Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология перикарда, оживленно обсуждаемая в последние десятилетия в медицинской литературе, имеет ряд мало изученных аспектов, к которым относятся хронические перикардиты (Troughton R.V., Asher C.R., Klein A.L., 2004), приводящие к снижению качества жизни, инвалидизации и тяжелым осложнениям. Анализ литературных источников свидетельствует об увеличении перикардиальных реакций, возникающих под влиянием инфекционных и неинфекционных причин (Spondick D.N., 2001). Острое и хроническое воспаление сердечной сорочки развиваюется под влиянием одних и тех же этиологических факторов (Zanettini M.T., Zanettini J.O., 2004; Shabetai R., 2005). Однако обстоятельства, приводящие к формированию хронических форм перикардита, остаются недостаточно изученными, не уточнена роль иммунного ответа пациентов при хронизации воспаления серозной оболочки сердца.
Известно, что перикардиты могут протекать под влиянием ассоциации этиологических факторов (Lichstein Е., 1983; N.P.Singh, A. Pracash, A. Makhija, 2003; W. Elikowski, M. Malek, K. Ziemnika, 2004), но не изучены варианты сочетаний причин заболевания. В доступной нам литературе не встретилось работ, уточняющих роли запускающих и разрешающих факторов в течении хронического перикардита, а также вариантов сочетаний этиологических факторов при многофакторном поражении перикарда.
До настоящего времени вызывает затруднение выявление продуктивного воспаления листков перикарда, приводящего к адгезивным и констриктивным перикардитам, а именно эти клинико-морфологические варианты заболевания наиболее часто приводят к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста (Гогин Е.Е., 1999). Несмотря на то, что в руководствах по использованию методов визуализации (Шотемор Ш.Ш., 2000) упоминается возможность выявления продуктивного воспаления перикарда при ЭхоКГ-исследовании по утолщению его листков, отсутствуют диагностические приемы, позволяющие достоверно распознавать адгезивный и констриктивный перикардит на ранних стадиях.
В работах, посвященных изучению морфологической картины перикардитов (З.М. Волынский, Е.Е. Гогин, 1964; Talreja D.R., Edwards W.D., Danielson G.K., 2003), не в полной мере отражены особенности течения воспаления в листках перикарда, возможность распространения его на прилежащие к перикарду ткани. В литературе описана реакция миокарда при перикардитах и ее значение в присоединении аутоиммунного компонента (Шевченко Ю.Л., 1999), но остается недостаточно изученной роль воспаления других прилежащих к перикарду тканей и нервного аппарата сердечной сорочки в патогенезе хронического перикардита.
В дебюте заболевания трудно определить характер течения заболевания (острый или хронический) и его клинико-морфологический вариант. Выбор адекватной лечебной тактики с учетом направленности процесса диктует настоятельную необходимость прогнозирования при перикардитах. Хотя литературные источники последних лет (Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова, М.А. Чичкова, 2004) касаются некоторых аспектов прогноза при перикардитах, остается актуальной проблема раннего прогнозирования хронического течения заболевания, его клинико-морфологических вариантов и констрикции камер сердца на основе показателей иммунограммы, цитокиновой системы и данных ЭхоКГ.
Вместе с тем, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и лечения пациентов с хроническими перикардитами, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения различных клинико-морфологических вариантов заболевания с целью предупреждения развития кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.
Цель исследования:
Разработать концепцию патогенеза хронического перикардита с учетом основных маркеров клинико-морфологических, лабораторных и кардиодинамических показателей, определяющих методические подходы к ранней диагностике, и прогнозированию его клинико-морфологических вариантов.
Задачи исследования:
-
Оценить место многофакторного поражения перикарда в этиологической структуре перикардитов и определить его роль в развитии хронической формы заболевания. Выявить запускающие факторы, имеющие значение в дебюте заболевания, и разрешающие, способные приводить к обострению процесса.
-
Провести анализ морфологических изменений при хроническом воспалении перикарда на основании данных гистоморфологического исследования операционного материала, полученного при перикардэктомиях.
-
Установить основные эхокардиографические показатели, имеющие определяющее значение в диагностике экссудативного и продуктивного воспаления листков сердечной сорочки и в мониторинге патологических изменений тканей сердца на фоне терапии у пациентов, страдающих хроническими перикардитами.
-
Определить роль иммунной системы в процессе формирования хронического перикардита и место цитокинового звена в регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции у больных перикардитом.
-
На основании лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования, разработать прогностическую модель клинико-морфологического варианта хронического перикардита.
Научная новизна:
На основании результатов комплексного обследования пациентов с хроническим перикардитом определена его этиологическая структура. Установлено, что в 24,6% наблюдений заболевание дебютирует и рецидивирует под влиянием различных этиологических факторов или при их сочетании. При этом многофакторное поражение перикарда характеризуется преимущественно хроническим течением. Определены основные запускающие, разрешающие этиологические факторы и варианты их сочетаний при перикардитах.
Установлена роль цитокинового звена иммунной системы в патогенезе формирования хронической формы заболевания. При нормальной концентрации противовоспалительного интерлейкина – рецепторного антагониста интерлейкина-1 альфа течение хронического перикардита имеет субклинический характер, низкие концентрации интерлейкина-1 альфа ассоциированы с тяжелыми формами заболевания в сочетании с полисерозитом.
Доказано, что активное или затухающее продуктивное воспаление встречается в 70,3% случаев констриктивного перикардита. Показана роль жировой клетчатки в пролонгировании воспалительного процесса в перикарде. Обнаружены выраженные дегенеративные изменения рецепторного аппарата и нервных проводников, влияющие на функцию сердца при перикардите.
Получены новые данные, подтверждающие значение эхокардиографии для диагностики продуктивного воспаления перикардиальных листков: разработан способ измерения толщины перикарда и эпикарда, позволяющий наиболее эффективно диагностировать их утолщение; выявлено преобладающее утолщение эпикарда по сравнению с перикардом при констриктивном перикардите. В ходе сопоставления данных эхокардиографии с результатами гистоморфологического анализа операционного материала, полученного при операциях перикардэктомии, установлены сопряженные взаимосвязи, позволяющие судить о тяжести продуктивного воспаления.
Путем обобщения данных, полученных в ходе исследования гомеостатических показателей у больных перикардитом, дополненных эхокардиографической оценкой процесса ремоделирования сердца, на основе регрессионного анализа создана математическая модель прогноза клинико-морфологических вариантов хронического перикардита.
На основании совокупности результатов гистоморфологического анализа, лабораторных показателей и инструментальных данных и их математико-статистического анализа разработана концепция патогенеза формирования хронического перикардита, включающая основные этапы его развития.
Практическая значимость:
Определены этиологические факторы, наиболее часто приводящие к формированию хронических форм заболевания: туберкулезное, травматическое и многофакторное поражения перикарда. Продемонстрированы запускающие, провоцирующие этиологические факторы и варианты их сочетаний при перикардитах.
Рекомендовано использование рецепторного антагониста интерлейкина-1 альфа для прогноза течения хронического перикардита.
Разработана методология проведения эхокардиографического исследования для диагностики продуктивного воспаления листков перикарда и способ выявления констриктивного перикардита на ранней стадии его развития.
Предложена прогностическая модель формирования клинико-морфологического варианта хронического перикардита.
Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов, страдающих перикардитами, с целью определения тактики ведения, дифференцированного подхода к диагностике и лечению данной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Активное или затухающее продуктивное воспаление встречается в 70,3% случаев констриктивного перикардита; вовлечение в процесс жировой клетчатки способствует пролонгированию воспалительного процесса в перикарде; функциональные нарушения в работе сердца при перикардите вызваны изменениями рецепторного аппарата и нервных проводников.
-
Эхокардиографическая диагностика продуктивного воспаления перикардиальных листков осуществляется измерением толщины листков сердечной сорочки (перикарда по передней поверхности сердца, а эпикарда – по задней; предложенный способ позволяет прогнозировать развитие констриктивной формы хронического перикардита на ранней стадии.
-
Противовоспалительный цитокин РАИЛ 1 альфа – наиболее информативный показатель интерлейкинового профиля, позволяющий предсказать характер течения хронического перикардита.
-
Прогнозирование клинико-морфологического варианта хронического перикардита позволяет применение метода дискриминатного анализа при использовании данных эхокардиографии и показателей иммунограммы и цитокиновой системы.
Апробация работы
Материалы исследования были представлены на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2002, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.), на заседаниях Свердловского общества врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (2003, 2005,2006, 2008 гг., Екатеринбург), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006 г.) и 5-ом российском съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине с международным участием (Москва, 2007г.), конференциях по гематологии (Екатеринбург, 2003, 2005 гг.), конференции терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005 г.), на национальном конгрессе кардиологов РФ с международным участием (Москва, 2005, 2006 гг.).
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Росздрава 26 февраля 2009 г.
Публикации
По теме диссертации публиковано 49 работ, из них 7 – в рецензируемых научных журналах перечня ВАК.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную практику кардиологических и кардиохирургических отделений Областного центра сердца и сосудов, кардиологических и терапевтических отделений стационаров, а также кардиологов и терапевтов поликлиник лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга и Свердловской области. Используются в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки УГМА.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 371 источников – 62 отечественных и 309 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, 4 фотографиями. Приведено 18 клинических примеров и 3 клинические иллюстрации.
