Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Внебольничная пневмония (ВВП) остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний человека, представляя собой важную медико-социальную и экономическую проблему. По данным А. Г. Чучалина (2000) заболеваемость пневмонией среди взрослого населения составляет 5-8 случаев на 1000 человек в год. Несмотря на применение современных антибактериальных препаратов, летальность при тяжелых формах заболевания превышает 30%, отмечается рост числа пациентов с затяжным и осложненным течением (Чучалин А.Г., 1998, 1999; Черняев АЛ., 1995; Бартлетт Д.Д., 2000). Известно, что 2/3 осложнений ВВП приходятся на деструкцию легочной ткани с развитием абсцедирования (Finegold S.M., 1995; Boon E.S., 1996), увеличивается частота исходов в очаговый пневмосклероз и фиброз легких (Бартлетт Д.Д., 2000). Наряду с легочными осложнениями у части пациентов наблюдаются внелегочные (поражение почек, сердца), развитие сепсиса, полиорганной недостаточности (Бартлетт Д.Д., 2000; Руднев В А, 2001).
Диссеминация микроорганизмов далеко не всегда является основной причиной развития внелегочных осложнений, генерализации инфекции. Большое значение имеют нарушения иммунного гомеостаза и формирование системного воспалительного ответа (Игонин АА, 2001; Руднев ВА, 2000; Barron R.L., 1993). Снижение реактивности организма, превалирование глюкокортикоидного влияния над антиглюкокортикоидной защитой, формирование иммунодефицита влияют на течение пневмонии, увеличивая частоту и тяжесть ее осложнений, ухудшая прогноз заболевания (Бутенко Г.М., 1993; Saltzman R.L., Peterson Р.К., 1987). От исходного состояния иммунной и эндокринной систем зависит и степень выраженности системного воспалительного ответа (Потапов М.П., 1996; Bauer Т.Т., Monton С. etal, 2000; Lowry S.F., 1993). Под «системным воспалительным ответом» понимают универсальную системную воспалительную реакцию, развивающуюся в ответ на различные варианты стресса, в том числе инфекционного (Руднев ВА, 2000; Bone B.C., Balk RA, Cerra F.B., 1992). Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) лучше всего изучен при сепсисе, где выделяют три этапа его развития: увеличение локальной продукции цитокинов в ответ на инфекционный стресс, поступление их в системный кровоток и генерализацию воспалительной реакции (Bone B.C., Balk RA, Cerra F.B., 1992).
Концепция ССВО с успехом используется в различных областях медицины для оценки прогноза тяжелых заболеваний. Развиваясь вследствие избыточной активности стресс-реализующей системы, в иммунологическом аспекте ССВО является причиной несостоятельности защитных механизмов организма человека/ Однако очень небольшое количество исследований
посвящено частоте и прогностическому значению ССВО при внебольничной пневмонии.
Различные антибактериальные препараты по-разному влияют на показатели иммунного и глюкокортикоидного статуса, выраженность ССВО и могут даже усугубить состояние больного, за счет высвобождения при гибели микробной клетки разнообразных стрессовых факторов, влияющих на воспаление (КарлиФр., 1997).
Оценка степени выраженности ССВО, выявление особенностей иммунологических нарушений, взаимоотношений глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной систем, их взаимосвязи с маркерами воспаления, изменения данных показателей под влиянием антибактериальной терапии даст возможность более точно оценить прогноз заболевания и будет способствовать повышению эффективности лечения.
Определить влияние антибактериальной терапии на развитие синдрома системного воспалительного ответа, показатели иммунного и глюкокортикоидного статуса у больных внебольничной пневмонией.
Изучить частоту и факторы, влияющие на развитие синдрома системного воспалительного ответа и его прогностическое значение при внебольничной пневмонии.
Исследовать динамику показателей иммунного и глюкокортикоидного статуса у больных внебольничной пневмонией и их взаимосвязь с синдромом системного воспалительного ответа.
Изучить влияние антибактериальной терапии на синдром системного воспалительного ответа, показатели иммунного и глюкокортикоидного статуса у больных внебольничной пневмонией.
Показано, что развитие ССВО утяжеляет течение пневмонии, повышает риск развития осложнений и смерти, увеличивает частоту исхода в очаговый пневмосклероз и цирроз доли, удлиняет период стационарного лечения.
Продемонстрировано, что у больных с ССВО среди возбудителей преобладают грамотрицательные микроорганизмы, S.pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину и S.aureus.
Показана диагностическая и прогностическая значимость показателей уровня интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-2 (ИЛ-2), антагониста к рецептору ИЛ-1 (ИЛ-1ра), которые служат дополнительными маркерами развития ССВО, тяжести течения заболевания и эффективности терапии. При ССВО наблюдается длительное повышение ИЛ-1, значимое снижение ИЛ-2, увеличение ИЛ-1ра. На 10 сутки лечения при ССВО выявлена тенденция к
росту ИЛ-2, повышение ИЛ-1ра, отмечено снижение ИЛ-1 ниже нормы, особенно у пациентов с неэффективной антибактериальной терапией, что может свидетельствовать об истощении иммунного ответа.
Выявлено преобладание глюкокортикоидной активности при внебольничной пневмонии, как ответной реакции на инфекционный стресс. У пациентов без ССВО это влияние нивелируется антиглюкокортикоидной защитой. При ССВО наблюдается длительное и стойкое повышение кортизола, а антиглюкокортикоидная активность снижена. Исходные и динамические показатели уровня кортизола, транскортина, активности глюкокортикоидных рецепторов II и III типов вьшолняют роль дополнительных маркеров генерализации воспалительного процесса, эффективности антибиотиков.
При синдроме системного воспалительного ответа выявлена тенденция к лимфопении, дисбаланс иммунорегуляторных клеток с преобладанием цитотоксических лимфоцитов, снижение фагоцитарной активности. Показана необходимость оценки иммунного статуса в каждом конкретном случае с определением функциональных показателей клеток.
6. Установлено, что эффективная антибиотикотерапия сочетается со снижением
активности стресс-реализующей системы, повышением количества
иммунорегуляторных клеток и активности антиглюкокортикоидной системы на
органном и клеточном уровнях. Цефтриаксон и ципрофлоксацин стимулируют
антиглюкокортикоидную защиту организма, уменьшают активность стресс-
реализующей системы, не оказывают иммуносупрессивного действия. При
этом комплексное влияние цефтриаксона на воспалительный процесс более
выражено и развивается раньше.
1. Выявление критериев ССВО у пациентов с внебольничной пневмонией
позволит выделить группу пациентов, прогностически неблагоприятных в
отношении развития летального исхода, других осложнений и нуждающихся в
интенсивной терапии и тщательном наблюдении.
2. Исследование показателей иммунного, в том числе уровня цитокинов крови,
и глюкокортикоидного статуса позволит более точно оценить клиническое
состояние, прогноз заболевания, эффективность проводимой терапии, решить
вопрос о целесообразности применении иммунокорректоров.
Адекватная антибиотикотерапия сочетается с положительной динамикой показателей иммунного и глюкокортикоидного статуса.
Отсутствие иммуносупрессивного эффекта и более выраженное и раннее позитивное влияние цефтриаксона на ИЛ-1, ИЛ-2, кортизол, транскортин, глюкокортикоидные рецепторы II и III типов дают возможность рекомендовать его как препарат I ряда при внебольничной пневмонии с ССВО.
