Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Литературный обзор 14
1.1. Эпидемиология 14
1.2. Стратификация риска 14
1.3. Кардиоренальное взаимодействие 15
1.4. Маркеры поражения почек 19
1.5. Роль факторов ангиогенеза 22
1.6. Микроциркуляторное русло 24
1.7. Дисфункция эндотелия как показатель нарушения микроциркуляции.. 26
1.8. Виды эндотелиальной дисфункции 28
1.9. Выводы 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1.Обзор пациентов. Критерии включения и исключения 31
2.2. Клинико-лабораторное обследование пациентов 33
2.3. Дизайн исследования 35
2.4. Инструментальные методы обследования 37
2.4.1. Изучение микроциркуляторного русла 37
2.5. Изучение уровня ангиогенных факторов 40
2.6. Оценка эффективности медикаментозной терапии у пациентов с АГ и ГНП через 12 месяцев 42
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 43
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных 44
3.1. Сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертензиеи и пациентов с артериальной гипертензиеи и
сочетанной гипертонической нефропатией 44
3.2. Сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертензиеи и гипертонической нефропатией разных возрастных групп 49
3.3.Сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертензиеи и разными стадиями гипертонической нефропатии з
ГЛАВА 4. Изучение резервных способностей микроциркуляторного русла 62
4.1. Изучение показателей микроциркуляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией и пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией и относительно здоровых добровольцев 62
4.2. Изучение реакции микроциркуляторного русла в ответ на холодовую пробу у обследованных пациентов 67
4.3. Изучение реакции микроциркуляторного русла в ответ на пробу с реактивной гиперемией у обследованных пациентов 68
4.4. Изучение реакции микроциркуляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией в зависимости от категории скорости клубочковой фильтрации 70
4.5. Изучение взаимосвязей между клинико-лабораторными показателями и гемодинамическими показателями микроциркуляторного русла у пациентов сАГиГНП 72
4.6. Изучение реакции микроциркуляторного русла при проведении пробы с Холодовым воздействием у пациентов с АГ и ГНП в зависимости от категории скорости клубочковой фильтрации 76
4.7. Изучение реакции микроциркуляторного русла при проведении пробы с реактивной гиперемией у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией в зависимости от категории скорости клубочковой фильтрации 77
4.8. Изучение корреляционных взаимосвязей между систолической максимальной скорости по кривой средней скорости и скоростью клубочковой фильтрации во время проведения функциональных проб у пациентов с АГ и ГНП разных категорий СКФ 79
ГЛАВА 5. Изучение уровней фактора роста фибробластов и эндостатина у пациентов с АГ и ГНП 83
5.1. Уровни эндостатина и фактора роста фибробластов у пациентов с артериальной гипертензией без патологии почек и при гипертонической нефропатии, а также у здоровых добровольцев 83
5.2. Изучение факторов ангиогенезау пациентов в группе с артериальной гипертензией и патологией почек 87
5.3. Изучение корреляционных взаимосвязей между факторами ангиогенеза и клинико-лабораторными показателями у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией 88
5.4.Изучение корреляционных взаимосвязей между клинико-лабораторными показателями и уровнями факторов ангиогенеза в зависимости от категории СКФ у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией 92
5.5. Изучение корреляционных взаимосвязей между уровнями факторов ангиогенеза и показателями микроциркуляторного русла у пациентов с АГ и ГНП 98
ГЛАВА 6. Изменения показателей микроциркуляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией через 12 месяцев лечения антигипертензивными препаратами 101
6.1. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией через 12 месяцев лечения .101
6.2. Показатели МНР у пациентов АГ и ГНП разных категорий СКФ исходно и через 12 месяцев 105
6.3 Изучение резервных показателей МЦР в зависимости от изменения СКФ у пациентов с АГ и ГНП категорий СКФ СЗа-СЗб через 12 месяцев после приема гипотензивной терапии 112
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 1
- Маркеры поражения почек
- Изучение микроциркуляторного русла
- Сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертензиеи и гипертонической нефропатией разных возрастных групп
- Изучение реакции микроциркуляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией в зависимости от категории скорости клубочковой фильтрации
Маркеры поражения почек
Согласно Европейским и Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2014 года тяжесть АГ и ее прогноз определяется по оценке общего сердечно-сосудистого риска, включа 15 ющего факторы риска, субклинические поражения органов мишеней и наличие сердечно-сосудистых, почечных заболеваний, сахарного диабета. Большое количество проведенных к настоящему времени исследований выявило прямую взаимосвязь между АГ и ХБП/ТХПН. В международных рекомендациях по АГ ESH-ESC 2013 г. был изменен раздел, касающийся патологии почек. Согласно данным доказательной медицины у пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией целевой уровень систолического АД должен быть 140 мм рт. ст., а при выявлении протеинурии необходимо достижение целевых цифр АД 130 мм рт. ст. с одновременной оценкой динамики СКФ. Для всех пациентов целевое значение диастолического АД должно составлять 90 мм рт. ст., а для больных с СД необходимо рассматривать уровни между 80 и 85 мм рт. ст. (IA), которые безопасны и, как правило, хорошо переносятся (ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2013). Анализ современных регистров пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии показывает, что среди причин развития терминальной ХПН сахарный диабет и артериальная гипертензия занимают первое и второе места соответственно, опережая собственно первичные болезни почек (Rugginenti P., Fassi А., Ше-vaA.P.,2004).
Крупные эпидемиологические исследования (NHANES III, Okinawa Study и др.) последних десятилетий убедительно доказали достаточно высокую распространенность нарушения функции почек в общей популяции (10-20 %), Снижение почечной функции рассматривается как один из основных факторов, обуславливающих прогрессирование ССЗ (ISN, 2005; KDOQI, 2004; SIGN. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Diseases, 2008; Шилов E.M., 2007; Kopyt N.P., 2006; Coresh J., 2008), при этом почечная дисфункция у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается значительно чаще и в то же время ассоциируется со значительным увеличением риска сердечно 16 сосудистых осложнений и смерти, в том числе при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда, вмешательствах по реваскуляризации миокарда (Matsushita К, 2010). Установлено, что при хронической сердечной недостаточности уровень смертности обратно пропорционален скорости клубочковой фильтрации. При этом сама по себе СКФ предопределяет прогноз наравне с такими прогностическими факторами, как функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA и объем фракции выброса левого желудочка (Мухин Н.А., 2007). Установленные тесные взаимосвязи между функциональным состоянием почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями лежат в основе созданной концепции кардиоренального синдрома и введения в 2002 году в клиническую практику такого "наднозологического" понятия, как хроническая болезнь почек (ХБП) (National Kidney Foundation, США).
В последние годы одной из наиболее актуальных проблем кардиологии и нефрологии становятся именно кардиоренальные взаимодействия, которые с одной стороны определяют развитие и прогрессирование поражения почек при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, а с другой стороны - патогенез заболеваний сердечно-сосудистой системы у нефрологических больных (Дмитрова Т.Е., Кобалава Ж.Д., 2002; Моисеев В.А., Кобалава Ж.Д., 2002; Смирнов А.В. и соавт., 2005; 2007; Шишкин А.Н. и соавт.,2005; Мухин Н.А., Моисеев В .А., 2003; Мухин Н.А. и соавт., 2008; Go A.S. et al, 2004; Saran A., DuBose Т., 2008; Agarwal V. et al., 2009; Hage G. et al., 2009 Было показано, что в популяции больных со сниженной почечной функцией распространенность ССЗ на 64% выше, чем у лиц с сохранной функциональной способностью почек (Медицинская газета. Москва, № 46 от 27.06.2014). Доказано наличие независимой обратной связи между снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1.73 м2 и ростом риска смерти, сердечно-сосудистых катастроф и госпитализации (Chertow GM 2004). Современная медицина отличается профилактической направленностью большинства клинических исследований. Внимание клиницистов направлено на почечную дисфункцию в связи с ее высокой распространенностью в популяции, а также вовлечением почек в патологический процесс при ряде распространенных заболеваниях, что в конечном счете определяет неблагоприятный прогноз (Brown W.W. et al., 2003; Foley R.N. et al, 2005; Schiepati A., Remuzzi G., 2005; Shlipak M.G. et al, 2005; Nakamura K. et al, 2006; Anderson S. et al, 2008; Szczech L.A. et al, 2009). В проведенных крупномасштабных международных исследованиях (ACCOMPLISH, ADVANCE) была убедительно доказана высокая распространенность хронической болезни почек, сравнимая с распространенностью сахарного диабета и ишемической болезни сердца, а результаты консорциума по изучению прогноза хронической болезни почек (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium), доказали наличие связи между выявлением альбуминурии, расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) с сердечнососудистой и общей смертностью, прогрессированием ХБП до терминальной почечной недостаточности и риском развития острого почечного повреждения (MatsushitaК, 2010).
Результаты исследований ALTITUDE, ACCOMPLISH, CARRESS-HF, SHARP, ADVANCE, ROADMAP (Bakris GL et al. ACCOMPLISH Trial Investigators, 2010; Bakris GL et al. ACCOMPLISH Trial Investigators, 2010; Baigent C, 2011) и некоторых других позволили признать ХБП независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболевания и эквивалентом ИБС по риску осложнений. Эти же данные стали основой современных международных и национальных рекомендаций по ХБП (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl.) 2013; Рабочая группа Научного общества нефрологов России. Национальные рекомендации 2010), ОПП (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl.) 2013), AT (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur. Heart J., 2013) кардиоваскулярной профилактике (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) Eur Heart J 2012) и нарушениям липидного обмена (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipi-daemias. Eur Heart J 2011; Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва, 2012 г).
В прогрессировании поражения почек до стадии терминальной почечной недостаточности важную роль играет активация ренин-ангиотензиновой системы. Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к поражению почечных клубочков и развитию гломерулосклероза. При этом нефропатия утяжеляет течение ССЗ (Смирнов А.В., 2005; Кобалава Ж.Д., 2003; Mailloux L.U., 2001; Мухин Н.А., 2004).
В почках хроническая активация локальной ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышенному образованию ангиотензина-П, что приводит в конечном итоге к гипертрофии и пролиферации интерстициальных, мезанги-альных и других клеток почечной паренхимы, миграции моноцитов и макрофагов и повышенным уровнем синтеза коллагена, фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса. Совокупность этих механизмов приводит к склерозу почечной ткани при этом развиваются окклюзия клубочков и атрофия почечных канальцев, а гиперфильтрация, наблюдаемая ранее, сменяется гипо-фильтрацией. Все это сопровождается повышением уровня мочевины и креа-тинина в сыворотке крови и появлением клинических симптомов почечной недостаточности.
Изучение микроциркуляторного русла
Всего в исследование вошло 230 пациентов. Из них 32 здоровых добровольца. Средний возраст составил 57,40±1,38 лет. Среди добровольцев было 12 женщин и 20 мужчин.
Клиническая характеристика здоровых добровольцев представлена в таблице 2, у всех обследованных цифры артериального давления колебались в пределах нормальных значений. Индекс массы тела не превышал 27 кг/м2 и находился в диапазоне от 22 до 27 кг/м 2, причем у женщин доминировали значения, характерные для избыточной массы тела, что объяснимо снижением гормонального фона в постменопаузальном возрасте. Уровень общего холестерина также не превышал общепринятых норм.
Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов с АГ представлена в таблице 2. Анализ которой показывает, что 56 пациентов имели эссенциальную артериальную гипертензию и 143 пациента кроме эссен-циальной артериальной гипертензии имели в анамнезе гипертоническую нефропатию.
Пациенты, страдающие артериальной гипертензией и пациенты с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией, статистически значимо отличались по всем показателям артериального давления от группы здоровых обследованных.
Длительность артериальной гипертензии была незначительно выше у пациентов с сочетанной патологией, и статистически не отличалась между сравниваемыми группами (р 0,05).
Индекс массы тела у здоровых добровольцев был значительно ниже, чем у групп сравнения и не выходил за пределы нормальных значений, тогда как у пациентов с артериальной гипертензией и пациентов с артериальной гипертензией и поражением почек достигал значений выше 30 кг/м2 и 31 кг/м2 соответ 36 ственно, что свидетельствовало о наличии ожирения у большого числа обследованных больных в группах с артериальной гипертензией.
Примечание: статистически значимые различия между значениями соответствующих показателей в сравниваемых группах (АГ и здоровые) с уровнем значимости р 0,0 5; # статистически значимые различия между значениями соответствующих показателей в сравниваемых группах (АГ и АГ с ГНП) с уровнем значимости р 0,05.
Анализ полученного цифрового материала показывает, что у пациентов с АГ и ГНП скорость клубочковой фильтрации была статистически значимо ниже, чем у пациентов в группе с артериальной гипертензией без повреждения почек и у здоровых людей, у которых она составила в среднем 95 мг/мин/1,73м2. 2.4. Инструментальные методы обследования
Артериальное давление всем пациентам измерялось по методу Н.С. Ко-роткова в соответствии с рекомендациями экспертов РНОК (2013г). Артериальное давление измеряли прибором Omron М2 Есо/НЕМ-7051. У пациентов в покое после предварительного пятнадцатиминутного отдыха в положении сидя. За час до исследования пациенты не принимали кофе, чай и не курили. Размер манжеты подбирался в соответствии с размером руки с тем, чтобы раздуваемая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча. Для оценки уровня АД на каждой руке выполняли не менее трех измерений с интервалом не менее минуты. Если разница измерений составляла 5 мм.рт.ст., производили дополнительное измерение. За регистрируемое значение принимали среднее из двух последних измерений. В манжету накачивали воздух до уровня давления, превышающего САД на 20 мм.рт.ст. Давление в манжете снижали со скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду, АД измеряли с точностью до 2 мм.рт.ст. За САД принимали уровень давления, при котором появлялись тоны (1-я фаза тонов Короткова). ДАД соответствовало уровню давления, при котором происходило исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова). При первичном осмотре измерение давления производилось на обеих руках, в дальнейшем измерения проводились на той руке, где АД было выше.
Микроциркуляторное русло (МЦР) изучали с помощью ультразвукового компьютеризированнового допплерографа для исследования кровотока Мини-макс-допплер-К, ООО СП «Минимакс», г. Санкт-Петербург, удостоверение о регистрации прибора от 18 сентября 2007 года № ФСР 2007/00810, датчиком 20 МГц в области ногтевого валика третьего пальца кисти. Для достоверности получаемых результатов за сутки до проведения исследования пациентов просили исключить прием вазоактивных препаратов, не принимать кофеин содержащие продукты, такие, как кофе, крепкий чай, какао, шоколад и спиртосодер 38 жащие напитки. В день проведения исследования после прихода пациента в исследовательский центр, непосредственно перед исследованием испытуемый пребывал в покое не менее 30 минут в положении лежа, в комнате с температурой комфорта 24-25 С без раздражающих и отвлекающих факторов.
Во избежание влияния на кровоток датчик устанавливался без сдавления кожного покрова в месте его фиксации. Использовали акустический гель как контактную среду для лучшего качества сигнала. Чтобы получить максимальный по качеству сигнал во время установки датчика угол его наклона меняли до получения лучшего результата, который оценивали по звуку и амплитуде. Для достоверности правильности установки датчика и качественного выполнения пробы после установления датчика проводился акустический и визуальный контроль. Визуальный сигнал похож на монофазную кривую, а звуковой, который получается при оценке микроциркуляторного русла капиллярного наполнения, характеризуется монотонным тихим шумовым сигналом и не имеет синхронизации с циклами сердечных фаз.
Запись допплерограммы исследуемой области проводилась в течении нескольких десятков секунд, после чего выбирали область допплерограммы без артефактов и проводилась их обработка, из которой определялись количественные показатели:
Сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с артериальной гипертензиеи и гипертонической нефропатией разных возрастных групп
Выявлена отрицательная взаимосвязь средней силы между СКФ и показателями САД, ДАД, ПАД, СКФ и длительностью артериальной гипертензии у пациентов старше 60 лет, связь была средней силы.
Таким образом, у пациентов всех возрастов выявлено отрицательное влияние уровня ОХС, повышенного АД имели на СКФ. Необходимо отметить, что СКФ была обратно пропорциональна длительности АГ только в группе пациентов пожилого возраста. Так как пациенты с АГ и ГНП имели слишком вариабельные показатели внутри группы представляло интерес изучение клинико-лабораторных показателей в зависимости от категории снижения СКФ.
Для изучения особенностей течения ГНП при наличии артериальной гипертензии представляло интерес углублённое изучение пациентов этой группы. Исследуемые, согласно градации степени снижения скорости клубочковой фильтрации по классификации KDIGO, были разделены на группы, которые представлены в таблице 10.
В первую группу были включены 34% пациентов с категорией СКФ С1-С2. По данным клинических рекомендаций KDIGO 2013 года значение СКФ 60 мл/мин/ 1,73м2 для диагностики ГНП характеризует гибель более 50% не-фронов, но не требует изменения лекарственной терапии, поэтому во вторую группу были распределены больные с АГ и ПОМ- почек с категорией СКФ СЗА-СЗБ - 39% пациентов. А в третью группу исследуемые с АГ и АКС-наличие поражения почек с категорией скорости клубочковой фильтрации С4-С5 - 27%, так как снижение СКФ ниже 30 мл/мин/1,73м2 по данным KDIGO 2013 года приводит к функциональному поражению органа и изменению доз лекарственных препаратов.
Анализ представленного в таблице 11 цифрового материала показал, что распределение мужчин и женщин в группах было сопоставимо и примерно равнозначно внутри каждой из групп.
Продолжая анализировать сравниваемые группы, выяснилось, что средний возраст пациентов в каждой из групп статистически значимо отличался от остальных, и группа пациентов категории скорости клубочковой фильтрации С1-С2 был самая молодая относительно двух других сравниваемых групп. Наиболее возрастной оказалась группа с категорией СКФ С4-С5, так как с возрастом увеличивается длительность АГ и прогрессирует ГНП.
Длительность артериальной гипертензии была статистически значимо ниже у пациентов с относительно нормальной скоростью клубочковой фильтрации по сравнению с группой пациентов со скоростью клубочковой фильтрации 30 мл/мин/1,73 м2, и статистически не отличалась от пациентов группы со скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин/1,73 м2, с уровнем значимости более 0,05.
Пациенты группы с СКФ 30 мл/мин/1,73 м2 имели статистически значимо, более высокие показатели уровней систолического и диастолического артериального давления по сравнению с двумя другими сравниваемыми группами. Значимые отличия по пульсовому давлению пациенты этой группы имели только с первой группой обследованных. Группа больных с относительно нормальными показателями скорости клубочковой фильтрации также статистически значимо отличалась от группы с СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 по систолическому и диастолическому артериальному давлению.
Оценивая факторы риска в сравниваемых группах выявили, что у пациентов второй группы был наиболее высокий ИМТ как по отношению к первой группе пациентов, так и по сравнению с третьей группой обследованных (р 0,05). Пациенты первой и третьей группы были сопоставимы между собой по ИМТ. При этом у больных с категориями СКФ СЗа и СЗб чаще наблюдалось ожирение I степени, а пациенты двух других сравниваемых групп были в основном с избыточной или нормальной массой тела.
Обращает на себя внимание тот факт, что уровень гемоглобина у пациентов в группе с относительно нормальной СКФ был выше, чем в группе со СКФ СЗа-СЗб и группе с СКФ С4-С5. В группе с СКФ 30 мл/мин/1,73 м2 процент пациентов с анемией легкой степени был максимальный по сравнению с другими группами, вероятно прогрессирование ГНП ведет к снижению факторов риска (р 0,05).
По остальным сравниваемым критериям у групп пациентов разных категорий СКФ не выявлено отличий.
Проведен анализ корреляционных взаимосвязей между клинико-лабораторными показателями у пациентов с АГ и ГНП разделенных по категориям СКФ (таблица 12). У пациентов с относительно нормальными СКФ была выявлена отрицательная взаимосвязь между СКФ и САД, СКФ и ДАД. Связь средней силы отмечена между СКФ и возрастом, что можно объяснить снижением образования креатинина из-за снижения основного обмена и мышечной массы (рисунок 5).
У пациентов группы С1-С2 выявлена связь слабой силы между возрастом и САД. Продолжая анализировать данные таблицы 12 выявили воздействие на клиренс креатинина САД, ДАД, ПАД у пациентов с СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2, они имели отрицательную взаимосвязь средней силы между СКФ и САД (рисунок №6), ДАД, ПАД (рисунок 7), а также СКФ и степенью АГ. У обследованных этой группы наблюдалась связь слабой силы между возрастом и САД. Также прослеживалась отрицательная взаимосвязь средней силы между возрастом и СКФ.
Таким образом, было получено, что СКФ имеет обратную зависимость от степени АД в группах пациентов с АГ и поражением почек со СКФ 60 мл/мин/1,73м2. Известно, что с возрастом происходит увеличение стенозирова-ния сосудов (Иваненко В.В.,2010г.), вероятно с этим связано обратное влияние возраста на СКФ во всех группах не зависимо от степени дисфункции почек. Повышенное артериальное давление влияет на увеличение жесткости сосудистой стенки (Кобалава Ж.Д., 2013), в нашем исследование получили обратную зависимость СКФ от повышенного АД во всех группах с разной степенью поражения почек. Большой интерес представило изучение микроциркуляторного русла у пациентов с АГ и пациентов с АГ и ГНП.
Изучение реакции микроциркуляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией в зависимости от категории скорости клубочковой фильтрации
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее важных медико-социальных проблем, как в России, так и во всем мире (Рекомендации ВОЗ/МО АГ, 2010). В настоящее время практически половина населения Российской Федерации страдает АГ (Рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ, 2012). Большая социальная значимость артериальной гипертензии обусловлена широкой распространенностью и высоким риском ее осложнений - ишемической болезнью сердца, почечной и сердечной недостаточностью, мозговыми инсультами. В структуре поражения почек АГ занимает второе место после СД (Шальнова С.А., 2006). 10% населения России имеет ХБП, а среди пациентов с АГ гипертонической нефропатией страдает более 20% больных [1]. Артериальная гипертензия остается самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, определяющим величину сердечно-сосудистой смертности (Оганов Р.Г., 2011). Для стратификации риска развития сердечно сосудистых осложнений (ССО) необходимо правильно оценивать функциональное состояние различных органов и систем, так как поражение органов-мишеней (ПОМ) (сердце, сосуды, почки) предопределяет прогноз. В настоящее время акцент сделан на выявление маркеров субклинического поражения органов (Рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ, 2012).
Установлено, что именно система микроциркуляции является основой функционирования сердечно-сосудистой системы в рамках трофического обеспечения тканей и поддержания тканевого метаболизма (Петрищев Н.Н., 2001; Селезнев С.А., 1998; Козлов В.И., 2006). Важная роль нарушений МНР и гемореологии в патогенезе АГ доказана результатами многочисленных клинических исследований, проведенных к настоящему времени Н.Н. Петрищевым, В.И. Маколкиным, B.W. Zweifach. Микроциркуляторное звено кровообращения поражается на начальных стадиях заболевания и напрямую коррелирует с его длительностью. Результаты крупных эпидемиологических исследований (NHANES III, Okinawa Study и т.д.) последних лет свидетельствуют о том, что существенным и независимым фактором риска ССО и смерти могут быть ранние субклинические нарушения функции почек. Почки, как часть мик-роциркуляторной системы, влияют на прогрессирование и тяжесть артериальной гипертензии, особенно в сочетании с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и другими заболеваниями (Арутюнов Г.П., 2005; Мухин Н.А., 2007; Рекомендации РМОАГ/ВНОК по АГ, 2008). Микроциркуляторное русло быстро реагирует на воздействие различных патологических факторов, поэтому нарушения в нем являются наиболее ранними, стойкими и часто единственными признаками заболевания (Михеева И.Г., 2007). Однако не изучено какие изменения микроциркуляторного русла наблюдаются при разных стадиях поражения почек, зависят ли они от степени снижения СКФ.
Изучение уровней факторов ангиогенеза в настоящее время является актуальным направлением (FliserD, 2007; Najla Shore, 2010). В 1997 году был открыт эндостатин, который является одним из наиболее активных факторов роста. Его открытие изменило представление о регуляции ангиогенеза и доказало значение межклеточного матрикса в этом процессе (Heeschen С, 2001). Формирование воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани и развитие поражения почечных клубочков и сосудов зависит от влияния вазоактив-ных молекул и свободных радикалов кислорода, факторов роста и цитокинов. Поэтому в качестве предиктора поражения почек на доклиническом этапе могут быть использованы такие биомаркеры, как микроглобулины, белки и факторы роста (Keerl S. , 2010). Способствуя угнетению ангиогенеза - эндостатин, вероятно, может снижать на терминальных стадиях хронической болезни почек компенсаторные возможности кровоснабжения почечной ткани. Доказано, что одним из звеньев атеросклеротического процесса является патологической неоангиогенез (O Reilly M.S,1997).
Факторы роста фибробластов (FGF) — перспективная антигенная молекула, представляющая собой гепарин-связывающие белки (Зинчук В.В., 2010). В процессах пролиферации и дифференцировки огромного спектра тканей и клеток фактор роста фибробластов играет ключевую роль. Основная роль FGF — это стимуляция роста эндотелиальных клеток и организация их в трубчатую структуру. Доказано, что фактор роста фибробластов ускоряет ангиоге-нез (O Reilly M.S,1997). Парадоксальность состоит в том, что с одной стороны bFGF необходим для стабильности эндотелия и физиологического неоангиоге-неза, а с другой стороны, играет важную роль в патологическом ангиогенезе являясь провоспалительным цитокином, индуцируя активность эндотелия (Sasaki, Т., 2000). На данном этапе уровню фактора роста фибробластов и эндо-статина посвящено достаточно мало исследований и изучение их при артериальной гипертонии и гипертонической нефропатии вызывает научный интерес.
В связи с наличием вышеперечисленных проблем, нерешенных вопросов ведения и выявления на ранних этапах поражения почек у пациентов с гипертонической болезнью целесообразно проведение нашего исследования.
Целью которого было оценить особенности микроциркуляторного русла, уровень факторов ангиогенеза у больных с артериальной гипертензией, осложненной гипертонической нефропатией.
Для достижения поставленной цели было проведено исследование, в которое включили 230 пациентов, из них 142 больных с артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией, 32 здоровых добровольца и 56 пациентов с артериальной гипертензией.
Использовали следующие критерии включения пациентов: мужчины и женщины в постменопаузе (естественная или хирургическая, которая определялась отсутствием менструаций в течении как минимум 18 месяцев) в возрасте старше 45лет; эссенциальная артериальная гипертензия, диагноз установлен на основании критериев ВОЗ/МО АГ 2012, ЕОК 2013; эссенциальная артериальная гипертензия, по критериям ВОЗ/МОАГ 2012, ЕОК 2013 с сопутствующей хронической болезнью почек установлен диагноз согласно Российским национальным рекомендациям ХБП 2012 года; подписанная форма информированного согласия.
В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом; острым коронарным синдромом; симптоматической артериальной гипертензией; токсическом и лекарственным поражением почек; воспалительными заболеваниями почек; аутоиммунными заболеваниями; хронической сердечной недостаточностью по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца III-IV ФК с фракцией выброса менее 40%; онкологическими заболеваниями; окклюзирую-щими заболеваниями артерий конечностей; злоупотребляющие алкоголем или наркотиками; острыми инфекционными заболеваниями ;любыми другими явными патологиями в стадии обострения.
