Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) – одно из наиболее социально–значимых и распространенных сердечно–сосудистых заболеваний, которое диагностируется у 41% женщин в России (Р.Г. Оганов, И.Г. Фомина, 2006; И.Е. Чазова, 2007; И.В. Фомин, 2007; Ж.Д. Кобалава, 2009; С.А. Шальнова, 2010). Кроме того, АГ наряду с абдоминальным ожирением и дислипидемией является ключевым компонентом метаболического синдрома (МС), неблагоприятная прогностическая значимость которого, особенно у женщин, доказана многими клиническими и эпидемиологическими исследованиями (M.I. Schmidt et al., 2005; S. Julius et al., 2006; И.Е. Чазова и соавт., 2010). Наряду с этим хорошо известно, что АГ и МС часто сочетаются с гипотиреозом, распространенность которого достаточно высока в женской популяции (Г.А. Мельниченко, 2005; В.В. Фадеев, 2006; И.И. Дедов, 2008). Так, у женщин манифестный гипотиреоз диагностируется в 10 раз чаще, чем у мужчин, субклинический гипотиреоз встречается у 8% – 10% женщин и лишь у 2% – 3% мужчин (A.E. Hak et al., 2005; M.P. Vanderpump, W. М. Tunbridge, 2005; R. Luboshitzky, P. Herer, 2006). Вместе с тем присоединение гипотиреоза к существующей АГ и МС сопровождается более тяжелым течением АГ. Кроме того, сочетание АГ, МС и гипотиреоза диктует необходимость дифференцированного подхода к антигипертензивной терапии. В настоящее время имеются лишь единичные исследования, посвященные возможности применения некоторых антигипертензивных препаратов у данной категории больных (Г.Б. Селиванова, 2005; J.J. Diez, 2008). Кроме того, отсутствуют убедительные данные об эффективности различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии, а также их влиянии на структурно–функциональное состояние миокарда левого желудочка. Дискутабельным является и вопрос об оптимальных комбинациях антигипертензивных препаратов у больных с АГ и МС в зависимости от степени тяжести гипотиреоза.
Цель работы – оптимизация комбинированной антигипертензивной терапии у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом, сочетанных с гипотиреозом.
Задачи:
1. Провести сравнительный анализ изменений суточного профиля артериального давления, структурно–функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса «интима–медиа» сонных артерий у женщин с АГ и МС при различной степени выраженности гипофункции щитовидной железы и без гипотиреоза.
2. Оценить эффективность и безопасность различных комбинаций антигипертензивных средств у женщин с АГ и МС при гипотиреозе и без нарушения функции щитовидной железы.
3. Сравнить влияние различных комбинаций антигипертензивных препаратов на структурно–функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима–медиа» сонных артерий у женщин с АГ и МС при гипотиреозе и без нарушения функции щитовидной железы.
4. Определить оптимальную комбинацию антигипертензивных препаратов у женщин с АГ и МС, сочетанных с гипотиреозом.
Научная новизна. Впервые:
– определены особенности суточного профиля артериального давления, ремоделирования и диастолической функции миокарда левого желудочка, толщины комплекса «интима–медиа» сонных артерий у пациенток с АГ и МС на фоне субклинической и манифестной форм гипотиреоза;
– установлено, что у женщин с АГ и МС при гипотиреозе комбинация дигидропиридинового антагониста кальция и агониста имидазолиновых рецепторов оказывает более выраженный антигипертензивный эффект, чем комбинации дигидропиридинового антагониста кальция с антагонистом рецепторов к ангиотензину II или с –адреноблокатором;
– показано более значимое позитивное влияние комбинации дигидропиридинового антагониста кальция и агониста имидазолиновых рецепторов перед другими изученными вариантами комбинированной антигипертензивной терапии на структуру и функцию миокарда левого желудочка у женщин с АГ, МС и гипотиреозом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У женщин с АГ и МС, сочетанными с гипотиреозом по сравнению с пациентками без гипотиреоидной дисфункции чаще регистрируется АГ 3 степени и неблагоприятный вариант суточного профиля артериального давления – «non–dipper»; у большего числа больных выявляется концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка и утолщение комплекса «интима–медиа» сонных артерий.
2. У женщин с АГ и МС без гипотиреоза использование трех изученных вариантов бинарных комбинаций антигипертензивных средств одинаково часто обеспечивает достижение целевого уровня артериального давления. Однако наиболее выраженное положительное воздействие на изменение суточного профиля артериального давления, структурно–функциональное состояние миокарда левого желудочка и толщину комплекса «интима–медиа» сонных артерий оказали комбинации дигидропиридинового антагониста кальция с антагонистом рецепторов к ангиотензину II или с агонистом имидазолиновых рецепторов.
3. У женщин с АГ, МС и гипотиреозом независимо от степени нарушения функции щитовидной железы комбинация дигидропиридинового антагониста кальция с агонистом имидазолиновых рецепторов обеспечивает достижение целевого уровня артериального давления у большинства пациенток и сопровождается более значимым по сравнению с больными без гипотиреоза улучшением суточного профиля артериального давления, структурно–функционального состояния миокарда левого желудочка.
Практическая значимость исследования. Применение комбинации дигидропиридинового антагониста кальция и агониста имидазолиновых рецепторов обеспечивает не только достижение целевого уровня артериального давления у большинства женщин с АГ и МС при гипотиреозе, но и способствует более значимому регрессу ремоделирования и нарушений диастолической функции миокарда левого желудочка по сравнению с комбинациями дигидропиридинового антагониста кальция с антагонистом рецепторов к ангиотензину II или с –адреноблокатором, что может быть использовано в лечении больных с АГ, МС и гипотиреозом.
Апробация результатов исследований. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010); VIII съезде кардиологов ЮФО «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно–сосудистыми заболеваниями – новые подходы и перспективы» (Ростов–на–Дону, 2009); XI Всероссийском научно–образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009); XXXVI научно–практической конференции студентов и молодых ученых ВУЗов ЮФО (Краснодар, 2009); Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов–на–Дону, 2010); I Съезде терапевтов Приволжского федерального округа России (Пермь, 2011).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических и терапевтического отделений Муниципального учреждения здравоохранения Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и терапевтических отделений городской поликлиники № 10 г. Краснодара.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, включающего 309 работ, из них 99 отечественных и 210 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 34 рисунками.
