Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10,
1.1. Характеристика микроциркуляторного русла у больных 10
бронхиальной астмой
1.1.1. Современные подходы к изучению периферического звена кровообращения 16
1.1.2. Лазерная допплеровская флоуметрия в изучении кожной микроциркуляции у больных бронхиальной астмой.. 18
1.2. Эндотелин-1 при бронхолегочной патологогии 25
1.2.1. Роль эндотелина -1 в патогенезе бронхиальной астмы 29
1.2.2. Участие эндотелия и эндотелина-1 в регуляции микрососудистого тонуса 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 37
2.2. Общеклинические методы обследования 42
2.3. Специальные методы исследования 45
2.3.1. Лазерная допплеровская флоуметрия 45
2.3.2. Исследование уровня плазменного эндотелина-1... 51
Результаты собственных исследований 56
Глава 3. Исследование кожной микроциркуляции у больных бронхиальной астмой 5 6
3.1. Состояние базального тканевого кровотока у больных бронхиальной астмой 56
3.2. Амплитудо-частотный анализ ритмических составляющих допплерограмм в интерпретации микроциркуляторных нарушений 7 4
3.3. Характеристика микрокровотока по результатам расчетных индексов 81
3.4. Функциональные пробы в оценке нарушений микроциркуляции 85
3.5. Гемодинамические типы микроциркуляции у больных бронхиальной астмой 95
Глава 4. Клинико-диагностическое значение исследования плазменного эндотелина-1 во взаимосвязях с состоянием кожной микроциркуляции у больных бронхиальной астмой 100
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Современные подходы к изучению периферического звена кровообращения
- Специальные методы исследования
- Амплитудо-частотный анализ ритмических составляющих допплерограмм в интерпретации микроциркуляторных нарушений
- Функциональные пробы в оценке нарушений микроциркуляции
Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) - заболевание, являющееся одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. На сегодняшний день в России отмечается неуклонный рост заболеваемости БА, а также смертности от этой хронической патологии [9, 32, 68, 69, 113, 140].
Одной из ведущих причин высокой летальности в этой популяции больных является вовлечение в патологический процесс сердца и сосудов, что часто определяет тяжесть течения и прогноз при БА. Прогрессирующее течение БА ведёт к нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии и гипоксии тканей, развитию лёгочной гипертензии и лёгочному сердцу [2, 104, 108, 115]. В патогенезе осложнений БА большое значение имеют нарушения микроциркуляции. В литературе имеются указания, что изменения состояния микроциркуляторного русла у больных БА носят распространенный характер, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания [35, 100, 115]. В связи с этим состояние системы микроциркуляции является предметом активного изучения, как в экспериментальной, так и в клинической пульмонологии [56, 67, 84, 88, 93, 94, 120].
В последние годы появилась возможность изучить состояние микроциркуляторного русла по некоторым функциональным свойствам кожи, в частности методом лазерной допплеровской флоумет-рии (ЛДФ). Преимущества ЛДФ в изучении микроциркуляции связаны с его неинвазивностью, возможностью длительного мониторинга, отсутствием противопоказаний [45, 54, 76, 87, 91]. Работы
по изучению микроциркуляции методом ЛДФ при БА в доступной литературе единичны [67].
Важную роль в поддержании сосудистого тонуса и функционировании всей микроциркуляторнои системы играет сосудистый эндотелий и продуцируемые им биологически активные вещества. В изучении функционального состояния эндотелия высокоинформативным является метод определения уровня эндотелина-1(ЭТ-1) в плазме крови [27, 69, 72, 83] . ЭТ-1, как маркер эндотелиаль-ной дисфункции, широко исследуется при патологии сердечнососудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности) [б, 7, 18, 62, 66, 114] . Работы по изучению ЭТ-1 в плазме крови у больных БА единичны [203].
Обзор информационных источников позволил придти к заключению, что одновременное исследование микрососудов и состояния сосудистого эндотелия является актуальным для современной пульмонологии и ранее широко не использовалось. Работы по изучению взаимосвязи нарушений кожной микроциркуляции и уровня плазменного ЭТ-1 у больных БА в доступной нам литературе отсутствуют.
Цель исследования
Усовершенствовать диагностику поражений системы микроциркуляции и сосудистого эндотелия у больных БА на основе изучения состояния кожной микроциркуляции и уровня плазменного эндотелина-1.
Задачи исследования
1. Установить диагностическую ценность использования различ
ных точек на коже для оценки микроциркуляторных изменений у
больных бронхиальной астмой.
2. Исследовать состояние базального кровотока и особенности
амплитудо-частотного спектра у больных бронхиальной астмой в
зависимости от степени тяжести и фазы заболевания.
Исследовать гемодинамические типы микроциркуляции у больных бронхиальной астмой и их изменение в процессе лечения. Оценить значение проведения функциональных проб (дыхательной, постуральной, окклюзионной и тепловой) в диагностике микроциркуляторных расстройств у больных бронхиальной астмой.
Изучить содержание эндотелина-1 в плазме крови у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания.
5. Установить клинико-диагностическое значение. исследований
показателей кожной микроциркуляции и уровня плазменного эндо
телина-1 у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна
Впервые изучено состояниясистемы микроциркуляции и сосудистого эндотелия у больных БА, с помощью исследования кожной микроциркуляции и уровня плазменного эндотелина-1. Определена структура гемодинамических типов микроциркуляции у больных БА. Впервые выявлена взаимосвязь результатов ЛДФ-тестирования кожного кровотока и уровня плазменного ЭТ-1. Впервые показана большая диагностическая значимость изучения этих показателей при БА.
Практическая значимость
Комплексное исследование состояния микроциркуляции и сосудистого эндотелия у больных БА позволит осуществлять раннюю диагностику сосудистых осложнений этого заболевания. Это даст возможность проводить их своевременную и адекватную медикаментозную коррекцию, что будет способствовать более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Для оценки микроциркуляторных изменений в коже у больных БА методом лазерной допплеровской флоуметрии представляется возможным использование двух кожных точек: на наружной поверхности правого предплечья и в биологически активной зоне легких.
Изменения микрокровотока у больных БА имели тесную связь со степенью тяжести и фазой заболевания пациентов.
По мере нарастания степени тяжести БА отмечалось снижение частоты выявления гиперемического гемодинамического типа микроциркуляции и увеличение доли спастико-стазического, стазического и застойного типов микроциркуляции.
Уровень плазменного эндотелина-1 у больных бронхиальной астмой зависел от степени тяжести заболевания.
Изучение микроциркуляции в комплексе с исследованием уровня ЭТ-1 является высоко информативным методом диагностики состояния микроциркуляторного русла и сосудистого эндотелия, позволяющим выявлять на ранних этапах сосудистые осложнения бронхиальной астмы.
Современные подходы к изучению периферического звена кровообращения
Методы оценки состояния МЦ весьма разнообразны. Это, прежде всего, капилляроскопические методики: биомикроскопия, микрофотографирование и микрокинематография. Объектами исследования при этом являются глаз (конъюнктива склеры и век, радужная и сетчатая оболочки), кожа, ногтевое ложе, слизистая оболочка полости рта, языка, дистального отдела толстой кишки. Эти методы позволяют оценить структуру и диаметр микрососудов, состояние их тонуса, взаиморасположение, характер ветвления, степень извитости, выявить различные внутри- и внесосудистые изменения [13, 15, 22, 78, 140, 147, 198, 200, 207, 211, 216, 217].
Из других известных методов изучения регионарной перфузии следует упомянуть: термометрию и калориметрию, термоиндикацию с помощью холестероловых композиций, термографию, радиоизотопное сканирование, сегментарную тахиосцилографию, ре-овазографию, венозную окклюзионную плетизмографию, вискозиметрию, магнитно-резонансную релаксометрию, транскутанное измерение напряжение кислорода [78, 80, 89, 106, 128, 175, 222] . Прибегают также к измерению давления в капиллярах ногтевого ложа, используя систему микродавления с воздушно-водным содержимым [179]. Для оценки транскапиллярного обмена используют флюоресцентную микроангиографию, изучают проницаемость капиллярной стенки для белка и воды, содержание в тканях энергетических и пластических субстратов, определяют тканевой клиренс меченых радиоактивными .изотопами индикаторов, качество тканевой жидкости [22, 47, 60, 71, 78]. Важным разделом микроциркуляции является гемореология, изучающая течение и деформацию крови, ее элементов и сосудистого эндотелия [48].
Несмотря на такое обилие методов, исследование МЦ все еще вызывает ряд затруднений. Так, некоторые из методов используются лишь в экспериментальной медицине из-за сложности и опасности применения их у человека, другие - связаны с использованием дорогостоящей техники. Кроме того, вышеназванные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить особенности регуляции периферической гемодинамики [33]. Например, исследование мышечного кровотока с использованием метода кли 133 ренса Хе нефизиологично, так как введение индикатора в мышечную ткань приводит к изменению взаимоотношений между капиллярным кровотоком и диффузией газа вследствие простых механических помех. Нельзя быть уверенным, что индикатор введен в мышечную ткань, а именно в участок транскапиллярного обмена [1]. Необходимо помнить и о том, что капиллярный кровоток изменяет свои характеристики при любой попытке подключить датчики к микрососудам [21, 4 3].
Поэтому система микроциркуляции остается до сих пор недостаточно изученной, в том числе при БА, и поэтому необходимо внедрение в клиническую практику новых, неивазивных методов исследования МЦ. Одним из таких методов изучения МЦ является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) [73].
ЛДФ как новая технология диагностики состояния МЦ открывает широкие перспективы для исследователей. Этот метод позволяет исследовать целый ряд обменно-динамических процессов в системе микроциркуляции, и хорошо себя зарекомендовал в клинической практике и экспериментальных исследованиях [10, 41, 48, 49, 54, 121, 205] . Метод ЛДФ обладает неоспоримыми достоинствами, так как измерения осуществляются in vivo и не 19 инвазивно. Он позволяет изучать влияние различных факторов, воздействующих на МЦ, диагностировать поражение сосудов МЦР, получать оперативную информацию о состоянии тканевого кровотока в реальном масштабе времени и осуществлять длительный мониторинг состояния МЦ, что дает возможность анализировать весь спектр ритмических процессов в микрососудах [43]. Многие авторы указывают, что этот метод является объективным, точным, воспроизводимым и высокочувствительным по отношению к малейшим изменениям кровотока [140, 175, 205] .
Применение ЛДФ позволило создать базу для более глубокого понимания патогенеза возникающих расстройств МЦ, повысить качество диагностики различных заболеваний, обнаружить их на более ранних стадиях, осуществлять объективный контроль над проводимыми лечебными мероприятиями и индивидуальным подбором фармакологических средств [63] . Все это способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пациентов, обеспечивая высокий социальный и экономический эффекты внедрения метода ЛДФ в широкую медицинскую практику [78].
Специальные методы исследования
Исследование кожной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата -лазерного анализатора кровотока ЛАКК-01 в двухканальной модификации, изготовляемого НПП «Лазма» (регистрационный номер лицензии, выданной Министерством здравоохранения РФ, 30 03/280 от 30.06.1996 года).
Доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного сигнала в приборе ЛАКК-01 осуществляется с помощью двух све-товодных зондов, состоящих каждый из трех моноволокон. Одно световодное волокно используется для передачи зондирующего излучения, а два других - являются приемными, по которым отраженное излучение доставляется к фотоприемнику. Кроме того, прибор имеет два термоэлемента и регулятор температуры для проведения термопробы.
Объем зондируемой ткани составляет около 1 мм3. Указанный объем содержит несколько десятков структур микроциркуляторно-го русла, в звеньях которого эритроциты двигаются с разными скоростями от 0,1-0,6 мм/с в капиллярах до 3,8-4,5 мм/с в ар-териолах и венулах. Суперпозиция отраженных от эритроцитов сигналов определяет результирующий ЛДФ-сигнал. Амплитуда сигнала на выходе прибора определяется числом эритроцитов, по-разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах и венулах и пропорциональна скорости и количеству эритроцитов, и может быть представлена выражением: ПМ = Nsp х Vcp где ПМ - показатель микроциркуляции, Ыэр - количество эритроцитов и Vcp - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме [63].
Запись показателей производилась в осеннее-весенний период 2003 - 2004 года с 9 до 12 часов утра после завтрака, в состоянии полного физического и психического покоя пациента, в двух положениях: сидя и лежа на спине. Обследования проводились в помещении с температурой +22-24. Состояние кожной МЦ методом ЛДФ у больных БА оценивалось дважды: в день поступления (в стадии обострения заболевания) и за день до выписки из стационара.
Перед началом работы аппарат находился во включенном состоянии 30 минут для предварительного прогрева, затем производилась проверка исправности зондов и калибровка аппарата. С помощью штатива и клейкой ленты обеспечивалась неподвижность положения световодов аппарата (во избежание большого количества возможных артефактов). На исследуемые области накладывался датчик, так, чтобы он не оказывал давления на поверхностные слои кожи.
На начальном этапе нашего исследования возникла необходимость определения наиболее информативных кожных точек для изучения кожной микроциркуляции методом ЛДФ у больных бронхиальной астмой. Исследование проводилось в 20 кожных точках (9 парных точек и 2 непарных). Это были точки, расположенные в зонах Захарьина-Геда легких (надключичные и подключичные ямки, реберные дуги спереди и сзади), точки легочного меридиана (ФАЙ-ШУ - на спине и ТАЙ-ЮАНЬ - на предплечье), на коже ладоней, пальцев рук, голеней, коже живота и лба). Сначала мы оценили кровоток в симметричных точках и не получили статистически достоверных различий в уровне тканевой перфузии (р 0,05). Затем мы сравнили уровень базального кровотока в оставшихся 11 точках больных БА с группой контроля. Нами были выявлены сходные изменения микрокровотока у больных БА во всех кожных точках. Различия косались лишь степени выраженности и количества измененных параметров кожной микроциркуляции. Наибольшие изменения базального кровотока, как по амплитуде показателей, так и по количеству информативных показателей отмечались в точке ФАЙ-ШУ (точка 2) . Точка 2 (Фай-шу) является точкой легочного меридиана и располагается на уровне промежутка между остистыми отростками III и IV грудных позвонков на середине расстояния от позвоночника до внутреннего края лопатки. Эта точка используется в восточной медицине для иглоукалывания при заболеваниях легких. Данный подход к выбору точек рекомендован Брискиным Б.С. с соавт. [30]. Точка 1 была выбрана нами потому, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и отражает кровоток именно в капиллярной сети. Точка 1 расположена на правом предплечье по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Эта точка рекомендуется для исследования большинством авторов [19, 33, 63, 73, 78, 121] .
Амплитудо-частотный анализ ритмических составляющих допплерограмм в интерпретации микроциркуляторных нарушений
При поступлении у некурящих больных БА (табл. 11 и 12) значения показателей, характеризующих базальный кровоток в обеих точках, были выше, чем в группе курящих.
Однако, достоверные различия были выявлены только в уровнях Kv в поверхностных слоях кожи (р 0,05). Так на предплечье этот показатель у некурящих пациентов составлял 18,83+1,4%, а у курящих - 14,68±1,3%; в точке ФАЙ-ШУ -20,99±1,4% и 17,04±0,99% соответственно.
Таким образом, выявленные изменения базального кровотока у больных БА в большей степени зависили от тяжести, чем от формы заболевания, пола и возраста пациентов. Наиболее информативным показателем для определения возрастных, половых различий и воздействия на микрокровоток курения.был Kv в поверхностных слоях кожи в обеих кожных точках.
Амплитудо-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в интерпретации микроциркуляторных нарушений
Нами проведен анализ колебаний перфузии, зарегистрированных в ЛДФ-грамме у больных БА. Ритмическая структура флак-смоций - есть результат интегральной суперпозиции различных прямых влияний (эндотелиальная активность, нейрогенный и мио-генный тонус) и опосредованных воздействий (пульсовая волна, дыхательные движения грудной клетки). В результате спектрального разложения допплерограммы на гармонические составляющие колебаний тканевого кровотока (при помощи математических фильтров Butterworth) появляется возможность дифференцирования различных ритмических составляющих флаксмоций, что необ 75 ходимо для диагностики нарушений модуляций кровотока. Нами были оценены амплитуды ритмических компонентов следующих частотных диапазонов: эндотелиальные ритмы (Аа, частота 2-3 колебания в минуту}, вазомоции (ALF, частота 4-12 колебаний в минуту), дыхательные ритмы двух диапазонов (HF1, частота 13-30 колебаний в минуту и HF2, частота 31-49 колебаний в минуту), кардиоритмы двух диапазонов (CF1, частота 50-99 колебаний в минуту и CF2, частота колебаний 100-180 колебаний в минуту) .
На рисунке 1 видно, что при БА легкой степени тяжести в точке 1 отмечалось увеличение амплитуд практически всех ритмических составляющих ЛДФ-граммы. Однако, преобладающими были эндотелиальные а-ритмы. Их амплитуда достигала 2,45±0,18 прф. ед., что было достоверно выше, чем в контрольной группе - 1,65±0,04 прф. ед. (р 0,05). Вазомоции у этой группы больных достигали 2,22±0,2 прф. ед., что достоверно (р 0,05) вы 76
ше, чем в контрольной группе - 1,26±0,04 прф. ед. Дыхательные ритмы и кардиоритмы обоих диапазонов у больных БА легкого течения так же достоверно (р 0,05) превышали показатели в группе соматически здоровых лиц. У больных БА средней степени тяжести показатели АЧС были несколько ниже, чем в группе контроля, но различия были статистически недостоверны. При БА тяжелой степени было выявлено снижение амплитуды эндотелиаль-ных ритмов до 1,1±0,04 прф. ед. (р 0,05), вазомоций до 0,99±0,03 прф.ед. (р 0,05). Увеличение амплитуды дыхательных (HF2) ритмов до 0,38±0,02 прф. ед. (р 0,05), нарастание амплитуды кардиоритмов (CF1) до 0,37±0,03 прф. ед. (р 0,05} отмечалось в группе больных БА тяжелого течения, в сравнении с группой контроля, где амплитуда HF2 PHTMOB составила 0,24±0,01 прф. ед., а амплитуда CFl-ритмов - 0,24±0,02 прф. ед.
Как видно на рисунке 2, у больных БА легкого течения по еле лечения отмечалась нормализация ритмической структуры колебаний в МЦР в точке 1. Снизилась амплитуда эндотелиальных ритмов до 1,42+0,04 прф. ед. (р 0,01), вазомоций - до 1,08 + ±0,03 (р 0,05), дыхательных HF2 ритмов - до 0,18±0,03 прф. ед. (р 0,01), а также амплитуд колебаний кардиоритмов обоих диапазонов (р 0,05).
У больных БА средней степени тяжести отмечалось достоверное (р 0,05) увеличение амплитуды а-ритмов до 1,88±0,05 прф. ед., нарастание амплитуды вазомоций, дыхательных ритмов и кардиоритмов обоих диапазонов. У больных БА тяжелой степени тяжести изменений ритмической структуры колебаний под влиянием лечения отмечено не было.
Таким образом, при обострении БА легкой степени тяжести наблюдалась дилатация микрососудов, проявлявшаяся увеличением амплитуд всех ритмических составляющих колебательных процессов в МЦР и нивелирующаяся при стихании обострения. У пациентов с БА средней степени тяжести усиление микрокровотока развивалось только после проведенного лечения. При тяжелой БА - наблюдалось угнетение активных модуляций кровотока (особенно эндотелиальных ритмов и вазомоций) и увеличение роли пассивных респираторно-пульсовых флуктуации, что практически не менялось после проведенного лечения.
Функциональные пробы в оценке нарушений микроциркуляции
При поиске статистических взаимосвязей между уровнями ЭТ-1 и показателями кожной микроциркуляции была выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между уровнем ЭТ-1 в плазме крови и величиной ПМКР в точке 1 - г=-0,84 (р 0,001). Также была выявлена обратная зависимость между уровнем плазменного ЭТ-1 и ПМКР г=-0,68 (р 0,001), СКОКР Г=-0,91 (р 0,001), а так же KvMK г=-0,88 (р 0,001) в точке 2. Кроме того, были выявлены взаимосвязи между показателями ЛДФ, отражающими функционирование и роль эндотелия в регуляции тонуса сосудов и уровнем плазменного ЭТ-1. Это обратная корреляционная зависимость средней силы между уровнем ЭТ-1 и амплитудой эндотелиальных ритмов в точке 1 - г=-0,62 (р 0,001), а также амплитудой эндотелиальных ритмов в точке 2 г=-0,45 (р 0,01). Была обнаружена обратная зависимость средней силы между уровнем ЭТ-1 и резервом капиллярного кровотока в окклю-зионной пробе - г=-0,69 (р 0,001). Выявлена прямая зависимость средней силы между содержанием ЭТ-1 в плазме крови и уровнем «биологического нуля» в окклюзионной пробе - г=0,58 (р 0,001). Корреляционные взаимосвязи выявлялись также между уровнями ЭТ-1 и уровнем миогенного тонуса в точке 1 - г=0,69 (р 0,001), а так же показателем ПШ в точке 1 - г=0,74 (р 0,001), и ПШ в точке 2 - г=0,58 (р 0,001).
Таким образом, уровень ЭТ-1 в плазме крови больных БА был выше, чем у соматически здоровых лиц и зависел от степени тяжести заболевания, формы заболевания, возраста обследованных пациентов.
Изучая влияние на функциональное состояние микроциркуляции и сосудистого эндотелия системных стероидов нами была обнаружена корреляционная зависимость между величиной поддерживающей дозы системных глюкокортикостероидов (ГКС) и параметрами ЛДФ-тестирования кожной микроциркуляции : уровнями ПМ в точке 1 и точке 2 (r=-0,4 , р 0,01; г=-0,48, р 0,001), величиной Kv в точке 1 и точке 2 (г=-0,44, р 0,001; г=-0,52, р 0,001). Данная зависимость указывала на снижение базального кровотока с увеличением дозы системных ГКС. КрЪме того была выявлена.зависимость между длительностью применения системных ГКС и амплитудой вазомоций в точке 2 (г=-0,55, р 0,001), ве 105 личиной дыхательных HF1 ритмов в точке 2 (г=0,54, р 0,001), амплитудой кардиоритмов в обеих кожных точках (г=0,56, р 0,001 в точке 1 и г=0,64, р 0,001). Обнаруженные корреляционные взаимосвязи отражали уменьшение роли активных вазорегу-лирующих механизмов и увеличение влияния пассивных факторов на тонус микрососудов с увеличением длительности базисной терапии системными ГКС. Была обнаружена зависимость средней силы между величиной поддерживающей дозы системных ГКС, а так же длительностью терапии системными ГКС и величиной биологического нуля в окклюзионной пробе (г=0,63 р 0,001; г=0,57 р 0,001), свидетельствующая о нарастании застойных процессов в микроцирулятоном русле стероидозасимых больных БА с увеличением объема и длительности терапии системными ГКС. О снижении реактивности микрсосудов в этой группе пациентов свиде-—-тельствовала зависимость времени полувосстановления кровотока от величины поддерживающей дозы системных ГКС (г=0,41 р 0,01). Нами было выявлено негативное влияние терапии системными стероидами на сосудистый эндотелий, что подтверждала корреляционная зависимость между длительностью приема и величиной поддерживающей дозы системных стероидов и амплитудой эндотелиальных ритмов в точке 2 (г=-0,42, р 0,001 г=-0,51, р 0,001); величиной резерва капиллярного кровотока в окклюзионной пробе (г=-0,58, р 0,001), а также уровнем плазменного эндотелина 1 (г=0,52, р 0,001).
Ниже приводятся клинические примеры, демонстрирующие информативность комплексного ЛДФ-тестирования и определения уровня плазменного ЭТ-1 в оценке состояния микроциркуляции и сосудистого эндотелия у больных БА.
Больная С. (карта стационарного больного № 156), 49 лет, находилась на стационарном лечении в ГКБ №2 с 8.09.04 по 24.09.04 с диагнозом: Бронхиальная астма, экзогенная форма, легкое персиструю-щее течение, фаза обострения. ДН I. Аллергический ринит, аллергический коньюктивит. Пыльцевая аллергия (лебеда, полынь, амброзия).
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")
![Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4452/200643.png "Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Шелепова Татьяна Николаевна")
