Введение к работе
Актуальность работы
В клинике внутренних болезней одной из малоизученных проблем является гипермобильный синдром (ГС) – симптомокомплекс фенотипических признаков и клинических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ), диагностируемый при отсутствии четкой связи с установленным генным или биохимическим дефектом. Ранее под ГС понимали сочетание гипермобильности суставов (ГМС) и артралгий (Kirk ОюРюб Ansell B.M., Bywaters E.G.,1967). Однако в ходе многочисленных исследований была показана ассоциация ГС с болью в спине (БС, дорсалгия) и внесуставными признаками ДСТ, что побудило специалистов к разработке диагностических критериев, объединяющих поражение опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник) и фенотипические маркеры ДСТ (Grahame R., Bird H.A., Child A., 2000). Ряд авторов отмечают несостоятельность предлагаемых критериев, полагая, что спектр клинических проявлений ГС значительно шире (Беленький А.Г., 2004, Remvig L, Jensen DV, Ward RC., 2007). Учитывая высокую распространенность БС в популяции (33 - 65%) (Anderson R.T. et al, 2007, Duggleby T. et al., 1997, Waris E. et al., 2007) и ее ассоциацию с ГМС в 22 % случаев (Правдюк Н.Г. и соавт., 2007), представляется важным изучение дорсалгии в рамках ГС, в том числе с учетом маркеров ДСТ, находящихся за пределами границ заболевания.
Важным является вопрос о поражении сердца при ГС, учитывая высокую ассоциацию локомоторных и кардиоваскулярных нарушений (55-69%) у пациентов с ДСТ (Беленький А.Г., 2004, Grahamе R., Bird H., Child A., 2000). Наиболее значимым проявлением диспластического сердца являются пролапсы клапанов (в частности, митрального), в связи с развитием на их фоне жизнеопасных осложнений (Сторожаков Г.И.,1998). Данные о частоте встречаемости пролапса митрального клапана (ПМК) при ГС весьма противоречивы и составляют от 8% до 50% (Маслова Е.С. и соавт., 2002, Grahame et al., 1999, Mishra M. et al., 1996), частота встречаемости пролапса трикуспидального клапана (ПТК) при ГС не изучена. Кроме того, в отечественных работах преобладают данные об ассоциации ПМК и ПТК с ГС, под которым подразумевается только симптом ГМС (В.Р. Гауэрт и соавт., 1998). Учитывая генерализованный характер суставной гипермобильности, гиперрастяжимость кожи, висцероптозы при ГС, представляется важным изучение эластических свойств сосудистой стенки у данной группы пациентов.
Доказано, что деградация коллагена осуществляется посредством коллагеназ, в том числе матриксных металлопротеиназ (ММР) (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009). Ведущая роль среди последних отводится металлопротеиназе-3 (ММР-3) (Торшин И.Ю. Громова О.А., 2008, Armstrong C., Abilleira S., Sitzer M. et al., 2007, Tsukahara S. et al., 2008). Известно, что полиморфизм 5А/6А гена ММР-3 ассоциируется с ранним дегенеративным поражением межпозвонкового диска (Han-Yan Yuan Ying Tang et al, 2010), сколиозом (Aulisa L., Papaleo P. et al, 2007) и ПМК (Oceandy D., Yusoff R. et al, 2007), что может свидетельствовать о сходных механизмах формирования указанных состояний с участием данного генетического маркера.
Таким образом, актуальность и мультидисциплинарность изучаемой проблемы не вызывает сомнений. Терминологическая неопределенность, широкий спектр клинических проявлений и потенциальных осложнений ГС, важность изучения ассоциации дорсалгии с дополнительными фенотипическими маркерами ДСТ, анализа кардиальных проявлений ГС во взаимосвязи с поражением опорно-двигательного аппарата и генетической детерминантой ДСТ служат основой проведения комплексного клинико-инструментального и генетического анализа проявлений ДСТ при ГС.
Цель исследования: изучение кардиальных и скелетных проявлений при гипермобильном синдроме и их взаимосвязь с полиморфизмом гена MMP-3
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-инструментальную характеристику клапанного аппарата сердца и эластических свойств аорты у больных с гипермобильным синдромом.
-
Выявить особенности фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии у пациентов с гипермобильным синдромом и дорсалгиями.
-
Оценить осевые нарушения позвоночника методом компьютерной оптической топографии при гипермобильном синдроме.
-
Изучить частоту встречаемости полиморфизма гена MMP-3 и его взаимосвязь с клинико-инструментальными данными у больных гипермобильным синдромом.
Научная новизна
Впервые изучены эластические свойства аорты у пациентов с ГС, что позволило выявить снижение жесткости и повышение эластичности аортальной стенки в виде снижения индекса жесткости (p<0,05) и увеличения показателей аортальной податливости (p<0,05) у пациентов с ГС в сравнении с контрольной группой. Полученные данные свидетельствуют об общих патогенетических механизмах поражения кардиоваскулярной системы и опорно-двигательного аппарата. Впервые изучены осевые нарушения скелета, и степень их выраженности, с помощью высокочувствительного безлучевого метода – компьютерной оптической топографии (КОТ) у пациентов с дорсалгиями и ГС. У 45% выявлено отклонение во фронтальной плоскости позвоночника с ротацией позвонков, что статистически значимо ассоциировалось с носительством полиморфизма 5A/6A гена MMP-3 (p<0,05).
Практическая значимость работы:
При ГС выявлена высокая частота встречаемости ПМК (80%) и ПТК (50%). Миксоматозная дегенерация (МД) первой степени диагностирована у 20% пациентов. Среди фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии у лиц с дорсалгиями наиболее часто выявлялись сколиоз (36%), продольное плоскостопие (34%), сандалевидная щель на уровне первого межпальцевого промежутка (25%). С помощью КОТ у 78% больных диагностировались сколиоз и нарушения осанки. Отмечена статистически значимая ассоциация сколиоза (p<0,05) и нарушения осанки (p<0,05) в виде «круглой спины» с полиморфизмом 5А/6А гена MMP3.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с гипермобильным синдромом выявлена высокая частота встречаемости ПМК (80%) и ПТК (50%), миксоматозная дегенерация первой степени диагностирована у 20% пациентов.
2. При изучении эластических свойств стенки аорты выявлено достоверное нарушение качественных параметров в виде снижения жесткости аорты (p<0,05) и повышение аортальной эластичности (p<0,05).
3. Анализ фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани выявил ассоциацию ГС со сколиозом на различных уровнях (35,7%) продольным плоскостопием (33,9%), сандалевидной щелью на уровне первого межпальцевого промежутка (25%)
4. Использование компьютерного оптического топографа у пациентов с ГС позволило выявить структурные и функциональные нарушения позвоночника, представленные сколиозом (45%), ротированной (23,3%) и сколиотической осанкой (16,7%).
5. Полиморфизм 5А/6А гена ММР-3 выявлен у 62% пациентов с ГС. При сопоставлении с данными компьютерного оптического топографа отмечена статистически значимая ассоциация изучаемого генотипа со сколиозом (p<0,05).
Внедрение в практику
Полученные результаты работы внедрены в практику работы Московского Городского Ревматологического Центра, ревматологического и терапевтического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а так же используется в педагогической деятельности кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 методическая рекомендация. Основные положения работы доложены на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (октябрь 2009), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, Московского городского ревматологического центра и врачей терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова (18.02. 2011).
Объем и структура диссертации
