Введение к работе
\ 5 Ч S Zj
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения медикаментозной терапии последних десятилетий, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему существенно снижает качество жизни больных и остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности (Cleland J.G., 1995; Бойцов С.А., 1996; Мареев В.Ю., 1999; Braunwald Е. et а!., 2000; Беленков Ю.Н., 2003; Оганов Р.Г., 2003).
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада в связи с высокими расходами на лечение больных (Bristow M.R., 2002; Zuccala G. et al., 2003). Точных данных о заболеваемости и распространенности ХСН в большинстве стран нет. В США в 1985г. насчитывалось более 2,5 млн. больных с ХСН, ежегодно умирало' около 200 тыс. пациентов, а шанс прожить 5 лет после появления признаков ХСН имели только 50% больных (Gillem R.F., 1987). По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет (Но К.К. et al., 1993; Cowie M.R.,1997). Очевидно, что отчетливая тенденция к «постарению» населения планеты в последние десятилетия вызовег еще большую распространенность ХСН, которой страдает в настоящее время 1 - 2% населения в экономически развитых странах мира (Packer М., 1996; Lee D.S. et al., 2003).
Одним из основных успехов медицины конца прошлого века является несомненный прогресс в лечении ХСН, достигнутый благодаря внедрению в практику целого ряда новых лекарственных средств (CONSENSUS, 1987; Бокерия Л.А., 1999; Mortara A. et al. 2000; Yusuf S. et al., 2003). По данным многоцентрового исследования Val-HeFT, смертность больных с ХСН при использовании самых современных лекарственных средств остается очень высокой и через 1 год составила 12,1 %, через 2 года 25,6% и через 3 года 36,2%. (Cohn J.N., 1999; 2003). По данным Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, у больных с тяжёлой ХСН ежегодная смертность составила 40%, 3-х годичная - 73% (Мареев В.Ю., 1999).
Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается. Частота ХСН за последние 20 лет в связи с улучшением диагностики ранних её стадий и с увеличением продолжительности жизни более чем удвоилась (Малая Л.Т. и др., 1994).
Для медицинской службы ВС РФ после вступления в 1993г. в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» в связи со значительным «постарением» обслуживаемого контингента проблема ХСН приобрела особую значимость. В настоящее время среди обслуживаемых лечебными учреждениями Министерства Обороны континген гов 55% составляют офицеры запаса (в отставке), члены их семей и семей кадровых офицеров. При этом среди них преобладают лица старше
60 лет (Чиж И.М., 1995).
о»
ХСН является одной из основных проблем в современной медицине и имеет глобальный социально-экономический характер (Kannel W.B., 1989; Armstrong P., 2000; Lee D.S., et al., 2003).
Высокая и, несмотря на достигнутые успехи в лечении, продолжающая возрастать значимость ХСН в общей структуре смертности, делает данную проблему весьма актуальной и требует дальнейшего ее изучения.
Цель исследования. Изучить особенности клинической картины, структурно-функционального состояния сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью различных стадий и функциональных классов, а также влияние этиологического фактора и нарушений локальной сократимости на ее течение.
Задачи исследования:
-
Изучить изменения показателей шкалы оценки клинического состояния больного, структурно-функционального состояния сердца и биохимических параметров у больных с ХСН в зависимости от ее стадии и функционального класса.
-
Оценить влияние этиологического фактора на клинические проявления и структурно-функциональное состояние сердца у больных с ХСН.
-
Исследовать влияние нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ на степень выраженности ХСН.
Научная новизна исследования.
Научная новизна работы определяется проведенным сопоставлением некоторых клинических, структурно-функциональных, метаболических показателей у больных с ХСН с учетом стадии процесса и функционального класса, определением показателей, оказывающих наибольшее влияние на проявления ХСН на различных этапах её развития.
В работе показано, что наибольшие различия значений параметров структурно-функционального состояния сердца, показателей обмена метайодобензил-гуанидина (МЙБГ) в сердце имели место у больных с ХСН НА и ИВ стадии и 11-го и II 1-го функционального класса, что свидетельствует о важной роли сердечного фактора и симпатической системы сердца в прогрессировании ХСН на данном этапе ее развития. Установлено, что характерной чертой III стадии ХСН являлось нарушение метаболизма, касающееся всех основных видов обмена веществ.
Изучено влияние этиологического фактора на клинические проявления и степень их выраженности, а также структурно-функциональное состояние сердца, отдельные биохимические показатели у больных с ХСН.
Показано, что наибольшее влияние на выраженность клинических проявлений ХСН оказывает нарушение локальной сократимости миокарда в передне-перегородочной области ЛЖ.
Установлена взаимосвязь между локальной сократимостью миокарда ЛЖ и посегментарным накоплением МЙБГ.
Практическая ценность и реализация работы. По результатам работы показана целесообразность использования в клинической практике и при проведении научных исследований классификации ХСН общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) 2002, учитывающей как ее стадию, так и функцио-
J -Г* с
нальный класс. В качестве дополнительного количественного критерия диагностики ПА стадии и I-IV-ro функциональных классов следует использовать показатели шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН (модификация В.Ю.Мареева, 2000), оцениваемые по балльной системе. При оценке клинических проявлений и данных инструментального обследования необходимо учитывать причину развития ХСН, в том числе и при проведении терапии. Обследуя больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно проводить эхокардиографию с оценкой локальной сократимости миокарда левого желудочка. Выявление у больного нарушения кинетики в области передней стенки и межжелудочковой перегородки свидетельствует о высоком риске развития и про-грессирования ХСН, что необходимо учитывать при дальнейшем его ведении.
Результаты исследований используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники общей терапии №1, в лекционных циклах для 3 курса 2 факультета подготовки врачей, семинарских занятий по циклу кардиология для врачей-интернов, клинических ординаторов 1-3 года обучения.
Апробация и публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты выполненных исследований доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), на VI Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 166 источников: 51 отечественных и 115 зарубежных.
