Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Особенности клинического течения кардиомиопатии при климактерическом синдроме, миоме матки, предменструальном и посткастрацион-ном синдромах 13
1.2 Особенности патогенеза климактерического синдрома, миомы матки, предменструального и посткастрационного синдромов 20
1.3 Изменения гормонального профиля у больных кардиомиопатией:
1.3.1 при патологическом климаксе 33
1.3.2 при миоме матки 38
1.3.3 при предменструальном синдроме 38
1.3.4 при посткастрационном синдроме 39
1.4 Показатели липидного обмена у больных кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях 39
1.5 Особенности изменений электрофизиологических, гемодинамических и других показателей у женщин с кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях по данным функциональных методов исследования 40
1.5.1 Данные о центральной и внутрисердечной гемодинамике 40
1.5.2 Показатели ЭКГ, велоэргометрии, холтеровсого суточного мониторирования ЭКГ 41
1.6 Современные методы лечения кардиомиопатии при изучаемых заболе ваниях 44
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 68
3.1 Клинико-анамнестические особенности кардиомиопатии при климак-териическом синдроме, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах 68
3.2 Гормональный профиль у больных кардиомиопатией при климактерическом синроме, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах, сравнительная характеристика 73
3.3 Изменения электрофизиологических, гемодинамических и других показателей по данным функциональных методов исследования 83
3.3.1 Данные ЭКГ показателей 83
3.3.2 Результаты велоэргометрии (ВЭМ) и их значение в дифференциальной диагностике 85
3.3.3 Результаты холтеровского суточного мониторирования ЭКГ. Возможности данного метода в дифференциальной диагностике 93
3.3.4 Показатели центральной гемодинамики по данным тетраполярной грудной реографии 97
3.3.5 Особенности Эхо КГ показателей 103
3.4 Состояние липидного обмена, сравнительная характеристика у больных кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях 107
3.5 Показатели водно-солевого и электролитного обменов 109
3.6 Эффективность лечения коаксилом больных кардиомиопатией при климактерическом синдроме, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах 112
3.6.1 Влияние на клинические проявления 114
3.6.2 Действие на гормональный профиль 137
3.6.2.1 Корреляционный анализ гормонального профиля до и послетерапии коаксилом 139
3.6.3 Динамика ЭКГ данных 144
3.6.4 Влияние на показатели центральной гемодинамики 149
3.6.5 Динамика показателей липидного обмена 151
3.6.6 Влияние на водно-солевой и электролитный обмены 152
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 174
Выводы 210
Практические рекомендации 214
Список литературы 216
- Показатели липидного обмена у больных кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях
- Клинико-анамнестические особенности кардиомиопатии при климак-териическом синдроме, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах
- Состояние липидного обмена, сравнительная характеристика у больных кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях
- Влияние на показатели центральной гемодинамики
Введение к работе
Актуальность темы. Одним из широко распространенных некоронароген-ных заболеваний сегодня является кардиомиопатия при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и состоянии, связанном с искусственно вызванной менопаузой, которую ранее обозначали как вегетативно-дисгормональную миокардиодистрофию или кардио-патию.
Особенностью вегетативно-дисгормональной кардиомиопатии (ВДК) является то, что этот клинический синдром проявляется на фоне различных заболеваний, что отражает современная классификация болезней. Более вероятно, сходная клиническая картина и данные объективных методов исследования свидетельствуют об общности в подавляющем большинстве случаев патогенетических механизмов, приводящих к кардиомиопатии при столь различных заболеваниях. Однако причины возникновения кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях не определены и, соответственно, нет четко обоснованных рекомендаций по каузальной терапии.
При этом часто заболевают и теряют трудоспособность лица среднего возраста, достигшие периода профессиональной зрелости, которые могли бы еще долго и плодотворно трудиться. Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социальной, и экономической.
В литературе имеется множество указаний на участие половых гормонов, гормонов гипофиза и катехоламинов в формировании кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях. Однако нет четких представлений о том, какие же конкретные сдвиги в центральной нервной системе и в уровне гормонов или катехоламинов и, или их взаимодействия ведут к формированию кардиомиопатии.
В последнее время появились работы, указывающие на эффективность антидепрессантов при лечении патологического климакса, синдрома предменструального напряжения и психо-вегетативных расстройств. Если учесть,
что клиническая картина ВДК является проявлением сочетания патогенетических факторов при всех перечисленных заболеваниях, то возникает вопрос, является ли лечение антидепрессантами результатом действия этих препаратов только на симптомы, напрямую обусловленные состоянием центральной нервной системы, или данная терапия влияет и на многие патогенетические звенья при перечисленных заболеваниях, включая и механизмы формирования кардиомиопатии.
Все сказанное позволяет утверждать, что сопоставление общности и различий клинических, лабораторных и электрофизиологических проявлений кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях и оценка эффективности терапии антидепрессантом при данном синдроме позволит уточнить механизмы его возникновения, рационализировать дифференциально-диагностические мероприятия и расширить возможности лечения данной категории больных.
Цель работы: Выявить сходные и отличные патогенетические механизмы становления кардиомиопатии при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и искусственной менопаузе и оценить терапевтические возможности антидепрессанта коаксила в лечении кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях.
Задачи исследования:
Изучить, какие клинические проявления являются наиболее характерными и общими для ВДК различного генеза.
Выявить отличия в клиническом течении ВДК различного генеза.
Выявить общность и различия в содержании некоторых гормонов в сыворотке крови при изучаемых причинах ВДК.
Установить корреляционные связи между различными гормонами у больных ВДК различного генеза.
Установить степень идентичности и особенности нарушения процессов реполяризации при ВДК различного генеза по данным ЭКГ, велоэргометрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ.
Определить особенности состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ВДК различного генеза.
Изучить состояние липидного обмена у больных ВДК различного генеза.
Исследовать состояние электролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК различного генеза.
9. Оценить действие антидепрессанта коаксила на гормональные меха
низмы возникновения ВДК различного генеза.
10. Установить влияние курсового применения коаксила на клинические
проявления, электрофизиологические, гемодинамические показатели и его
действие на липидный, электролитный и водно-солевой обмен у больных
ВДК различного генеза.
Научная новизна работы. Впервые установлены временные особенности возникновения ВДК при патологическом климаксе, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах, особенности клинических проявлений и функциональных показателей у больных ВДК при перечисленных заболеваниях. Впервые произведено комплексное исследование гормонального профиля у больных ВДК различного генеза, установлены особенности превращений прогестерона в тестостерон и эстрадиол при различных причинах ВДК. Установлено влияние ЦНС на возникновение синдрома ВДК при изученных заболеваниях. Впервые установлено патогенетическое терапевтическое действие коаксила на больных ВДК различного генеза и разработана методика его применения. Изучено влияние коаксила на гормональный статус больных ВДК различного и выявлено его влияние на липидный обмен при разных причинах болезни.
Практическая значимость: На основании полученных данных разработаны четкие рекомендации к применению коаксила как средства патогенетичес-
кого действия в лечении больных ВДК различного генеза. Доказана необходимость обязательного проведения, помимо ЭКГ исследования, велоэрго-метрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ для оценки электрофизиологических процессов в миокарде при постановке диагноза ВДК. Установлено, что наличие постоянных симптомов ВДК у женщин с сохранным менструальным циклом требует проведения диагностических мероприятий для исключения миомы матки на ранних стадиях развития и профилактических мероприятий по предотвращению ее развития. Показана необходимость оценки состояния липидного обмена у больных ВДК и проведения всем больным ВДК немедикаментозной терапии направленной на нормализацию обмена липидов.
Результаты внедрены в практику работы ЦКБ №1 ОАО РЖД, корпус 3, МСЧ №60 СЗАО г. Москвы, в учебный прорцесс кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО. Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных климактерическим синдромом, миомой матки, синдромом предменструального напряжения и посткастрационным синдромом наиболее частыми симптомами кардиального синдрома являются: кардиалгия, ощущение сердцебиения, одышка. При миоме матки нарушения ритма сердечной деятельности и ощущение сердцебиения наблюдаются достоверно чаще. Постоянные симптомы кардиального синдрома у женщин с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предикторы развития миомы матки и проводить обследование для ее раннего выявления.
2. В крови больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола, чаще в сторону снижения, что играет немаловажную роль в становлении ВДК. Уровень ЛГ, ФСГ и пролак-тина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, имеет значение в возникновении других клинических проявлений миомы матки и предменструального синдрома. У больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастраци-
онным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона.
В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормональным звеном, ведущее значение имеет функциональное состояние центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.
У больных ВДК имеет место нарушение процессов реполяри-зации не коронарогенного происхождения, нарушения ритма сердца, особенно супра-вентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической нагрузкой и холтеровс-кого суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в миокарде. Толерантность к физической нагрузке у больных ВДК снижена, при предменструальном синдроме при физических нагрузках имеет место и выраженный прирост диастоли-ческого АД, при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при физической нагрузке. У больных ВДК преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики, объемные показатели сердца снижены, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах ВДК. Диастолическая дисфункция имеется у 41,0% - 54,5% больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме, и у 20,0% при предменструальном синдроме. Выраженной гипертрофии миокарда при ВДК различного генеза не наблюдается.
5. Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель является эффективным средством патогенетического лечения больных ВДК различного генеза.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндокринологии и диабето-логии с курсом эндокринной хирургии, транспортной медицины ГОУ ДПО
«РМАПО» Росздрава и врачей базовой больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД 19 декабря 2007 года.
Автором опубликовано 55 печатных работ, по теме диссертации 20 в научной печати.
Диссертация изложена на 234 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа содержит 42 таблицы и 18 рисунков. Указатель литературы содержит 146 работ отечественных и 52 работы иностранных авторов.
Показатели липидного обмена у больных кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях
Несмотря на большое количество работ, посвященных состоянию липидного обмена у женщин, особенно в период менопаузы, нам не встретилось данных о состоянии липидного обмена у больных ВДК различного генеза. 1.5 Особенности изменений электрофизиологических, гемо динамических и других показателей у женщин с кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях по данным функциональных методов исследования
1.5.1 Данные о центральной и внутрисердечной гемодинамике
Об отсутствии выраженных изменений контракти л ьной способности миокарда при ВДК свидетельствуют работы А.И. Воробьева и соавт. (1972), Р.С. Туевой (1974), СП. Воронкова (1975), Э.И. Капанадзе и соавт.(1984), Е.Н. Остапенко, Е.В. Бардина (1984). В то же время, многие авторы отмечают у этих больных не экономное использование кислорода в ответ на физиичес-кую нагрузку (Л.П. Вдовенко, А.Д. Асунина, 1973; О.В. Коркушко, 1980).
А.И. Мартынов и соавт. (1998, 2001) установили у больных ВДК при пост-кастрационном синдроме более высокие показатели частоты сердечных сокращений, систолического АД и двойного произведения, отражающего потребность миокарда в кислороде, по сравнению с лицами без ВДК. В том же исследовании у 25% пациенток были выявлены нарушения диастолической функции левого желудочка, у 75 % отмечалось нарушение вегетативного баланса в основном за счет гиперсимпатикотонии. Авторы обращают внимание на стойкость нарушений диастолической функции левого желудочка по данным доплер-эхокардиографии. Эти нарушения внутрисердечной гемодинамики не изменялись ни по частоте, ни по структуре при лечении препаратом Климара, хотя показатели центральной гемодинамики улучшались, а данные тредмил -теста говорили о более экономичной деятельности сердечно-сосудистой системы на фоне терапии. В работе Кулакова В.И. и соавт. (2006) при проведении тредмил-теста у больных ВДК отмечена склонность к повышению диастолического АД. Авторы считают ранним маркером, отражающим нарушение внутрисердечной гемодинамики, нарушения диастолической функции левого желудочка, которые они наблюдали у 70,2% больных с ВДК. Эти нарушения зависели от длительности менопаузы. Сказанное позволило авторам прийти к заключению, что данные изменения могут считаться следствием утраты кардиопротективной функции овариальных гормонов, приводящих к формированию жесткого ригидного миокарда.
1.5.2 Показатели ЭКГ, велоэргометрии, холтеровсого суточного мони-торирования ЭКГ
Помимо кардиальных жалоб, диагностика ВДК основывается и на электрокардиографических изменениях. Однако довольно часто клинические проявления протекают без патологического изменения электрокардиограммы (ЭКГ) и, наоборот, ЭКГ изменения могут быть единственным проявлением ВДК.
Согласно литературным данным, изменения ЭКГ при ВДК чаще всего проявляются в виде патологических зубцов Т (сниженных, сглаженных, отрицательных, двухфазных) и смещении интервала S вниз. Указанные изменения, по данным многих авторов, находят отражение в большинстве случаев в правых грудных отведениях (Vi-з) или диффузно во всех грудных отведениях, реже - только в левых (У5-б). Сравнительно чаще наблюдаются патологические изменения зубцов Т, чем сегмента S (В.Г. Попов, Т.И. Беля-кова,1973; С.С.Захарчук, Г.В.Брагивник, 1973; А.В. Сумароков, B.C. Моисеев, 1978; Л.Г.Вдовенко, А.Д.Асунина, 1978; Н.Е. Кретова, 1978; П.С.Славина, 1979; Я.И. Коц и соавт.,1979; Е.Н. Остапенко, 1984).
Если учесть, что как все субъективные проявления ВДК, так и данные объективных методов исследования лишены строгой патогномоничности, то становится ясным, что обязательным компонентом диагностики ВДК является дифференцияция с заболеваниями сердца, имеющими сходную клиническую симптоматику и ЭКГ картину (Л.А. Емельянова, 1982; В.Е. Митрохин и соавт., 1983). Известно, что нет прямой зависимости между клиническими проявлениями и объективными данными о нарушении электрофизиологических процессов миокарда. Видимо, боль, одышку и сердцебиение лишь условно можно относить к симптомам ВДК. Они являются в большей степени проявлением изменения физиологического состояния нервной системы, а не прямым отражением кардиомиопатии. Наиболее приближенно о состоянии миокарда при всех четырех причинах ВДК можно судить по данным ЭКГ.
Так как указанные изменения ЭКГ имеют место и при других заболеваниях, в литературе делается акцент на необходимость их дифференциации, в первую очередь, от таковых при ишемической болезни сердца (ИБС). Для ИБС более характерны очаговость и динамичность указанных изменений. Реже они регистрируются над всем миокардом левого желудочка (А.Л. Мясников, 1965; В.С.Гасилин,1981; Е.И. Чазов, 1982). В отличие от ИБС, при ВДК изменения ЭКГ чаще отличаются большей устойчивостью (А.И. Воробьев и соав., 1980). Однако следует учесть, что и при ИБС патологические изменения ЭКГ могут отличаться устойчивостью, если они отражают дистрофии-ческие изменения миокарда в связи с хронической ишемией.
Несмотря на указанную специфику изменений, все же на практике решающее значение придается клинико-электрокардиографическому анализу. Если при ИБС прослеживается параллелизм между тяжестью клинического течения заболевания и изменениями ЭКГ, то при ВДК, по наблюдению А.И. Воробьева и Т.В. Шишковой (1973), между изменениями ЭКГ и клиническими проявлениями параллелизма нет.
Клинико-анамнестические особенности кардиомиопатии при климак-териическом синдроме, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах
Известно, что главными клиническими составляющими синдрома ВДК являются кардиальные проявления в виде разнообразных по характеру болей в области верхушки сердца, в левой половине грудной клетки, в груди с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку. Ощущение сердцебиения в виде сильного биения сердца или тахикардии без связи с физической нагрузкой, иногда сопровождающееся нарушениями ритма сердца. И, кроме того, одышка в виде чувства нехватки воздуха на вдохе, неудовлетворенности вдохом, потребности делать глубокие вдохи, без связи с физической нагрузкой. Нами была проанализирована давность и встречаемость данных симптомов у больных с ВДК различного генеза. Полученные результаты представлены в таблице 1.
Боли по типу кардиалгии наблюдались у 45 (86,5%) больных патологическим климаксом, - 33 (73,3%) больных миомой матки, - 32 (88,9%) женщин с предменструальным и - 30 (71,4%) с посткастрационным синдромом. Анализ встречаемости болевого синдрома при ВДК в четырех группах методом % не выявил значимых различий ( Р 0,05).
Давность появления кардиалгии при КС примерно соответствовала давности наступления менопаузы (5,59 и 5,56 соответственно). В то же время, у больных ВДК при миоме матки кардиалгия возникала раньше, чем устанавливался диагноз миомы матки, давность возникновения кардиалгии в среднем составляла 6,43 года, а диагноза миомы матки 4,7 года. У больных ПМС все симптомы болезни возникали, как проявление ВДК на основании чего и ставился диагноз ПМС, различий в давности постановки диагноза и отдельных сиптомов ПМС не было. При посткастрационном синдроме кардиалгия возникала почти на два года позже, чем проводилась кастрация. (Давность кардиалгии составляла в среднем 3,66 года, а овариоэктомии 5,68 лет).
Ощущение сердцебиения испытывали 38 (73,1%) больных ВДК с КС, 42 ( 93,3%) женщины с миомой матки, 28 (77,8%) - с предменструальным и 24 ( 57,1%) с посткастрационным синдромом. Анализ встречаемости сердцеби-ений при ВДК различного генеза в четырех группах методом %" выявил статистически значимые различия между группами (р=0,002).
Анализ частоты ощущений сердцебиений между группами показал, что значимо чаще данную жалобу предъявляли больные с миомой матки по сравнению с женщинами с КС (р=0,019) и с посткастрационным синдромом (р=0,0001), разница с группой с предменструальным синдромом была близка к статистически значимой (р=0,088). При этом, у трети больных в группе с миомой матки по жалобам отмечались пароксизмы фибрилляции предсердий и перебои в работе сердца.
Достоверных различий между группами с патологическим климаксом и предменструальным и посткастрационным синдромом не было. Отмечалось более частое ощущение сердцебиений при предменструальном синдроме сравнению с посткастрационныи, однако, оно не было статистически значимым (р=0,092).
По данным анамнеза ощущение сердцебиения у больных ВДК при КС возникало раньше, чем наступала менопауза. Средняя давность ощущения сердцебиения составляла в данной группе 6,5 лет, а менопаузы 5,56 лет. В группе с миомой матки данные ощущения возникали у больных ВДК также раньше (средняя давность сердцебиения — 7,22 лет), чем диагностировалась миома матки (средняя давность диагностики миомы составляла 4,7 года). У больных ВДК с посткастрационным синдромом, как и в случае с кардиалгией, ощущение сердцебиения возникало позже (средняя давность — 3,38 года), чем производилось оперативное вмешательство (средняя давность кастрации - 5,68 лет).
Жалобу на одышку в покое, потребность в глубоком вдохе предъявляли 29 (55,8%) больных патологическим климаксом, 18 (40,0%) — миомой матки, 16 (34,8%) женщин с предменструальным и 6 (14,3%) с посткастрационным синдромом.
Анализ встречаемости данной жалобы методом %" выявил статистически значимые различия между четырьмя группами ( р = 0,0001). Не было выявлено различий во встречаемости одышки у больных ВДК при КС, миоме и ПМС. В то же время одышка при посткастрационном синдроме встречалась значительно реже, чем при КС (р = 0,0001), миоме матки (р = 0,015) и ПМС ( р = 0,007). Различий между группами с миомой матки и ПМС не было.
Одышка у больных ВДК при КС возникала позже (средняя давность жалобы составляла 4,9 года), чем наступала менопауза (давность менопаузы -5,56 лет). У больных ВДК с миомой матки одышка возникала раньше всех других жалоб кардиального синдрома (ее давность составляла 7,91 лет), в то время как диагноз миомы матки устанавливался в среднем за 4,7 года до обследования. Одышка у больных ВДК при посткастрационном синдроме возникала примерно в теже сроки, что и другие симптомы кардиального синд рома (средняя давность возникновения одышки — 3,56 года, кастрации - 5,68 лет).
Жалобы на приливы предъявляла 31(59,6%) женщина с патологическим климаксом, 15 (33,3%) больных миомой матки, 8 (22,2%) - предменструальным и 30 (71,4%) с посткастрационным синдромом.
Анализ встречаемости данного симптома при ВДК различного генеза показал статистически значимые различия между группами (%"- 25,509, р = 0,0001). При этом приливы встречались достоверно чаще при наличии КС по сравнению с больными с миомой матки (р = 0,017) и предменструальным синдромом (р = 0,001). Встречаемость приливов у больных КС не отличалась от больных в группе с посткастрационным синдромом ( р = 0.329). Различий между группами с миомой матки и предменструальным синдромом не отмечалось (р = 0,393). Частота жалоб на приливы была достоверно выше при посткастрационном синдроме по сравнению с миомой матки (р = 0.0001) и предменструальным синдромом ( р — 0,0001).
Психо-вегетативные нарушения проявлялись в виде вегетативных кризов, чувства тревоги, страха, а также психо-эмоциональных реакций: слабости, утомляемости, раздражительности, реже плаксивости, эмоциональной лабильности.
Вегетативные кризы отмечались у 21 (40,4%) больной патологическим климаксом, 15 (33,3%) - миомой матки, 12 (33,3%) - предменструальным и 9 (21,4%) больных посткастрационным синдромом. Достоверных различий во встречаемости вегетативных кризов между группами методом % не выявлено ( р = 0.376). При анализе частоты вегетативных кризов между группами с патологическим климаксом и посткастрационным синдромом отмечалась более редкая частота данной жалобы у больных с посткастрационным синд-ромом, однако, данная разница не была статистически значимой (% = 3.09 , р = 0,082).
Состояние липидного обмена, сравнительная характеристика у больных кардиомиопатией при изучаемых заболеваниях
Показатели средних значений общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ по группам представлены в таблице 18.
Согласно европейским рекомендациям третьего пересмотра (2003 г.), принятым и в нашей стране, нормальным считается уровень общего ХС менее 5 ммоль/л. Как видно из приведенных в таблице данных, средний уровень общего ХС во всех четырех группах умеренно превышал указанное значение. При этом, его содержание у больных ВДК при предменструальном синдроме было достоверно ниже, чем при климактерическом синдроме (Р = 0.0001) и миоме матки (р = 0,030). А у больных ВДК при посткастрационном синдроме достоверно ниже, чем при климактерическом (р = 0,015). Следовательно, у больных ВДК независимо от ее генеза имеются нарушения в содержании общего ХС и, если учесть, что ВДК является фактором риска ИБС, все больные ВДК нуждаются в проведении антигиперлипидемической терапии.
108 Из приведенных в таблице 18 данных видно, что средний уровень ХС
ЛПВП во всех четырех группах превышал 1,2 ммоль/ л, принятый за норму у женщин. При этом ХС ЛПВП у больных кардиомиопатией при патологическом климаксе был достоверно выше, чем у больных ВДК при предменструальном (р = 0,028) и посткастрационном (р = 0,016) синдромах.
Таким образом, рассчитанный на основании средних величин общего ХС и ХС ЛПВП индекс атерогенности для четырех групп больных с ВДК различного генеза не превышал 3 ни в одной из групп и составил для больных климактерической кардиомиопатией 2,47, ВДК при миоме матки - 2,80, ВДК при предменструальном синдроме - 2,69, при посткастрационном — 2,96.
По полученным результатам индекс атерогенности во всех четырех группах оставался в пределах нормы.
По приведенным в таблице 18 данным видно, что и среднее содержание ТГ во всех четырех группах не выходило за пределы принятой рекомендаци ями нормы меньше 1,77 ммоль/л. Достоверных различий в содержании ТГ между группами не было. 1:
Для более детального анализа наличия нарушений липидного обмена у больных ВДК различного генеза по уровню средних значений общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ было рассчитано среднее содержание ХС ЛПНП по формуле: ХС ЛПНП = общий ХС - {ХС ЛПВП + (ТГ/2.2)} в моль/л. Данное расчетное значение по рекомендациям не должно превышать 3,00 моль/л. Для группы ВДК с патологическим климаксом среднее содержание ХС ЛПНП составило 3.84 ммоль/л, с миомой матки - 3.833 ммоль/л, с предменструальным синдромом - 3.335 ммоль/л, посткастрационным синдромом — 3.723 ммоль/л. Таким образом, обнаружены минимальные сдвиги в содержании ХС ЛПНП практически во всех группах, наименее выраженные при предменструальном синдроме.
По полученным данным можно заключить, что гиперлипидемия не играет существенной роли в становлении ВДК и сама кардиомиопатия вряд ли является фактором ухудшения липидного обмена. Если ВДК и является фак 109 тором риска коронарной болезни, то, скорее всего, это обусловлено влиянием нейрогуморальной регуляции, а не непосредственно имеющимися при ВДК нарушениями липидного обмена. Если учесть, что согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов уровень ХС ЛПНП для начала немедикаментозной терапии при наличии 0-1 фактора риска должен быть больше 3,5 ммоль/л, то немедикаментозную терапию следует проводить всем больным вдк. Что касается лекарственной терапии, то вопрос должен решаться инди видуально, в зависимости от количества дополнительных факторов риска у больных ВДК (артериальная гипертония, ожирение, метаболический синд ром, сахарный диабет, генетическая предрасположенность и т.д.) и от инди видуальных показателей содержания общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ в соответствии с общепринятыми рекомендациями. ; 3.5 Показатели водно-солевого и электролитного обменов Средние показатели вводно-солевого и минерального обмена у больных ВДК различного генеза представлены в таблице 19. Как известно, нормальное содержание калия в плазме крови составляет 3.6-6.3 ммоль/л. Из приведенных в таблице 19 данных видно, что во всех четырех группах среднее содержание калия в крови было нормальным, однако, у больных ВДК с посткастрационным синдромом оно было достоверно выше, чем у больных с патологическим климаксом (р = 0.0001), миомой матки (р = 0,0001) , посткастрационным синдромом (р = 0.018). Таким образом, говорить о каком-либо дефиците калия в крови у больных ВДК различного генеза, как факторе, приводящем к кардиомиопатии не представляется возможным. Средние показатели кальция в крови также не выходили за пределы нормы (2.2- 2.75 ммоль/л) ни в одной из обследованных групп. При этом, на по блюдались достоверные различия содержания Са в крови между группами с миомой матки и посткастрационным синдромом ( р = 0,031) и патологическим климаксом и миомой матки ( р = 0,054). Следовательно, можно утверждать, что и содержание кальция в сыворотке крови не является фактором, приводящим к ВДК.
Влияние на показатели центральной гемодинамики
Средние показатели центральной гемодинамики до и через две недели лечения коаксилом представлены в таблице 35.
Анализ достоверности отличий проводился с использованием парного критерия Стьюдента. Как видно из приведенных в таблице данных, в процессе лечения не было отмечено достоверных изменений ни одного из средних показателей центральной гемодинамики.
Нами была проанализирована динамика указанных показателей в зависимости от исходного типа гемодинамики.
Полученные данные у больных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики представлены в таблице 36.
Как видно из приведенных в таблице 36 данных, у больных ВДК различного генеза с исходным гипокинетическим типом кровообращения "показатели УИ, СИ и СрГД достоверно не изменялись, хотя, в группе с предменструальным синдромом отмечалась тенденция к снижению Ср ГД показателя (р = 0,114).
Во всех четырех группах отмечено снижение ОПСС. Наиболее выражено данная тенденция прослеживалась в группе с предменструальным синдромом (р = 0.065) и с патологическим климаксом (р = 0.118). В группе с миомой матки и посткастрационным синдромом данная тенденция была менее выражена.
Анализ динамики у больных с исходным эукинетическим и гиперкинетическим типом до и после лечения не проводился из-за небольшого количества больных с исходными гипер- и эукинетическим типами.
Таким образом, через две недели после начала лечения коаксилом у больных ВДК при патологическом климаксе и предменструальном синдроме с исходным гипокинетическим типом гемодинамики прослеживалась четкая тенденция к снижению ОПСС.
Средний уровень ХС, ХС ЛПВП и ТГ до и после двух недель лечения коаксилом представлен в таблице 37.
Как видно из приведенных в таблице данных, на фоне лечения уровень общего ХС существенно не менялся. Лишь у больных с миомой матки он имел тенденцию к значимому снижению (р = 0,1 ]).
В то же время в трех группах отмечалось достоверное повышение содержания ХС ЛПВП. У больных КС при патологическом климаксе данный показатель не менялся (р = 0.87), в остальных группах ХС ЛПВП достоверно повышался и при миоме матки (р = 0.058), и при предменструальном синдроме (р = 0.024), и при посткастрационном синдроме (р = 0,008).
Содержание ТГ имело выраженную тенденцию к снижению в группе больных ВДК с миомой матки (р =-0,07).- В остальных группах динамика в содержании ТГ не была столь существенной .
По полученным данным, у больных ВДК при патологическом климаксе существенных изменений показателей липидов крови после курсового лечения коаксилом не отмечалось. У больных миомой матки имела место тенденция к снижению уровня общего ХС и ТГ и достоверное повышение ХС ЛПВП. Таким образом, при миоме матки отмечалось улучшение показателей всех фракций липидов крови. При предменструальном и посткастрационном синдромах достоверно повышался уровень ХС ЛПВП, что отражает улучшение акцепторной функции ЛПВП. Вопрос о механизме действия коаксила на уровень ХС ЛПВП у перечисленных групп больных при ВДК и отсутствии данного эффекта у больных патологическим климаксом требует дальнейшего изучения.
Похожие диссертации на Вторичные кардиомиопатии дисовариального генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения
