Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1 8
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИКЕ, МЕХАНИЗМАХ
ХРОНИЗАЦИИ, ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО 8
HCV-ГЕПАТИТА 8
1.1 Современные представления о биологии HCV и этиопатогенезе 8
хронического HCV - гепатита 8
1 ^.Распространенность и естественное течение хронического HCV-
гепатита 12
-
Этиопатогенентическая терапия хронического НС - гепатита 14
-
Особенности фармакологической динамики и кинетики пегилированного интерферона а-2а (40 kDa) "ПЕГАСИС" 17
-
Влияние беременности на течение хронического HCV- гепатита 23
І.б.Влияние HCV- инфекции на течение беременности и ее исходы 26
ГЛАВА 2 29
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 29
2.1 Общая характеристика пациенток и методы обследования 29
ГЛАВА 3 41
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО HCV-
ГЕПАТИТА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА 41
ГЛАВА 4 54
ЭТИОПА ТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО HCV-
ГЕПАТИТА 54
4.1.Комбинированная терапия хронического HCV— гепатита
пегилированным интерфероном а-2а в сочетании с рибавирином 54
ГЛАВА 5 61
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ HCV-ГЕПАТИТОМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ ТЕРАПИИ.
ГЛАВА 6 78
ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО HCV-
ГЕПАТИТА 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87
ВЫВОДЫ 100
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 101
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 102
Список сокращений
HCV— вирус гепатита С
HBV— вирус гепатита В
HDV— вирус гепатита — дельта
HGV— вирус гепатита G
EBV— вирус Эпштейн — Барр
CMV— вирус цитомегалии
HerpV I- вирус простого герпеса I типа
anti- Ig G/M— антитела класса иммуноглобулинов G/M
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
HBeAg- е— антиген вируса гепатита В
NS 3/4/5 — неструктурные антигены вируса гепатита С
Core— HCV— сердцевинный антиген вируса гепатита С
PCR— полимеразная цепная реакция
QPCR- количественная полимеразная цепная реакция
RNA— рибонуклеиновая кислота (РНК)
DNA— дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК)
LKM- 1— печень/почки микросомальные антител
ELISA- иммуноферментный анализ
АЛТ— аланиновая трансаминаза
ACT- аспарагиновая трансаминаза
ВЗРП— внутриутробная задержка развития плода
ЧСС- частота сердечных сокращений
И1И11І- инфекции передаваемые половым путем
УВО- устойчивый вирусный ответ
Введение к работе
Актуальность исследования.
Хронические диффузные заболевания печени часто встречаются у женщин детородного возраста. Наиболее частой формой поражения печени является хронический гепатит вирусной этиологии, более редкими — аутоиммунный и лекарственный гепатит, холестатические формы поражения (первичный бил парный цирроз, первичный склерозирующий холанпгг), алкогольное поражение печени, неалкогольный стеатогеиатит (на фоне ожирения, сахарного диабета), болезнь Вильсона-Коновалова и другие.
Последние десятилетия ознаменованы ростом числа инфицированных и страдающих вирусными хроническими заболеваниями печени, особенно среди лиц молодого возраста, а также появлением ряда новых лекарственных препаратов, позволяющих проводить успешное этиопатогенетическое лечение некоторых форм поражений печени. Это ведет к увеличению числа беременных и рожениц среди женщин страдающих хроническими заболеваниями печени.
Хронический гепатит С на сегодняшний день является актуальной медико-социальной проблемой, что связано с широким его распространением, объективными трудностями в его диагностике и тяжелыми последствиями (формирование цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и т.д.). По данным Национального Института Здоровья США на 1999 год в 7 странах Северной и Южной Америки насчитывается около 13,1 млн. человек инфицированных вирусом гепатита С [136]. Схожая статистика распространенности хронической HCV- инфекции и в странах Европы [26,27,138]. Проблема с широким распространением данного заболевания, кроме того, связана с продолжающимися работами по совершенствованию методов его диагностики и лечения.
Особую категорию больных с гепатитом С представляют женщины репродуктивного возраста, так как, до сих пор остаются мало изученными
5 вопросы касающиеся ведения беременности и способов родоразрешения в обозначенной популяции. До сих пор нет ясности о естественном течении гепатита С на фоне беременности, очень немного известно о влиянии HCV-инфекции на течение беременности, нет единого мнения об оптимальном способе родоразрешения беременных с HCV-инфекцией, обсуждаются вопросы о целесообразности грудного вскармливания у таких пациенток, а так же вопросы, связанные с необходимостью и возможностью терапии HCV- гепатита до наступления беременности.
Проанализированные к настоящему времени работы зачастую носят разрозненный и противоречивый характер. В связи с чем, нам представляется весьма актуальной проблема естественного течения хронического гепатита С и тактика его ведения у женщин репродуктивного периода.
К большому сожалению, точной и достаточно объективной статистики о распространенности хронического HCV-гепатита среди женщин репродуктивного периода в России нет, однако по данным ведущих гепатологических центров страны свыше 60% всех форм хронических диффузных заболеваний печени в качестве этиологической причины имеют под собой хроническую IICV- инфекцию в «чистом» виде или в ассоциации с другими гепатотропными вирусами [18,22,121]. Причем более половины из обследованных — это люди в возрасте от 16 до 34 лет [18,20,22,133]. Столь широкое распространение хронической HCV- инфекции, возможно объяснить рядом причин, а именно появлением принципиально новых методов ее диагностики, а значит улучшением качества диагностики. В отношении диагностики хронического HCV- гепатита в последнее время появились принципиально новые возможности, способные с достаточно высокой долей вероятности говорить не только о наличии вируса, но и о его биологической фазе [120,121,138].
С учетом изложенного выше, мы посчитали целесообразным изучить естественное течение гепатита С у женщин репродуктивного возраста, оценить клиническую эффективность противовирусной терапии пегшшрованным интерфероном а-2а в сочетании с рибавирином, а так же течение гепатита С в отдаленные сроки после родоразрешения.
С другой стороны, весьма актуальным, нам кажется, характеристика течения самой беременности у женщин, которым предварительно проводилась противовирусная терапия. Изучение течения беременности у пациенток с хроническим гепатитом С позволит определить эффективность проведенной терапии основного заболевания, определить особенности их дальнейшего ведения после родоразрешения.
Целью исследования явилась комплексная клинико-лабораторная оценка течения гепатита С у женщин репродуктивного периода на фоне противовирусной терапии до и после беременности. Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Изучить особенности клинического течения гепатита С у женщин репродуктивного периода.
2.0ценить клиническую эффективность комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном а-2а и рибавирином у женщин репродуктивного периода.
З.Изучить особенности течения беременности у пациенток с хроническим гепатитом С в зависимости от результатов предшествующей противовирусной терапии.
4.Изучить частоту инфицирования детей вирусом гепатита С в зависимости от течения основного заболевания и предшествующей противовирусной терапии.
5.Изучить отдаленные (катамнестические) особенности течения гепатита С в зависимости от проведенной терапии основного заболевания и осложнений течения беременности и родов. Научная новизна
Впервые осуществлена комплексная оценка течения хронического гепатита С у пациенток репродуктивного возраста, охарактеризовано
7 течение беременности у пациенток после проведенной терапии основного заболевания, изучены отдаленные особенности течения гепатита С в зависимости от результатов терапии гепатита С до беременности и особенностей течения беременности. Практическая значимость
На основании полученных результатов обследования женщин репродуктивного периода с хроническим гепатитом С, предложена рациональная программа лечения хронического гепатита С.
Выявлены независимые предикторы вертикального инфицирования HCV, что позволило рекомендовать проведение терапии гепатита С у женщин перед наступлением планируемой беременности. Характеристика естественного течения хронического гепатита С у беременных позволила продемонстрировать независимое негативное влияние беременности на темпы прогрессирования гепатита, у женщин не получавших адекватную терапию гепатита С.
