ульяновск), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля Ульяновского государственного университета (2006, Ульяновск). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований («Нефрология», 2005; «Нефрология и диализ»,
7 2005).
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику работы нефрологического отделения Ульяновской Областной клинической больницы, нефрологического отделения Пензенской Областной клинической больницы. Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации
![Диагностика стабильных и нестабильных форм ишемической болезни у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4303/183292.png "Диагностика стабильных и нестабильных форм ишемической болезни у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс] Морозова Ольга Владимировна")
