Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: современное состояние проблемы диагностики, хирургической коррекция и послеоперационной реабилитации пациентов с аноректальными пороками развития 10
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 39
2.2. Методы исследования детей в отдаленном периоде после перенесенной проктопластики 43
2.2.1 Общеклинические методы обследования детей после проктопластики 44
2.2.2 Специальные методы обследования детей 45
2.3 Формирование групп обследования детей 51
2.4 Методы статистической обработки данных 53
Глава 3. Отдаленные результаты хирургического лечения детей с аноректальными пороками развития (результаты собственных исследований) 54
3.1 Анамнестические и клинико-анатомические результаты исследования детей, оперированных в периоде новорожденности по поводу аноректальных пороков развития 54
3.2 Функциональные исследования ректоанальной зоны и органов малого таза у детей из группы клинического наблюдения в отдаленном периоде после проведения различных вариантов проктопластики 62
3.2.1 Колодинамическое обследование детей в отдаленные сроки после проведения различных вариантов проктопластики 63
3.2.2 Результаты комплексного уродинамического обследования детей в отдаленные сроки после проведения проктопластики 68
3.3 Электрофизиологические исследования по выявлению возможной миелопатии у детей с различными вариантами аноректальными пороками 71
Глава 4. Сравнительная оценка результатов транссакральной эпидуральной электронейромодуляции и терминальной электростимуляции в послеоперационной реабилитации детей с аноректальными пороками 76
4.1 Сравнительная оценка непосредственных результатов реабилитации использованием транссакральной эпидуральной нейроэлектромодуляции и терминальных методов стимуляции 80
4.1.1 Клиническая оценка непосредственных результатов 80
4.1.2 Сравнительная оценка непосредственных результатов с использованием коло-уродинамических методов диагностики 87
4.2 Сравнительная оценка отдаленных результатов курса реабилитации с использованием транссакральной эпидуральной нейроэлектромодуляции и терминальных методов стимуляции 94
4.2.1 Клиническая оценка результатов курса послеоперационной реабилитации через один год 94
4.2.2 Функциональная оценка результатов реабилитации через один год после окончания курса послеоперационной реабилитации 99
Заключение 107
Выводы 125
Практические рекомендации 125
Список использованной литературы 127
- Обзор литературы: современное состояние проблемы диагностики, хирургической коррекция и послеоперационной реабилитации пациентов с аноректальными пороками развития
- Анамнестические и клинико-анатомические результаты исследования детей, оперированных в периоде новорожденности по поводу аноректальных пороков развития
- Клиническая оценка непосредственных результатов
- Функциональная оценка результатов реабилитации через один год после окончания курса послеоперационной реабилитации
Обзор литературы: современное состояние проблемы диагностики, хирургической коррекция и послеоперационной реабилитации пациентов с аноректальными пороками развития
Проблеме аноректальных пороков развития посвящено большое количество отечественной и зарубежной литературы. Прежде всего, это связано с большой распространенностью данной патологии. Аноректальные пороки занимают 3-место в структуре всех врожденных пороков развития у новорожденных [10, 14, 36, 75, 76] и первое место среди пороков развития желудочно-кишечного тракта.
Эмбриогенез аноректальных пороков
Обязательным условием правильного понимания проблем коррекции аноректальных пороков является рассмотрение данных эмбриологии. Дифференцировка каудального конца эмбриональной кишки тесно связана с эмбриогенезом половых органов, мочевыводящих путей, промежности. Здесь значительно чаше, чем в других отделах, возникают пороки развития.
Существует несколько гипотез, объясняющих эмбриогенез аноректальных пороков развития.
Гипотезу «несостоявшейся миграции» выдвинули D. Brown (1951), A. Bill и R. Johnson (1958). Согласно их представлениям, при недоразвитии клоачной перегородки прямокишечное отверстие прекращает миграцию по задней стенке мочеполового синуса и может открываться в тот или иной орган. Прямокишечное отверстие может остановиться в любой части промежности. Свищи, согласно данной гипотезе, являются «гипопластическими и эктопическими анусами».
Гипотеза нарушения каудальной дифференциации предложена В. Duhamel (1961), Р. Haegel и R. Pages. Авторы пишут, что разделение клоаки нарушается из-за дефицита мезенхимальных масс или повышенная регрессия хвостовой кишки принимает патологический характер и клоакальный сегмент прямой кишки, находящийся выше анальной мембраны, может подвергнуться обратному развитию.
Наиболее четко механизм образования аноректальных пороков развития представил F. Stephens в 1963 году. По мнению автора, они возникают на стадии подразделения клоаки и формирования промежности, причем варианты пороков зависят от пола (цитата по Лёнюшкину).
В стадии подразделения клоаки, при дефиците мезенхимальных масс, остается сообщение между мочеполовым и аноректальным синусом. Этот порок формируется в бесполой стадии развития и поэтому является общим для мальчиков и девочек. У мальчиков он проявляется в виде клоаки или, чаще, прямокишечно-мочевого свища. Как правило, такие пороки развития комбинированные: прямокишечный свищ сочетается с атрезией прямой кишки и анального отверстия. Если свищ облитерируется, порок развития проявляется в виде атрезии прямой кишки и анального отверстия.
В стадии формирования промежности прямая кишка перемещается от близкого соседства с уретрой на свое нормальное место. У эмбриона мужского пола таковыми границами являются верхняя и нижняя части развивающейся луковично-кавернозной мышцы (m. bulbo-cavemosus). Поэтому пороки развития, возникающие в дистальной части прямой кишки, локализуются соответственно верхней и нижней границам этой мышцы. Анальная ямка при этом отсутствует, рудиментарна или прикрыта вследствие порочного сращения половых складок. В случае отсутствия или резкого недоразвития анальной ямки прямая кишка остается слепой и расположена на уровне верхней границы луковично-кавернозной мышцы. Полное или частичное сохранение анальной мембраны клинически проявляется в виде непрободения анальной мембраны, которое чаще сопровождается атрезией прямой кишки или стенозом анального отверстия и прямой кишки.
При недостаточности уроректальной перегородки не происходит вторичная миграция анального отверстия на обычное место, оно остается в анормальном положении - эктопия анального отверстия.
У эмбрионов женского пола возникновение аноректальных пороков имеет отличия вследствие интерпозиции половых органов между прямой кишкой и мочевыводящими путями. Проксимальная часть влагалища формируется слиянием дистальных концов протоков на уровне лобковокопчиковой линии. Если они не мигрируют кнаружи, порок развития проявляется в виде клоаки, когда отверстие уретры, влагалища и прямой кишки открываются в клоакальный канал. При ограниченном дефекте в уроректальной перегородке парамезонефральные протоки, развиваясь, формируют ректовагинальный или ректовестибулярный свищи, которые в большинстве случаев сочетаются с атрезией прямой кишки и анального отверстия. Парамезонефральные протоки могут облитерироваться, и тогда девочка рождается с атрезией прямой кишки без свища.
Классификация аноректальных пороков развития
Попытки классифицировать аноректальные пороки начинаются с момента первых описаний данной патологии и к настоящему времени предложено около 50 классификаций. Рассмотрим наиболее значимые с практической точки зрения классификации.
В 1970 году на международном конгрессе детских хирургов в Мельбурне (Австралия) была впервые предложена классификация аноректальных пороков, в основу которой положено отношение прямой кишки к мышцам тазового дна.
Из классификаций отечественных авторов следует упомянуть классификацию Г.А. Баирова (1977) [8, 9, 10]. В данной классификации расположение основных групп зависит от частоты встречающихся пороков- развития с учетом сложности и сроков оперативного лечения. Согласно авторам, подобное построение классификации с выделением вначале группы пороков, нуждающихся в неотложной хирургической коррекции в период новорожденности (атрезии), является наиболее рациональным. Однако следует отметить, что в данной классификации представлены не все виды аноректальных аномалий.
Широко распространенной является классификация аноректальных пороков развития А.И. Лёнюшкина [58, 61]. Данная классификация составлена с учетом эмбриогенеза пороков развития. Порядок следования основных групп аномалий, по мнению автора, согласуется с последовательностью их возникновения: вначале приведены наиболее сложные, то есть формирующиеся на более ранних стадиях эмбрионального развития. В описываемой классификации не дифференцируются термины агенезия и атрезия. К недостаткам классификации А.И. Лёнюшкина относится отсутствие четкого разграничения высоких и низких форм атрезии. Приводим её последний вариант.
I. Атрезии
Классификация А.И. Лёнюшкина
1. Клоакальная форма а) пузырная б) вагинальная
2. Со свищами
а) в мочевую систему у мальчиков (мочевой пузырь, уретру)
б) в половую систему у девочек (матку, влагалище, преддверие влагалища)
3. на промежность у мальчиков и девочек (у мальчиков также на мошонку и половой член)
II. Врожденные сужения
1. Заднего прохода
2. Прямой кишки
3. Заднего прохода и прямой кишки
III. Врожденные свищи при нормально функционирующем анусе
1. В половую систему у девочек (влагалище, преддверие его)
2. В мочевую систему у мальчиков (мочевой пузырь, уретру)
3. На промежность у мальчиков и девочек
IV. Эктопия заднепроходного отверстия
1. Промежностная (у мальчиков и девочек)
2. Вестибулярная
V. Расщелины промежности
В связи с существованием множества вариаций классификаций данной патологии в 1984 году на международном конгрессе, проходившем в институте Wingspread города Wisconsin, принята Международная классификация аноректальных пороков развития. Классификация «Wingspread» основана на разделении аноректальных пороков развития соответственно уровню (длины) аноректальной атрезии и пола пациента [260].
Анамнестические и клинико-анатомические результаты исследования детей, оперированных в периоде новорожденности по поводу аноректальных пороков развития
Ретроспективный анализ непосредственных результатов проводился в общей совокупности больных, оперированных в периоде новорожденности по поводу АРП. Отдаленные результаты (от 5 до 7 лет после проктопластики) Ш изучались в группе клинического наблюдения (ГКН).
У всех детей с АРП (161 пациент), оперированных в центре неонатальной хирургии на базе Омской областной детской клинической больницы, нами выполнен ретроспективный анализ перинатального периода. Полученные данные свидетельствуют о наличии достаточно большого количества детей 112 (69,5%) с неблагополучием в анте- и интранатальном периодах (таблица 10).
Как видно из таблицы, у матерей 61 (37,8 %) обследованных детей имели место токсикозы различной степени выраженности в течение беременности.
При анализе историй болезни отклонения от нормального течения процесса родов выявлено у 56 (34,78%) женщин. У 11 (6,83%) матерей отмечались роды крупным плодом, вес которого превышал 4000 г. Роды в тазовом предлежании были в 5,59 % случаев (у 9 женщин). У 12 (7,45%) женщин отмечались “стремительные” роды с очень коротким потужным периодом. У 4 матерей (2,48%) при родах оказывалось ручное пособие. У женщин (8,07%) проводилась медикаментозная стимуляция родовой деятельности в связи с её первичной слабостью. Преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось у 3 (1,86%) матерей обследуемых пациентов. Преждевременные роды были в 4 случаях (2,48%).
В ряде наблюдений имелось сочетание нескольких компонентов, что являлось неблагоприятным фоновым фактором при рождении ребенка с аноректальной аномалией.
Диагноз родовой краниоспинальной травмы различной степени тяжести выставлялся у 117 (73,91%) детей с аноректальными пороками. По поводу данной перинатальной патологии педиатрами и неврологами проводилось лечение и дальнейшее наблюдение детей из обследуемой нами группы. Известно, что наличие краниоспинальной травмы дает высокую вероятность поражения не только головного мозга и шейного отдела спинного мозга, но каудальных отделов.
Таким образом, довольно высокий процент (69,5%) акушерского неблагополучия и патологического течения родов у ребенка, с аноректальным пороком, с большой вероятностью приводит к повреждению крестцовых отделов парасимпатических центров иннервации тазовых органов. Для поражений каудальных отделов спинного мозга в отдаленном периоде весьма характерно нарушение функций прямой кишки и мочевого пузыря различной степени выраженности.
По поводу пороков развития аноректальной зоны детям в период новорожденности выполнялись разнообразные по объему и характеру оперативные вмешательства, включая промежностную или брюшнопромежностную проктопластику.
Радикальная одномоментная коррекция аноректального порока выполнена у 149 (92,55%) пациентов.
Наложение колостомы произведено у 12 (7,45%) детей преимущественно с высокими и промежуточными АРП на фоне сочетанных тяжелых пороков или крайне тяжелого общего состояния ребенка. Колостомия, как правило, выполнялась по экстренным показаниям.
В раннем периоде после рождения по причинам, не связанным с основной хирургической патологией, умерло 8 детей из общей совокупности больных, оперированных в периоде новорожденности по поводу АРП.
У 19 детей, оперированных по поводу АРП в возрасте от 1 года до 3 лет, отсутствовали или исчезли клинико-инструментальные проявления дисфункции органов малого таза. Таким образом, можно предположить, что имевшиеся нарушения у пациентов были связаны с транзиторными дисфункциями на фоне раннего послеоперационного периода. Данные дети были сняты с диспансерного учета.
Также в группу клинического наблюдения не вошли дети, сменившие место жительства и наблюдающиеся в других регионах (27 пациентов).
Для решения поставленной задачи нами был проведен анализ частоты и вариантов клинических проявлений нарушений функций тазовых органов у детей в группе клинического наблюдения в отдаленном периоде после проктопластики. Из общей совокупности пациентов, оперированных по поводу АРП, группу клинического наблюдения составили 107 детей. Дети из этой группы после проведения проктопластики находятся на длительном диспансерном наблюдении в областном центре лечения сочетанной патологии тазовых органов и в отделении плановой хирургии на базе Омской областной детской клинической больницы.
В клинике детской хирургии Омской государственной медицинской академии разработана и применяется система комплексной оценки статуса ребенка в отдаленном периоде после проведения проктопластики по поводу аноректальных пороков, которая включает:
1. изучение анамнеза беременности и течения родов;
2. сбор и анализ жалоб (ребенка и матери), общий клинический осмотр;
3. клиническая оценка состояния перианальной области и анальных сфинктеров;
4. комплексная колодинамическая оценка функций дистального отдела толстой кишки, основанная на проведении ректотонобаллонометрии, профилометрии анального канала;
5. тест на денервацию прямой кишки;
6. комплексная уродинамическая оценка функционального состояния нижних мочевых путей, включающая ретроградную цистоманометрию, профилометрию сфинктеров уретры, урофлоуметрию;
7. тотальное электромиографическое обследование и миография наружного анального сфинктера.
При расспросе пациентов и их родителей, в отдаленном периоде после проведения проктопластики, были выделены основные группы жалоб, связанные с нарушением функций дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря.
Анализ жалоб на нарушения функций органов малого таза у пациентов из группы клинического наблюдения проводился с учетом уровня АРП. Данное разделение является необходимым в связи с различной степенью анатомических отклонений до проведения проктопластики, степенью травматичности операции, выполненной по поводу врожденной аноректальной аномалии.
Клиническая оценка непосредственных результатов
Нами была проведена сравнительная оценка клинических проявлений нарушений функций со стороны дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря по окончанию курса реабилитации у детей из ОКГ и ГКС. Результаты анализа своевременности дефекации у пациентов после ТСЭНМ и ТЭС представлены в таблице 23.
Сравнительный анализ показал, что количество пациентов со своевременной дефекацией в ОКТ и в ГКС имеет статистически значимые отличия (р 0.05). По окончании курса ТСЭНМ большее количество детей имело своевременную дефекацию. Своевременной считалась ежедневная, самостоятельная дефекация или опорожнение кишечника каждые вторые сутки.
Проводя анализ данных о своевременности дефекации, приведенных в таблице, можно сделать вывод, что ТСЭНМ имело лучший клинический эффект по сравнению с ТЭС у всех больных, не зависимо от уровня атрезии. Наибольший эффект ТСЭНМ по данному показателю был отмечен у детей, оперированных по поводу низких форм аноректальных пороков. Для правильного анализа полученных результатов следует учитывать, что в ГКН у пациентов с низкими формами АРП до проведения лечения нарушения в виде несвоевременной дефекации встречались в 1,8 раза чаще, чем у детей оперированных по поводу промежуточных и высоких атрезий.
Нами проведено определение своевременности формирования чувства позыва на дефекацию в ОКТ и в ГКС по окончании соответствующего курса послеоперационной реабилитации. Данные о тренированности по контролю стула представлены в таблице 24.
В ГКС после проведения курса терминальной стимуляции распределение больных с эквивалентами позыва на дефекацию и пациентов с отсутствием чувства позыва осталось в прежних значениях, как и до начала курса реабилитации.
Наглядным клиническим наблюдением было появление чувства позыва на дефекацию после проведения ТСЭНМ у больного, оперированного по поводу низкой формы АРП.
Большой интерес представляет анализ изменения количества эпизодов недержания и императивных позывов на дефекацию после курса послеоперационной реабилитации. Данные показатели являются наиболее распространенными критериями эффективности послеоперационной реабилитации у детей с различными формами АРП, так как определяют уровень социальной адаптации ребенка (таблица 25).
Из приведенных в таблице данных видно, что среднее количество эпизодов недержания кала у детей из ОКГ меньше чем у детей из ГКС независимо от уровня АРП. При изучении полученных значений с учётом вида АРП следует отметить, что у пациентов, оперированных по поводу высоких и промежуточных форм, количество эпизодов недержания кала в ОКГ меньше в 2,27 раз по сравнению с ГКС, а у больных с низкими формами меньше в 3,33 раз в сравниваемых группах.
Таким образом, сравнительный анализ уровня клинико-функциональных нарушений непосредственно после курса реабилитации в ОКТ и в ГКС показывает, что после применения ТСЭНМ в ОКГ имел место выраженный положительный эффект по сравнению с терминальными методами электростимуляции в ГКС (диаграмма 2).
В группе клинического наблюдения (107 детей) у 29 % пациентов после проктопластики имели место различные варианты клинических нарушений со стороны нижних мочевых путей в виде энуреза и/или дневного недержания мочи. Наличие частых сочетанных нарушений со стороны органов малого таза у детей после проктопластики, требует проведение адекватной оценки не только состояния дистального отдела толстой кишки, но и мочевого пузыря.
J Клинические варианты дисфункций мочевого после проведения ТСЭНМ в ОКГ и после курса лечения основанного на терминальных методах электровоздействия в ГКС представлены в таблице 26.
Из таблицы видно, что в ГКС независимо от уровня АРП после проведения курса лечения, основанного на ТЭС, имеются дети (3 пациента), страдающие от энуреза. У двух пациентов из ГКС, несмотря на проводимое лечение, сохранялось сочетание энуреза и дневного недержания мочи.
Таким образом, мы можем сделать вывод об устойчивости нарушений функции мочевого пузыря к методам терминальной электростимуляции у детей, перенесших проктопластику. Ряд авторов [260] особо подчеркивают, что у детей оперированных по поводу высоких АРП сочетанная патология мочевого пузыря толерантна к общепринятым методам лечения.
В ОКТ после проведения курса послеоперационной реабилитации основанного на ТСЭНМ у всех пациентов отсутствовал энурез и дневное недержание мочи. Анализ данных приведенных в таблице показывает, что количество детей с отсутствием клинических дисфункций мочевого пузыря в ОКГ имеет статистически значимые отличия (р 0,05) по сравнению с ГКС. Следует отметить, что среди детей с высокими и промежуточными формами АРП в ОКГ количество пациентов с энурезом и/или дневным недержанием детей меньше чем в ГКС (р 0,05).
Таким образом, ТСЭНМ является более эффективным методом реабилитации у детей с АРП по отношению не только к энурезу, но и к дневному недержанию мочи
Функциональная оценка результатов реабилитации через один год после окончания курса послеоперационной реабилитации
У детей, проходящих курсы послеоперационной реабилитации, неотъемлемым компонентом анализа эффективности лечения являются уродинамические и колонодинамические методы исследования. Наиболее информативными показателями функционального состояния дистального отдела толстой кишки являются объем вызывающий императивный позыв и внутрикишечное давление при императивном позыве
В ОКТ и в ГКС через один год после окончания реабилитационного курса, основанного на ТСЭНМ и ТЭС соответственно, были проведены контрольные колодинамические исследования. Полученные данные представлены в таблице 32.
Из таблицы видно, что у детей в ГКС с высокими и промежуточными формами АРП через один год после курса ТЭС имел место малый объем вводимого раствора вызывающего императивный позыв или его эквиваленты. Данный факт подтверждает неэффективность терминальных способов стимуляции у детей, оперированных по поводу высоких и промежуточных форм АРП, как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки.
Через год после окончания ТСЭНМ у детей в ОГК объем вызывающего императивный позыв на дефекацию имел значение близкое к возрастной норме.
Динамика колонодинамических показателей в ГКС свидетельствуют о непродолжительности положительного эффекта, зарегистрированного у детей с низкими формами АРП по окончанию курса ТЭС.
У детей перенесших проктопластику важным критерием эффективности реабилитационных мероприятий является регистрация максимального тонуса анальных сфинктеров. Результаты проведения профилометрии анального канала через год после выполнения ТСЭНМ и ТЭС у детей в ОКТ и в ГКС представлены в таблице 33.
Из таблицы видно, что имеются статистически значимые отличия уровня максимального тонуса сфинктеров у детей из ГКС и ОКГ (р 0,05). Пациенты из ОКГ которым проводилась ТСЭНМ имели больший тонус анальных сфинктеров. Курс послеоперационной реабилитации, включающий в себя ТСЭНМ, через один год после окончания лечения обеспечивал сохранение лучших показателей сфинктерной функции по сравнению курсами лечения ТЭС.
Динамика тонуса анального сфинктера непосредственно после окончания лечения и через один год после курса послеоперационной реабилитации представлена на диаграмме 4.
Из диаграммы видно, что проведение ТЭС у детей с различными формами АРП не оказывает клинически значимого влияния на тонус анальных сфинктеров. Наблюдение в динамике за максимальным давлением анального канала у детей в ГКС показывает, что в отдаленные сроки после проктопластики использование ТЭС не может улучшить каловое держание.
При сравнительном анализе результатов послеоперационной реабилитации видно, что значение максимального давления в анальном канале всех этапах реабилитации у детей из ОКТ выше, чем у детей из ГКС и имеет статистически значимое различие (р 0,05). Из диаграммы 4 видно, что максимальное отличия имелись при сравнении эффективности ТСЭНМ и ТЭС у детей с низкими формами АРП. Полученные результаты объясняют высокую частоту эпизодов каломазания у детей в КГС по сравнению с ОКГ на всем протяжении после курса послеоперационной реабилитации.
Диаграмма 4 позволяет выполнить сравнение результатов анальной профилометрии в ОКГ в зависимости от уровня АРП. Проведение ТСЭНМ у детей с низкими формами АПР вызывала большее увеличение тонуса анального сфинктера по сравнению с пациентами после брюшно-промежностной пластики с высокими и промежуточными формами АРП. Через один год в ОКГ регистрировалось незначительное снижение максимального давления анального канала. У детей с низкими АРП данный показатель составил 49,8±6,9 см вд. ст., и 40,6±4,1 см вд. ст. у пациентов с высокими и промежуточными формами АРП. Таким образом, проведение ТСЭНМ в программе послеоперационной реабилитации у детей АРП вызывает улучшение замыкательной функции дистального отдела толстой кишки с сохранением достаточного клинического эффекта через один год.
Для проведения полноценной оценки влияния ТСЭНМ на функции органов малого таза по сравнению ТЭС, нами было выполнено уродинамическое исследование у детей с АРП через один год после окончания соответствующего вида лечения. Результаты ретроградной цистоманометрии приведены в таблице 34.
Из таблицы видно, что через один год после проведения ТСЭНМ количество детей в ОКТ без уродинамических нарушений больше чем в ГКС (р 0,05). Полученные данные позволяют согласиться с рядом авторов [140, 156, 162] и утверждать, что ТСЭНМ является эффективным методом коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обеспечивающий длительный положительный клинический и уродинамический эффект.
В ОКТ непосредственные и отдаленные результаты обследования свидетельствуют о высокой эффективности использования предлагаемого метода транссакральной эпидуральной электронейромодуляции в послеоперационной реабилитации больных с аноректальными пороками.
Для проведения корректного сравнения результатов послеоперационной реабилитации и социальной адаптации мы использовали критерии, разработанные Kiely Е.М. [201], Kiesswetter W.B. Результаты сравнительной оценки эффективности ТСЭНМ и ТЭС согласно критериям Kiely - Kiesswetter приведены в таблице 35.
Из таблицы видно, что количество пациентов с хорошей оценкой результатов послеоперационной реабилитации, обеспечивающей социальную адаптацию, значительно выше в ОГК после ТСЭНМ по сравнению с ГКС, где использовались общепринятые методы ТЭС.
Таким образом, использование критериев Kiely - Kiesswetter доказывает, что методы послеоперационной реабилитации, основанные на центральной нейроэлектомодуляции, обеспечивают лучшую социальную адаптацию пациентов оперированных по поводу АРП, по сравнению с общепринятыми методами ТЭС.
На основании полученных данных, можно сделать вывод, что методика транссакральной эпидуральной нейроэлектромодуляции более эффективна по сравнению с традиционными способами.
