Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Упруго-эластические свойства сосудов. Особенности патогенеза ремоделирования сосудов 11
1.2. Влияние артериальной гипертензии на сосудистую ригидность .12
1.3. Взаимосвязь скорости пульсовой волны и метаболических нарушений .15
1.4. Влияние функции щитовидной железы на артериальную ригидность и метаболические нарушения 17
1.5. Состояние гемодинамики при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме .20
1.6. Особенности гемодинамики у больных с гипотиреозом .23
1.7. Взаимосвязь микроциркуляторных нарушений и артериальной гипертензии 28
1.8. Состояние микроциркуляции при метаболических нарушениях и гипотиреозе 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 36
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Лабораторные методы исследования .43
2.2.1.1. Оценка функционального состояния щитовидной железы 43
2.2.1.2. Исследование липидного обмена 43
2.2.1.3. Исследование углеводного обмена .43
2.2.1.4. Исследование мочевой кислоты 43
2.2.2. Инструментальные методы исследования 44
2.2.2.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы .44
2.2.2.2. Электрокардиография 44
2.2.2.3. Эхокардиография 44
2.2.2.4. Исследование центральной и периферической гемодинамики 45
2.2.2.5. Метод изучения микроциркуляции .52
2.2.2.6. Статистическая обработка 57
ГЛАВА 3. Результаты исследования 59
3.1. Показатели центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, по данным объемной компрессионной осциллометрии 59
3.2. Показатели периферической гемодинамики у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, по данным объемной компрессионной осциллометрии .65
ГЛАВА 4. Результаты исследования .71
Показатели микроциркуляции у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом 71
Клинические примеры .83
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 102
Выводы 113
Практические рекомендации .114
Список сокращений .115
Список литературы. 117
- Взаимосвязь скорости пульсовой волны и метаболических нарушений
- Лабораторные методы исследования
- Исследование центральной и периферической гемодинамики
- Показатели периферической гемодинамики у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, по данным объемной компрессионной осциллометрии
Взаимосвязь скорости пульсовой волны и метаболических нарушений
В последние годы большое внимание как физиологов, так и клиницистов привлекает изучение биомеханики и пульсовых явлений в артериальной части сосудистого русла, где центральное место занимают показатели артериальной ригидности и феномен отраженной пульсовой волны [12]. Исследования последних лет показали, что крупные артерии являются самостоятельным функционирующим органом, обеспечивающим не только перераспределение крови, но и обладающим эндокринными и паракринными функциями, а также смягчающим пульсовую волну [5]. Жесткость артерий все чаще используется в клиническом обследовании пациентов для оценки ее роли в развитии сердечнососудистых заболеваний. Установлено, что повышение аортальной жесткости, сопровождающее возрастные и сердечно-сосудистые факторы риска, вызывается различными причинами: разрывом волокон эластина, накоплением коллагена, фиброзными изменениями, воспалением, некрозом гладкой мускулатуры медии, кальцификацией стенки и диффузией макромолекул в артериальную стенку [162; 163]. Все эти явления происходят параллельно и в коронарных артериях [65].
За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование [142]. Процесс ремоделирования сосудов включает в себя стадии функциональных и морфологических изменений [113; 147; 185; 187], приводящих к нарушению основных сосудистых функций – проводящей и демпфирующей. Проводящая функция обеспечивает доставку адекватного количества крови к периферическим тканям в соответствии с их потребностями. Нарушение этой функции в связи с сужением или окклюзией сосуда приводит к ухудшению перфузии тканей ниже места окклюзии. Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами артерий и направлена на уменьшение колебаний давления крови, создаваемого сердцем. Нарушение демпфирующей функции вследствие увеличения жесткости артериальной стенки приводит к преждевременному возвращению отраженной волны, повышению систолического и пульсового давления. В результате увеличивается постнагрузка на левый желудочек, развивается гипертрофия миокарда, нарушается диастолическая функция левого желудочка [81].
Согласно современным представлениям субстратом для развития АГ является сочетание дисфункции эндотелия, которая приводит к нарушению баланса медиаторов вазодилатации и констрикции сосуда и повышению сосудистого тонуса, и гипертрофии гладкомышечных клеток резистивных сосудов. До того как гипертрофия гладкомышечных клеток станет значимой, АГ имеет лабильный характер, а после формирования условий для фиксированного повышения ОПСС становится стабильной [8].
Таким образом, жесткость сосудов является интегральным показателем, определяемым не только структурными элементами сосудистой стенки и давлением крови, но также и регуляторными механизмами, среди которых эндотелиальная дисфункция и активность симпатической нервной системы играют ключевую роль [81].
До начала 90-х годов XX века основным предиктором сердечно-сосудистых осложнений считалась величина диастолического артериального давления (ДАД) и эффективность гипотензивной терапии оценивалась по этому показателю. К концу 90-х годов было установлено, что уровень систолического артериального давления (САД) в большей степени коррелирует с вероятностью развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Накопление научных фактов происходит очень быстро, и уже на рубеже XX-XXI веков было показано, что еще большей прогностической значимостью обладает величина пульсового давления (АДп) [8].
Попытки количественно оценить состояние крупных артерий предпринимались на протяжении многих лет. Наряду с инвазивными (прямыми) методами для изучения эластических свойств крупных сосудов, связанными с катетеризацией артерий, существуют неинвазивные, основанные на использовании ультразвука и компьютерной обработки видео сигнала и/или ультразвукового сигнала. Косвенные методы определения ригидности кровеносных сосудов являются наиболее распространенными и относительно доступными, среди которых особое место занимает измерение скорости распространения пульсовой волны (СПВ), признанное «золотым стандартом» оценки артериальной ригидности [38; 58; 90]. Этот неинвазивный метод прост, точен и может быть использован как в крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, так и в клинических исследованиях. Исключительная важность изменения упруго-эластических свойств артерий в развитии и прогнозировании АГ подтверждается высокой прогностической ценностью показателя СПВ, который является даже более значимым, чем АДп [8]. Показатель СПВ включен в число тестируемых параметров при поиске поражения органов-мишеней при АГ, а также факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ [143]. В настоящее время снижено пороговое значение показателя СПВ с 12 м/с [56] до 10 м/с [80], определяемое как маркер поражения органов-мишеней. Имеются данные, что положительное влияние снижения СПВ на выживаемость больных с АГ не зависит от степени снижения АД. Guerin A.P. и соавт. [148] в своей работе показали, что среди больных АГ в ходе рандомизированного исследования на фоне достижения целевого уровня АД не выжили те пациенты, у которых не произошло снижения СПВ.
В многочисленных работах изучалось влияние различных клинических состояний на СПВ. Так, в исследовании COMPLIOR при анализе детерминант СПВ у 2000 нелеченых пациентов с АГ из 19 стран было установлено, что возраст является главным фактором после САД, оказывающим влияние на СПВ. С возрастом происходит прогрессирующее увеличение СПВ – от 5,1 м/с у детей младшего возраста до 6,3 м/с в возрасте 22 лет и увеличение СПВ до 9,6 м/с в возрасте 65 лет. Наряду с детерминирующим фактором возраста, вклад в повышение артериальной ригидности вносят курение [150; 168], климактерический период [93; 169]. В ряде исследований было продемонстрировано повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками [15; 120]. Schillaci G. и соавт. [130] выявили более высокую СПВ на аорте у пациентов с нелеченой АГ по сравнению с лицами без нее, причем показатели и офисного, и суточного АД положительно коррелировали со значениями СПВ. Подобные результаты были получены в исследовании Wei F.F. и соавт. [123], где сравнивалась СПВ на аорте у нелеченых пациентов с изолированной диастолической АГ, систоло-диастолической АГ и контрольной группой лиц без АГ. Результаты данного исследования показали сходные изменения жесткости сосудов у пациентов с изолированной диастолической и систоло-диастолической АГ. Okada Y. и соавт. [176] в своей работе продемонстрировали уменьшение артериальной податливости и чувствительности симпатической нервной системы у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками, исследуя показатели при утреннем пробуждении. Kaess B.M. и соавт. [117] описали взаимосвязь увеличения сосудистой ригидности с повышением АД и увеличением риска развития АГ. Kantola I. и соавт. [126] было продемонстрировано, что у больных эссенциальной АГ, находящихся на медикаментозной терапии, между каротидно-феморальной СПВ, возрастом, весом, окружностью талии и АД определяется положительная корреляция, при этом значения холестерина и прием статинов не коррелировали с СПВ. Милягиной И.В. [53] также отмечено статистически значимое увеличение всех показателей сосудистой жесткости, в частности параметра СПВ, у больных АГ, причем выявлена взаимосвязь с уровнем АД: повышение АД сопровождалось более выраженным повышением СПВ. Полученные результаты позволили автору сделать вывод о том, что степень ремоделирования сосудов определяется уровнем АД – силой повреждающего действия пульсовой волны на сосудистую стенку. По данным исследования Масленниковой О.М. [47] у пациентов с изолированной систолической АГ наблюдалось более выраженное нарушение эластических свойств крупных сосудов по сравнению с больными систоло-диастолической АГ, что подтверждалось достоверным увеличением СПВ по сосудам эластического типа и снижением по сосудам мышечного. Кошелева Н.А. и Ребров А.П. [39] оценивали значения жесткости артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зависимости от наличия или отсутствия АГ. Анализ результатов показал, что у пациентов с ХСН и АГ уровни АД, СПВ в аорте, были значимо выше, чем у больных без АГ.
Лабораторные методы исследования
Для полного представления о сосудистом русле необходимо подробное изучение центральной гемодинамики. Величиной, наиболее полно xарактеризующей состояние системы кровообращения, является минутный объем сердца (МО). Также при определении типов гемодинамики используют ударный объем крови (УОК), сердечный индекс (СИ), являющиеся производными показателями от МО, частоту сердечных сокращений (ЧСС), ОПСС. Определение этих величин создает наиболее полное представление о насосной функции миокарда.
В настоящее время существует классификация, в которой различают три гемодинамических типа: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический. Первый характеризуется увеличением ЧСС, повышением МО и УОК, снижением ОПСС. Эукинетический тип определяется неизмененным показателем СИ, который представляет собой отношение МО к единице поверхности тела, и увеличением ОПСС. При гипокинетическом типе гемодинамики выявляется сниженный СИ при повышенном ОПСС [88].
К работам, посвященным изучению типов гемодинамики, имеется большой интерес, так как по настоящее время нет ясности в том, каково соотношение этих типов у здоровых людей. По данным одних авторов гипо- и гиперкинетические типы встречаются в одинаковом проценте случаев [41; 107], по результатам других один из них преобладает [98; 112; 114]. Исследование типов гемодинамики у детей дало возможность предположить, что они имеют генетическое происхождение [35], но этому противоречит неодинаковый процент гемодинамических типов в различных возрастных группах [19].
За последние годы получен значительный фактический материал, касающийся регуляции кровообращения и патогенеза АГ. Как рассматривалось выше, ключевым моментом в развитии и стабилизации АГ является снижение эластичности артерий, растяжимости, что приводит к потере демпфирующей функции эндотелия. Однако немаловажными остаются исследования, посвященные изучению объемного кровотока в магистральных артериях, отражающие специфические трансформации центральной гемодинамики у больных АГ. В работе Ефремушкина Г.Г. и соавт. [23] изучались особенности гемодинамики у больных АГ пожилого возраста. Показатель МО был увеличен у больных АГ, в том числе и изолированной систолической АГ, по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о повышении объемного кровотока в магистральных артериях у данной категории пациентов.
В исследовании Терегулова Ю.Э. [99] оценивалось распределение типов гемодинамики, определяемых на основе анализа отклонения измеренного МО от должного МО [83], у здоровых и больных АГ. Анализ данных показал, что в обеих группах доминировал эукинетический тип гемодинамики. В группе контроля гиперкинетический и гипокинетический типы встречались практически в равных долях, тогда как у пациентов с АГ преобладал гипокинетический тип.
При длительном течении АГ неизбежно развивается ремоделирование миокарда с формированием диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ). Согласно классификации А.Ganau (1992 г.) выделяют нормальную геометрию ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ и концентрическую гипертрофию ЛЖ. Современная классификация ДДЛЖ выделяет 3 типа (стадии): I – ригидный тип (модель аномальной релаксации), при котором давление в левом предсердии остается нормальным, а симптомы сердечной недостаточности (СН) отсутствуют, II – псевдонормальную модель, когда давление в левом предсердии уже повышено и развивается клиническая картина СН и III – рестриктивный тип, при котором давление в левом предсердии еще больше повышается и нарастают симптомы СН [14; 43].
Васюк Ю.А. и соавт. [102] оценивали функциональные изменения миокарда методом тканевой допплерографии у больных АГ с симптомами ХСН и без них. У больных АГ ремоделирование ЛЖ достоверно чаще встречалось при более тяжелом течении заболевания с длительным анамнезом, а также при наличии избыточной массы тела. В результате исследования было выявлено, что у больных АГ с симптомами ХСН концентрическое ремоделирование ЛЖ имело место у 17 больных (39,5%), а концентрическая гипертрофия – у 26 (60,5%).
В своей работе Кошелева Н.А. и Ребров А.П. [39] показали, что у больных ХСН как с АГ, так и без нее доминирующим типом ремоделирования миокарда являлась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, в то время как нормальная геометрия ЛЖ встречалась достоверно реже у лиц с повышенным АД. Авторами отмечено, что СПВ в аорте у пациентов с концентрическим и эксцентрическим типами гипертрофии ЛЖ была существенно выше, чем СПВ в аорте у лиц контрольной группы и пациентов, имеющих нормальную геометрию ЛЖ.
В исследовании Масленниковой О.М. [47] было выявлено, что у больных АГ преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ. Кроме того, у пациентов, имевших повышенную СПВ по сосудам эластического типа, измененная геометрия ЛЖ выявлялась в 74,8% случаев. Значения СПВ коррелировали с показателем толщины межжелудочковой перегородки, что, по мнению автора, косвенно подтверждает однонаправленность и параллелизм процессов ремоделирования сердца и сосудов при АГ.
В исследовании Boyraz M. и соавт. [153] более высокие значения индекса массы миокарда ЛЖ наблюдались у тучных подростков, причем вне зависимости от степени ожирения, кроме того была выявлена тесная взаимосвязь толщины эпикардиальной жировой ткани, толщины комплекса интима-медиа на сонной артерии и индекса массы миокарда ЛЖ.
В работе Koivistoinen T. и соавт. [201] было продемонстрировано, что МС и увеличение числа его компонентов ассоциируется с понижением УИ и нарастанием ОПСС и СПВ. Анализ результатов исследования Padure L. [131], напротив, не выявил значимых различий в гемодинамическом статусе между контрольной группой и пациентами с МС.
Исследование центральной и периферической гемодинамики
Анализ параметров сердечной деятельности выявил статистически значимое повышение МО в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ по сравнению с КГ, составившего 5,3 [5; 6,5] и 5,3 [4,6; 5,8] против 4,5 [4,2; 5,2] л/мин соответственно (таблица 7). В группе АГ+МС данный показатель был также достоверно выше в сравнении с больными АГ и составил 5,3 [5; 6,5] против 4,7 [4,2; 5,2] л/мин. Аналогичные изменения наблюдались по параметру УОК. Так, в группе АГ+МС и АГ+МС+СГ показатель составил 83 [63; 104] и 78 [61; 89,5] соответственно против 69 [60; 74] мл в КГ. У больных в группе АГ+МС достоверное повышение УОК наблюдалось по сравнению с пациентами в группе АГ и составило 83 [63; 104] против 69 [56; 85] мл соответственно.
Результаты корреляционного анализа антропометрических и биохимических показателей с параметрами центральной гемодинамики отражены в таблице 8 (приведены только значимые корреляционные связи с уровнем p 0,05). Выявлены достоверные умеренные положительные корреляции МО и УОК с уровнем глюкозы крови в группах АГ+МС (R=0,3, p 0,05, и R=0,3, p 0,05, соответственно) и АГ+МС+СГ (R=0,5, p 0,05, и R=0,4, p 0,05, соответственно), что может указывать на более тесную связь гемодинамических показателей и показателя углеводного обмена. В группе АГ+МС также выявлена умеренная прямая корреляция между ОТ и МО (R=0,3, p 0,05).
Анализируя показатели СИ и УИ в обследуемых группах значимых различий между группами выявить не удалось. По всей видимости, эти показатели центральной гемодинамики являются относительными константами, изменение которых в покое возможно под влиянием более серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких, как, например, застойная сердечная недостаточность. Аналогичные данные (отсутствие значимых различий) получены по показателю ЧСС. Полученные результаты исследования гемодинамики во всех группах обследованных больных были индивидуально рассмотрены с позиции 3-х известных типов гемодинамики: эукинетический, гипокинетический, гиперкинетический (таблица 9). В группе контроля преобладал гипокинетический тип гемодинамики, составивший 47% случаев. Среди всех групп больных несколько чаще встречались гипо- и гиперкинетический типы гемодинамики (35% и 38% соответственно). Анализ распределения типов гемодинамики в основных группах больных показал, что в группе АГ преобладают гипокинетический и эукинетический типы гемодинамики, выявленные в 40% и 36% случаев соответственно. Так, в группе АГ+МС+СГ чаще встречались гипо- и гиперкинетические типы гемодинамики – 39% и 36% случаев соответственно. Однако в группе АГ+МС достоверно чаще встречался гиперкинетический тип гемодинамики (49%) по сравнению с больными АГ (24%) [29; 62; 71; 73], что может быть обусловлено увеличением сердечного выброса у больных этой группы на фоне повышения влияния симпатической нервной системы в условиях метаболических нарушений. Важно отметить, что эукинетический тип гемодинамики встречался значительно реже в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ в отличие от больных АГ [60], составив 22% и 25% против 36% соответственно.
Примечание к таблице 9: – статистически значимое отличие от группы АГ (p 0,05) Таким образом, во всех группах больных были выявлены однонаправленные изменения центральной гемодинамики (повышение САД, ДАД, АДср), которые более выражены у пациентов групп АГ+МС и АГ+МС+СГ (повышение АДп, увеличение МО и УОК, преобладание гиперкинетического типа гемодинамики), позволяющие считать, что у больных АГ+МС и АГ+МС+СГ имеются изменения центральной гемодинамики, указывающие на компенсаторное увеличение сократительной способности миокарда и ухудшение артериальной растяжимости. Причем эти изменения в большей степени зависят от выраженности метаболических нарушений, чем от функции щитовидной железы. 3.2. Показатели периферической гемодинамики у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, по данным объемной компрессионной осциллометрии Всем пациентам исследовались показатели периферической гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) (таблица 10).
Во всех группах больных было выявлено статистически значимое увеличение диаметра плечевой артерии (ДА) по сравнению со здоровыми лицами, значение которого составило у пациентов с АГ 0,41 [0,39; 0,42], у больных группы АГ+МС – 0,41 [0,4; 0,43], у больных группы АГ+МС+СГ – 0,41 [0,4; 0,42], против 0,39 [0,38; 0,4] см. в КГ(p 0,01). Аналогичные изменения получены по показателю скорость пульсовой волны (СПВ), являющимся маркером артериальной ригидности. Так, в группе АГ этот показатель составил 7,1 [6,4; 7,4], в группе АГ+МС – 7,3 [6,7; 7,9], в группе АГ+МС+СГ – 7,4 [6,9; 7,7] против 6,6 [5,9; 6,9] м/с в КГ (p 0,01). При сравнении медиан по U-критерию Манна-Уитни различий между основными группами больных получено не было, однако анализ распределения признака в группах показал, что значения СПВ 7,5 м/с встречаются достоверно чаще в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ, чем у пациентов с АГ (p 0,01 по 2 Пирсона) (рисунок 6).
Результаты исследования показали достоверно более высокие значения параметра линейной скорости кровотока (ЛСК) в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ по сравнению как с группой контроля, составившие 0,46 [0,38; 0,53] и 0,43 [0,39; 0,49] против 0,38 [0,35; 0,43] м/с соответственно, p 0,01, так и с больными АГ 0,46 [0,38; 0,53] и 0,43 [0,39; 0,49] против 0,39 [0,34; 0,43] м/с соответственно, p 0,05.
Показатель отношения фактического удельного периферического
сопротивления сосудов к расчетному (должному) (УПССф/УПССр), который отражает степень вазоконстрикции периферических артерий, оказался достоверно выше в основных группах по сравнению с контролем и составил у больных АГ 104 [92; 112], у больных АГ+МС – 105 [101; 115], у больных АГ+МС+СГ – 103,5 [95,5; 110] против 98,5 [92; 101] % в КГ (p 0,05).
Достоверные изменения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) были выявлены в группе АГ+МС в сравнении как с больными АГ, так и со здоровыми. Так, отмечалось снижение показателя ОПСС в группе АГ+МС 1339 [1210; 1571] по сравнению с группой АГ, который составил 1502 [1386; 1709] , и с КГ – 1471,5 [1369; 1666] дин с см-5, p 0,05).
Значение показателя податливость артерии (ПА) статистически значимо было выше также в группе АГ+МС по сравнению с больными АГ, составив в группе АГ+МС 0,72 [0,57; 0,9] против 0,65 [0,51; 0,81] мл/мм.рт.ст. у пациентов с АГ (p 0,05). Данный результат согласуется с полученными изменениями по показателю ОПСС. Параметр податливость сосудистой системы (ПСС) значимо не различался в исследуемых группах.
Проведение корреляционного анализа позволило выявить наиболее тесные взаимосвязи в двух группах больных – АГ+МС (таблица 11) и АГ+МС+СГ (таблица12). Так, при проведенном корреляционном анализе в группе АГ+МС были отмечены умеренные положительные связи 1) показателя ЛСК с длительностью АГ (R=0,3, p 0,05), и 2) АДп (R=0,4, p 0,05), 3) уровня мочевой кислоты с диаметром плечевой артерии (R=0,4, p 0,05) и 4) параметром УПССф/УПССр (R=0,4, p 0,05).
Также по результатам корреляционного анализа у больных АГ+МС+СГ выявлена умеренные положительные связи 1) показателя ЛСК с длительностью АГ (R=0,6, p 0,05), 2) уровня общего холестерина и ОПСС (R=0,4, p 0,05), 3) уровня глюкозы сыворотки крови с ЛСК (R=0,4, p 0,05), 4) АДп с показателем СПВ (R=0,4, p 0,05) и 5) с показателем ЛСК (R=0,4, p 0,05).
Таким образом, полученные данные косвенно подтверждают тот факт, что длительность АГ и выраженность компонентов МС могут оказывать влияние на формирование жесткости сосудистой стенки.
Показатели периферической гемодинамики у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, по данным объемной компрессионной осциллометрии
Изменения крупных сосудов, сказывающиеся на таком показателе, как СПВ, приводят к изменениям на микроциркуляторном уровне. И, наоборот, повышение периферического сопротивления, разрежение плотности капиллярной сети усугубляют течение АГ, повышают ригидность сосудистой стенки [30]. Однако исследования, в которых имеются данные о возможных соотношениях показателей эластичности сосудистой стенки и состояния микроциркуляции, в особенности при сочетанной патологии, практически отсутствуют.
В связи с вышеизложенным поставленной целью стало изучение изменений центральной и периферической гемодинамики, в том числе на уровне микроциркуляторного русла, у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом, и выявление их прогностического значения. Под нашим наблюдением находилось 128 больных АГ, средний возраст которых составил 51 [47; 55] год. Из них у 55 пациентов был диагностирован метаболический синдром, у 28 больных – метаболический синдром в сочетании с субклиническим гипотиреозом. Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц. Всем пациентам определяли уровень гормонов, липидов (общий холестерин, триглицериды, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, коэффициент атерогенности), глюкозы, мочевой кислоты в сыворотке крови, снимали ЭКГ, проводили эхокардиографию, УЗИ щитовидной железы, исследование центральной и периферической гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии, у 109 пациентов исследовалось состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.
При тщательном анализе полученных при исследовании данных и дальнейшей статистической обработке было выявлено, что у всех больных АГ имеются схожие изменения центральной и периферической гемодинамики, включая микроциркуляторное звено, по сравнению со здоровыми лицами, но при присоединении метаболического синдрома и субклинического гипотиреоза нарастает выраженность этих изменений.
Анализ показателей АД выявил увеличение систолического, диастолического и среднего АД во всех группах по сравнению с контролем, что доказывает наличие АГ у обследованных больных. Все пациенты принимали антигипертензивную терапию и на момент включения в исследование АГ носила контролируемый характер, в связи с чем все цифры АД находились в рамках высокого нормального АД.
Показатель пульсового АД представляет собой важнейший параметр центральной гемодинамики, являющийся маркером поражения артериальных сосудов и органов-мишеней у больных с АГ. В 2007 г. эксперты Европейского общества по артериальной гипертонии (ESH) впервые отнесли высокое АДп к факторам риска неблагоприятного прогноза у больных АГ старшего возраста [143]. Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют о более существенном вкладе систолического и пульсового АД в повышение степени сердечно-сосудистого риска не только у лиц пожилого возраста, но уже в возрастной группе 35–64 лет для общего сердечно-сосудистого риска и старше 45 лет для риска развития инфаркта миокарда [157; 159].
В нашей работе достоверное повышение АДп отмечалось в группе АГ+МС по сравнению со здоровыми и больными группы АГ. Повышение уровня пульсового давления в группе АГ+МС может указывать на снижение эластических свойств магистральных артерий у данной категории больных. По-видимому, помимо АГ неблагоприятное влияние на перечисленные параметры оказывают дополнительные факторы – абдоминальное ожирение, дислипидемия, гипергликемия, гиперурикемия. Данная гипотеза подтверждается результатами корреляционного анализа, при котором были выявлены умеренная обратная связь АДп с уровнем ХС-ЛПВП (R=-0,3, p 0,05) в группе АГ+МС и умеренная прямая связь уровня глюкозы и АДп (R=0,6, p 0,001) в группе АГ+МС+СГ. Кроме того, показатель АДп положительно коррелировал с ЛСК (в группе АГ+МС R=0,4,
Основными факторами, определяющими уровень пульсового АД, являются сердечный выброс (ударный объем левого желудочка), жесткость крупных артерий и время возврата отраженной пульсовой волны [180]. Изменения АДп согласуются с изменениями, полученными по показателям МО и УОК, которые были достоверно выше в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ по сравнению с контролем, а в группе АГ+МС еще и с больными АГ. Основным патогенетическим звеном метаболического синдрома является инсулинорезистентность и, как следствие, сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия [10]. В условиях этих нарушений происходит активация симпатической нервной системы, вследствие чего компенсаторно повышается сократительная способность сердца – увеличивается сердечный выброс, а также минутный объем крови. Этот механизм отражают полученные результаты, которые согласуются с проведенным корреляционным анализом, где выявлена умеренная положительная связь ОТ с МО (R=0,3, p 0,05) в группе АГ+МС, умеренные положительные корреляции уровня глюкозы крови с МО и УОК в группах АГ+МС (R=0,3, p 0,05, R=0,3, p 0,05 соответственно) и АГ+МС+СГ (R=0,5, p 0,05 R=0,4, p 0,05 соответственно). Однако некоторые литературные данные свидетельствуют о снижении показателей гемодинамики у больных с гипотиреозом [21; 100; 116; 145]. Ввиду однонаправленности изменений, полученных в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ, мы предположили, что нарушения центральной гемодинамики в большей степени определяются наличием и выраженностью МС, нежели состоянием функции щитовидной железы.
При оценке распределения типов гемодинамики в группах было выявлено, что в группе АГ+МС статистически значимо чаще встречался гиперкинетический тип гемодинамики, который характеризуется повышенным МО и неизмененным или сниженным ОПСС, что также может быть объяснено гиперсимпатикотонией у данной категории пациентов. По нашим данным показатель ОПСС был достоверно ниже у больных АГ+МС по сравнению с КГ и группой АГ. Аналогичные результаты получены в исследовании Медведевой Ю.Н. [48], где при МС у пациенток с естественной менопаузой также преобладал гиперкинетический тип, тогда как у женщин при хирургическом климаксе чаще встречался гипокинетический тип гемодинамики.
На современном этапе изучения сердечно-сосудистой системы невозможно получить объективной информации о состоянии гемодинамики при сердечнососудистых заболеваниях без исследования параметров сосудистой стенки. Сосуды являются не только плацдармом, но и мишенью сердечно-сосудистой патологии [8]. Известно, что при АГ происходит сосудистое ремоделирование, которое сначала носит адаптивный характер, а при длительном течении приобретает патологический. Этот процесс приводит к увеличению наружного диаметра сосуда (за счет слоя интима-медиа) и уменьшению его просвета. Показателем, определяющим жесткость артериального русла и имеющим высокую прогностическую значимость, является СПВ, на которую влияют эластичность сосуда, его диаметр, вязкость крови, толщина сосудистой стенки.
В нашем исследовании при анализе сосудистых показателей были выявлены однонаправленные изменения у всех больных АГ в сторону повышения артериальной ригидности и периферической вазоконстрикции по сравнению со здоровыми, а именно достоверно увеличились ДА, ЛСК, СПВ, УПССф/УПССр. По нашим данным динамика СПВ и ЛСК в сторону увеличения жесткости сосудистой стенки также была отмечена в группах АГ+МС и АГ+МС+СГ по сравнению с больными АГ. И хотя ни средние, ни абсолютные значения СПВ не достигали 10 м/с, т.е. величины, определяющей риск сердечно-сосудистых осложнений [80], но достоверные различия между группами определенно выделяют группы АГ+МС и АГ+МС+СГ, как наиболее уязвимые в плане развития сердечно-сосудистых катастроф. Полученные результаты по изменениям СПВ, являющейся интегральным параметром сосудистой ригидности, полностью соответствуют литературным данным о повышении СПВ при наличии АГ [47; 53;
![Клиническая и структурно-функциональная характеристика поражения сердца при гипотиреозе и ассоциированных с ним состояниях [Электронный ресурс]](/i/i/4275/189579.png "Клиническая и структурно-функциональная характеристика поражения сердца при гипотиреозе и ассоциированных с ним состояниях [Электронный ресурс] Тарасова Жанна Сергеевна")
