Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Характеристика микроциркуляторного русла у больных хроническими диффузными заболеваниями печени 12
1.2. Современные тенденции в исследовании периферического звена кровообращения 25
1.3. Возможности и перспективы лазерной допплеровскойфлоуметрии в изучении кожной микроциркуляции в норме и у больных хроническими диффузными заболеваниями печени 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных ... 36
2.2. Методы лабораторно-инструментального обследования.. 4 4
2.3. Методы статистической обработки материала 60
Глава 3. Кожная микроциркуляция у больных хроническими диффузными заболеваниями печени 61
3.1. Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее величинам 61
3.2. Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в оценке микроциркуляторных нарушений при хронических диффузных заболеваниях печени 78
3.3. Функциональная проба с артериальной окклюзией в диагностике микроциркуляторных расстройств при хронических диффузных заболеваниях печени 104
3.4. Гемодинамическиє типы микроциркуляции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени 109
Заключение : 119
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Характеристика микроциркуляторного русла у больных хроническими диффузными заболеваниями печени
- Современные тенденции в исследовании периферического звена кровообращения
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее величинам
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) по-прежнему остаются актуальной проблемой тера-...пии, что связано с ростом их числа [37] и высокой смертностью. Так, по данным ВОЗ в мире ежегодно умирает от цирроза печени (ЦП) более 300000 человек [51, 146] . ХДЗП занимают первое место среди причин утраты трудоспособности у лиц предпенсионного возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [10, 110]. Высокий уровень смертности от ЦП, успехи современной терапии в лечении ХДЗП повышают требования к максимально раннему выявлению их признаков и делают актуальным дальнейшее изучение новых методов диагностики и их внедрение в клиническую практику.
Одним из важных звеньев патогенеза хронического гепатита (ХГ) и ЦП является нарушение макро- и микрогемодинамики, данные изменения происходят как в печени, так и в системном кровотоке [107, 191, 224]. Развивающиеся в ходе заболевания нарушения в свертывающей системе крови, патология синтеза белков в печени, качественные и количественные изменения клеточного состава крови приводят к реологическим изменениям в системной гемодинамике [9, 33, 82, 205, 255]. ХДЗП сопровождаются развитием портальной гипертензии, приводящей к возникновению портосистемных коллатералеи и гипердинамического типа кровообращения [14, 199, 216]. Формирующиеся изменения реологического состояния крови, нарушения системной гемодинамики протекают параллельно с патологией микроциркуляторного русла (МЦР) . От состояния микроциркуляции (МЦ) непосредственно зависит течение воспалительных и репаративных процессов, под-
держание адекватного уровня биохимических реакций в тканях, - осуществление клеточных функций и изменения в системе гемо-коагуляции [5, 41, 47, 64, 134]. В последние годы появились новые отечественные разработки инструментальных методов исследования МЦ, позволяющие не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в МЦР [7]. Возможности этих методов недостаточно исследованы в гепатологии, в частности при ХГ и ЦП.
В настоящее время полную картину степени кровоснабжения и МЦ можно получить с помощью лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ), основанной на зондировании тканей лазерным излучением и последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Преимущества ЛДФ в изучении МЦ связаны с ее неинвазивностью, возможностью длительного мониторинга, отсутствием противопоказаний [59, 62] . Самым доступным органом для исследования МЦ методом ЛДФ является кожа. Изучение реакции кожного кровотока на проведение функциональных проб позволяет не только оценить характер кровотока в МЦР, резерв капиллярного кровотока, но и осуществлять косвенную оценку регуляции сосудов МЦР во внутренних органах, проводя исследования в соответствующих зонах Захарьи-на-Геда [73].
Учитывая положительный опыт клиницистов по регистрации ЛДФ у больных с патологией внутренних органов в биологически активных точках и в области проекции органа на кожу [22, 25, 31], по-видимому, целесообразно при ХДЗП проводить исследование МЦ в наиболее приближенных к печени биологически активных
точках. Нам встретились единичные работы, посвященные изучению изменений периферической МЦ у больных ХДЗП, но они не носили системный характер [24, 125, 145, 217, 225]. Малочисленность данных литературы, отсутствие допплерометрических критериев состояния кожной МЦ у больных ХГ и ЦП обуславливают целесообразность проведения сравнительного изучения параметров кожной микрогемодинамики у пациентов с указанными заболеваниями с целью разработки дифференциально-диагностического алгоритма.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Усовершенствование и оптимизация диагностики нарушений кожной микроциркуляции при хроническом гепатите и циррозе печени на основании изучения допплерофло-уметрических показателей кожного кровотока.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Установить наиболее информативные кожные зоны и выявить диагностически ценные показатели к тестированию методом лазерной допплерофлоуметрии больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
2.Исследовать состояние базального кровотока в микроцир-куляторном русле кожи в данных зонах у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Child-Pugh, а также от выраженности портальной ги-пертензии.
3.Изучить особенности амплитудо-частотного спектра ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в зависимости от ведущих кли-
нико-лабораторных синдромов хронических гепатитов и циррозов печени.
4.Установить роль окклюзионной функциональной пробы в определении микроциркуляторных расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом'печени.
5.Исследовать гемодинамические типы микроциркуляции и оценить их значение для изучения кожной микрогемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучено состояние системы кожной микроциркуляции у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплерофлоуметрии. Произведен анализ среднестатистических параметров допплерограмм, данных амплитудно-частотного спектра. Впервые выявлена структура гемодинамических типов микроциркуляции. Показана большая диагностическая значимость изучения результатов ЛДФ-тестирования кожного кровотока при ХДЗП.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Комплексное исследование состояния микроциркуляции у больных ХГ и ЦП позволит осуществлять раннюю диагностику сосудистых осложнений этих заболеваний. Это даст возможность проводить их своевременную и адекватную медикаментозную коррекцию и будет способствовать более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных ХДЗП.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г.Астрахани, кожно-венерологического отделения №1 ГУ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр факультетской терапии с эндокринологией и дерматовенерологии Астраханской государственной медицинской академии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Для анализа микроциркуляторных изменений в коже у больных ХГ и ЦП методом лазерной допплерофлоуметрии представляется возможным использование двух кожных точек: на тыльной поверхности правого предплечья и биологически активной точки печени F14, ци-мэнь.
Для больных ХГ характерны умеренные изменения кожной микрогемодинамики, которые проявлялись в увеличении показателя микроциркуляции, нормированных амплитуд дыхательных колебаний при снижении нормированных амплитуд нейрогенных, мио-генных ритмов, внутрисосудистого сопротивления, резерва капиллярного кровотока и максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионнои пробе. Обнаруженные расстройства кожной микроциркуляции коррелируют с активностью патологического процесса.
З.У больных ЦП выявлена значительная перестройка кожного микрокровотока, выражавшаяся в увеличении усредненного уровня
перфузии, среднеквадратического отклонения, нормированных амплитуд дыхательных ритмов кровотока, «биологического нуля» при снижении резерва капиллярного кровотока, максимального значения показателя микроциркуляции в окклюзионной пробе, нормированных амплитуд нейрогенных и миогенных ритмов.
4.Определено, что наибольшей ценностью в оценке кожной микроциркуляции при ХДЗП имеют ПМ, нормированные амплитуды нейрогенных, миогенных и дыхательных колебаний, внутрисосуди-стое сопротивление и ПШ, резерв капиллярного кровотока в окклюзионной функциональной пробе.
5.Гемодинамические типы микроциркуляции связаны с рядом клинических особенностей ХГ и ЦП и влияют на прогноз заболевания.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 8 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006», на б конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), 14 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006, 2007), на 5 и 6 Астраханских региональных научно-практических конференциях «Лекарство и здоровье человека». (2006, 2007), на заседаниях Астраханского областного на-
учного общества гастроэнтерологов (2005, 2006), дерматовенерологов (2006, 2007, 2008). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ, ГУ АОКВД г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 269 источников, из них 159 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками, включает 3 клинических примера.
Характеристика микроциркуляторного русла у больных хроническими диффузными заболеваниями печени
ХДЗП, по-прежнему, остаются одной из наиболее актуальных проблем внутренней медицины в связи с их широкой распространенностью, неясностью многих патогенетических механизмов, нерешенностью проблем лечения и профилактики, неблагоприятным прогнозом [37, 87, 114].
Известно, что в мире число носителей HBV составляет более 350 миллионов [158] , из них в России около 5 миллионов [37] . По данным американской статистики, только в США число больных с хроническим гепатитом В составляет 1,25 млн. человек, данная патология входит в первую десятку среди причин смертности населения, в 50 раз превосходя частоту летальных исходов при ВИЧ-инфекции [27, 95]. Хронизация после острого гепатита В наступает у 5—10% больных, при этом смертность при хроническом гепатите В в 5—10 раз выше, чем при остром. Вирус гепатита С, обладая наиболее высоким хрониогенным потенциалом, является в последние годы, [131, 195], основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени — хронического гепатита, цирроза и гепатокарциномы [228]. Вирус гепатита D также в большинстве случаев ведет к хронизации [84] и, частотой трансформации в цирроз печени и гепатокарциному [83, 201] .
По данным большинства исследователей, вирусная инфекция, как бы тяжело или, напротив, легко она ни протекала, вызывает целый каскад иммунопатогенных реакций, приводя в конечном итоге к формированию аутоиммунных нарушений [8, 23, 42] . В последние годы в России наблюдается рост хронических алкогольных поражений печени [89, 114, 204]. Имеются доказательства того, что при хроническом алкоголизме развивается имму-носупрессия с подавлением способности организма бороться с вирусами гепатита, способствуя более тяжелому течению и хро-низации вирусных поражений печени [32, 144] . Таким образом, хронический гепатит, в том числе вирусной этиологии, представляет собой одну из наиболее тяжелых разновидностей аутоиммунных болезней [10, 51].
При ХДЗП существенным изменениям подвергается система МЦ [19, 94, 101, 107]. Исследованиями зарубежных и отечественных авторов убедительно доказано, что у больных ЦП нарушения внутрипеченочной гемодинамики сопровождаются нарушением системной гемодинамики и микроциркуляторными расстройствами в других органах [109, 125, 162, 167, 187].
Система МЦ охватывает множество взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов, таких как циркуляция крови и лимфы в сосудах диаметром от 2 до 200 мкм; проведение клеток крови (деформация, агрегация, адгезия и др.)/ свертывание крови (коагуляция, фибринолиз, тромбообразование и др.); транскапиллярный обмен [64]. МЦР состоит из повторяющихся единиц -микромодулей или микрорайонов. Каждая их этих единиц представляет собой сложный комплекс, который построен из арте-риол, прекапилляров, собственно капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров и посткапилляров, нервных проводников, межуточного вещества. Эта система обеспечивает и поддерживает метаболический и гемодинамический гомеостаз в микромодуле [157].
Расстройства МЦ можно подразделить на три группы: 1. Внутрисосудистые нарушения: изменение скорости кровотока (т.е. нарушение перфузии крови через МЦР); нарушение коагуляции крови и тромбоэмболизм, расстройства реологических свойств крови. 2. Внесосудистые изменения: нарушения (затруднения) лимфообращения; влияние повреждений окружающей микрососуды соединительной ткани и паренхимы клеток и органов; вовлечение микрососудистого ложа в нейродистрофический тканевый процесс; реакция тучных клеток на патологические с т имулы. 3. Нарушения самих сосудов: изменение проницаемости капиллярной и венулярной стенок; повреждение эндотели-альных клеток в стенках микрососудов; адгезия лейкоцитов, тромбоцитов и чужеродных частичек к эндотелию; микрокровоизлияния; диапедез форменных элементов крови через стенки капилляров и венул [120].
Выделяют три уровня регуляции МЦ: первый - саморегуляция (в пределах той или иной системы); второй - местная регуляция (в масштабе органа); третий - общесистемная регуляция (в рамках всего кровообращения) [134]. Местные регуляторные механизмы обеспечивают адекватный кровоток в ткани в соответствии с их метаболическими потребностями. Центральные регуляции обеспечивают поддержание оптимального уровня давления крови для достаточного снабжения органов и тканей нутриентами. Для системы МЦ этот уровень регуляции обеспечивет оптимальный уровень периферического сосудистого сопротивления [78].
Существуют нервный, гуморальный и миогенный пути регуляции МЦ. Нервная регуляция осуществляется с помощью нейроме-диаторов (нейротрансмиттеров), выделяющихся из окончаний пе-риваскулярных волокон: для капилляров - путем свободной бес-синаптической диффузии, а для мышечно-содержащих сосудов - в нервно-сосудистых синапсах. Гуморальная регуляция определяется влиянием метаболических компонентов (температура, рН, кислород, углекислый газ и др.), циркулирующих веществ (ангио-тензин II, гистамин, лейкотриены и др.), эндотелиальных факторов (эндотелиальный рёлаксирующий фактор, зндотелины и др.). Миогенный тонус сосудов регулируется внутрисосудистым давлением, растяжением. Суммарный баланс вышеизложенных влияний определяет результирующую деятельности МЦР [154].
При различных заболеваниях, как показывают клинико-морфологические исследования, поражение МЦ может иметь распространенный характер с изменениями всех её компонентов [3, б, 16, 53, 156]. Кроме того, по характеру микроциркуляторных расстройств и степени их выраженности можно судить о степени тяжести патологического процесса и строить прогнозы относительно дальнейшего течения и исхода заболевания [бб].
Расстройства МЦ при заболеваниях внутренних органов последние два-три десятилетия вызывают большой интерес у исследователей [1, 4, 21, 98, 139, 142].
Современные тенденции в исследовании периферического звена кровообращения
В настоящее время существует большой арсенал методов изучения МЦ. Это, прежде всего термометрия и калориметрия, термоиндикация с помощью холестероловых композиций, термография, радиоизотопное сканирование, сегментарная тахиосцилография, реовазография, венозная окклюзионная плетизмография, вискозиметрия, магнитно-резонансная релаксометрия, транскутанное измерение напряжение кислорода [7, 7, 18, 115, 120]. Прибегают также к измерению давления в капиллярах ногтевого ложа, используя систему микродавления с воздушноводным содержимым [74]. Для оценки транскапиллярного обмена используют флюоресцентную микроангиографию, изучают содержание в тканях энергетических и пластических субстратов, проницаемость капиллярной стенки для белка и воды, определяют качество тканевой жидкости, тканевой клиренс меченых радиоактивными изотопами индикаторов [б]. Значимым разделом МЦ является гемореология, изучающая течение и деформацию крови, ее элементов и сосудистого эндотелия [68].
Прямым и наиболее наглядным методом исследования МЦ является визуализация. К таким известным методам изучения регионарной перфузии относятся капилляроскопические методики: биомикроскопия, микрофотографирование и микрокинематография. Объектами исследования при этом являются глаз (конъюнктива склеры и век, радужная и сетчатая оболочки), ногтевое ложе, кожа, слизистая оболочка полости рта, языка, дистального отдела толстой кишки. Эти методы позволяют оценить диаметр и структуру микрососудов, состояние их тонуса, взаиморасположение, характер ветвления, степень извитости, выявить различные внутри- и внесосудистые изменения [18, 24] . Бесконтактная не-возмущающая визуализация кровотока в организме человека возможна только в ограниченном числе мест, например в ногтевом ложе, на сетчатке глаза.
Методы биомикроскопии, капилляроскопии и бульбоангиоско-пии применяются уже давно, но лишь в последнее время удалось существенно повысить их эффективность за счет применения компьютерных методов обработки динамических изображений.
Для этой цели разработаны различные варианты лазерных допплеровских микроскопов, спекл-интерферометров и суперлюминесцентных диодов, позволяющих измерять скорости пульсирующего крово- и лимфотока в подкожном слое у человека [64, 115].
Несмотря на такое многообразие методов, исследование МЦ все еще вызывает ряд затруднений. Так, некоторые из методов используются лишь в экспериментальной медицине из-за сложности и опасности применения их у человека, другие - связаны с использованием дорогостоящей техники. Кроме того, вышеназванные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить особенности регуляции МЦР [78, 92] . Например, исследование мышечного кровотока с использованием метода клиренса Хе13 нефизиологично, так как введение индикатора в мышечную ткань приводит к изменению взаимоотношений между капиллярным кровотоком и диффузией газа вследствие простых механических помех. Нельзя быть уверенным, что индикатор введен не в мьшечную ткань, а именно в участок транскапиллярного обмена [6] . Необходимо помнить и о том, что капиллярный кровоток изменяет свои характеристики при любой попытке подключить датчики к микрососудам [134].
Поэтому система МЦ остается до сих пор недостаточно изученной, в том числе при ХДЗП, и поэтому необходимо внедрение в клиническую практику новых, неивазивных методов исследования МЦ. Одним из таких методов изучения МЦ является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) [60, 69, 73, 79, 98, 125].
Серьезный прорыв в изучении кожной МЦ был достигнут благодаря развитию лазерной техники и методов оптического спектрального анализа, способствовавших разработке лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [60, 69, 79, 98, 125]. Этот метод позволяет осуществлять неинвазивный прижизненный анализ показателей, дает возможность получения большого количества измерений, регистрации и обработки в реальном масштабе времени.
ЛДФ основана на свойстве лазерного луча рассеиваться на статических и подвижных компонентах тканей, на которые он направлен [20]. Отраженный от статических элементов свет не изменяет своей частоты, а отраженный от подвижных частиц имеет допплеровское смещение относительно зондирующего сигнала, что позволяет определить скорость движения эритроцитов в зондируемом объеме тканей [59]-. На формирование выходного сигнала фотоприемника, называемого параметром микроциркуляции (ПМ) , влияют размеры, положение, форма, количество, агрегация и направление движения эритроцитов, насыщение гемоглобина кислородом, архитектоника сосудов, длина волны излучения [61] , плотность капилляров в местах измерений [60].
В практику российской дерматологии внедрилась новая разработка НПП «Лазма» - лазерный анализатор ЛАКК-01, выпускающийся в нескольких модификациях с одним или двумя излучателями на длинах волн 0,53 мкм, 0,63 мкм и 0,82 мкм. Увеличение длины волны излучателя повьшает проникающую способность луча и позволяет определять состояние перфузии крови в более глубоких слоях кожи, а при 0,82 мкм исключается влияние оксиге-нации крови на показатели микроциркуляции, получается большая информация о кровотоке в более глубоких отделах кожи [74, 129]. Анализатор имеет интерфейсный блок, позволяющий подключать прибор к компьютеру, а программное обеспечение дает возможность расчета статистических характеристик показателя микроциркуляции (средние арифметическое и квадратическое значения, коэффициент вариации), амплитудно-частотный анализ гемо-динамических ритмов в допплерограмме, расчет функциональных проб, вывод протокола исследований и заключения по результатам обследования [65] . Обследованию подвергается объем ткани 1мм3, где содержится порядка 200 микрососудов, в которых единовременно находится 3,5х104 эритроцитов [98].
Клиническая характеристика обследованных больных
Для решения поставленных задач за период с 2005 по 2007 годы было обследовано 94 больных ХДЗП (45 больных ХГ И 49 -ЦП), из них 4 8 (51,1%) мужчин и 46 (48,9%) женщин в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 44,14+1,07 лет), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г.Астрахани.
В качестве контрольной группы обследовано 23 соматически здоровых жителя города Астрахани в возрасте от 22 до 5 6 лет (средний возраст составил 41,55±2,8 года). Среди них мужчин было 11 (47,8%), женщин - 12 (52,2%). Лица контрольной группы были сопоставимы по возрасту с обследованными больными ХДЗП.
Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни, амбулаторная карта).
Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований. У 22 (44,9%) больных ЦП и 11 (24,4%) больных ХГ диагноз подтвержден морфологическим исследованием печеночной ткани, полученной при лапароскопии с прицельной биопсией.
Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. При постановке диагноза использованы общепринятые в настоящее время классификации [19, 5 6].
Стандартный объем обследования включал определение общего анализа крови, мочи, кала, исследование на ВИЧ, ЭКГ, R-скопию органов грудной клетки. Помимо этого, у больных исследовали содержание в сыворотке крови билирубина, холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у_гтп/ активность АлАТ и АсАТ, проводили тимоловую пробу, исследование общего белка и белковых фракций, С-реактивного протеина, ЦИК, фибриногена, протромбинового индекса.
Для выявления этиологии ХДЗП у всех пациентов проводилось определение маркеров вирусов гепатита В, С и D методом имму-ноферментного анализа, у части больных - РНК и ДНК вирусов исследовали методом полимеразной цепной реакции. Учитывалось наличие в анамнезе оперативных вмешательств, донорства, злоупотребления алкоголем, наличие внепеченочных признаков алкогольной интоксикации (нефропатия, полиневрит, энцефалопатия и др. ) .
Приводим краткую общую характеристику обследованных больных.
Установлено, что у большинства больных ХГ и ЦП продолжительность заболевания не превышала 5 лет (таблица 2) . При оценке этих данных следует учитывать, что истинные сроки начала заболевания установить трудно, так как для этой патологии характерно отсутствие ярких клинико-лабораторных проявлений на ранних этапах заболевания, чем объясняется поздняя обращаемость за медицинской помощью.
Распределение больных ХДЗП в зависимости от этиологии представлено в таблице 3. Среди больных ХГ у 51,1% наблюдалась вирусная этиология, у 13,4% алкогольное поражение печени, у 26,7% обследованных имелись признаки смешанного поражения печени (вирус-ной+алкогольной), у части больных (8,8%) верификацию этиологического фактора провести не удалось - криптогенные ХГ. Диагноз ЦП вирусной этиологии был поставлен 4 9% больных, у 14,3% — алкогольной, у 24,5% — смешанной, у 12,2% — крипто-генной этиологии. При установлении активности ХГ и ЦП были использованы следующие критерии: 1. Клинические - наличие желтухи, ярких "сосудистых звездочек" на коже, яркой пальмарной эритемы, лихорадки, полисерозитов, артралгии. 2. Биохимические - повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови (аланинаминотрансферазы, аспартата-минотрансферазы) , гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, увеличение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов, нарастание количества билирубина, повышение уровня.
Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее величинам
Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценивать не только общий уровень периферической перфузии, но и выявлять особенности состояния и регуляции кровотока в МЦР. На начальном этапе анализа допплерограм нами сопоставлялись средние величины перфузии тканей кровью, характеризующие общий уровень кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), сред-неквадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Kv) .
Наиболее важным из вышеуказанных является ПМ, характеризующий усредненный уровень перфузии зондируемого участка кожного покрова.
Параметр микроциркуляции в точке 1 (проекция печени) в группе здоровых лиц составил 7,84+1,56 прф.ед. Данный показатель ПМ явился наименьшим среди всех значений параметра в обеих точках в исследуемых группах. Как видно из таблицы 6, у больных ХГ отмечалась тенденция к увеличению ПМ в сравнении с контрольным значением, не достигавшая уровня достоверности (р 0,05). При ЦП данный показатель составил 13,45+1,46 прф. ед., достоверно превысив (р 0,05) значение контроля. Не было отмечено достоверных различий в значениях ПМ между группами больных ХГ и ЦП (р 0,05).
Среднеквадратическое отклонение СКО, являясь, с одной стороны, статистическим показателем, в то же время служит характеристикой колеблемости потока эритроцитов, или временной изменчивости микроциркуляции, именуемой в микрососудистой семантике как «флакс» («flux»). Уровень флакса был самым высоким у больных ХГ, составив 1,58+0,21 прф.ед., недостоверно превышая контрольное значение данного показателя (1,08+0,22 прф.ед.). СКО у пациентов с ЦП также имел тенденцию к повышению в сравнении с контролем (р 0,05). Коэффициент вариации Kv представляет собой соотношение между перфузией ткани и величиной её изменчивости (флаксом) и выражается формулой Kv=CKO/nM 100%. Kv в группе соматически здоровых обследуемых составил 1б,21±2,39 %. В группе больных ЦП отмечалось недостоверное снижение (12,56+1,32 %, р 0,05), а в группе пациентов с ХГ тенденция к увеличению данного показателя (18,36+2,43 %, р 0,05), приведшее к достоверному отличию Kv между группами больных ХГ и ЦП (р 0,05). Как видно из таблицы 7 в точке 2 (предплечье) у больных ХГ и ЦП не было отмечено достоверных отличий по показателям базального кровотока. Отмечена тенденция к повышению ПМ при ХДЗП, более выраженная у больных ЦП (13,0911,28 прф.ед.). ПМ у больных ХГ был на 23% выше, чем в контроле (р 0,05). Анализ данных по флаксу у больных ХДЗП также не отметил достоверных различий с группой здоровых обследуемых. В обеих группах больных в сравнении с контролем отмечалось незначительное снижение данного показателя в пределах «нулевой гипотезы» . Таким образом, достоверно значимое отличие в ходе анализа показателей базального кровотока было получено только по параметру микроциркуляции у пациентов с ЦП в точке 1. Среди всех обследованных наибольшее значение ПМ отмечалось у паци 64 ентов с ЦП, наименьшее - в контрольной группе, ПМ у больных ХГ занимал промежуточное значение между этими группами. Однозначно интерпретировать параметр ПМ затруднительно. С одной стороны, чем выше ПМ, тем выше уровень перфузии тканей. С другой стороны, высокий показатель ПМ может быть сопряжен с явлениями застоя крови в венулярном звене МЦР.
Нами была предпринята попытка оценить уровень базального кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Childurcotte-Pugh, а также от выраженности портальной гипертензии.
Учитывая, что ХГ различной этиологии имеют клинические особенности, все наблюдаемые нами больные ХГ бьши разделены на три группы в зависимости от этиологии заболевания. Этиологическая верификация проводилась по критериям, изложенным выше (см. главу вторую). Первую группу составили 23 больных (51,1%), у которых был диагносцирован ХГ вирусной этиологии, вторую группу - б больных (13,4%) ХГ алкогольной этиологии, третью группу - 16 больных (35,5%), у которых в анамнезе имелись злоупотребления алкоголем и перенесенный вирусный гепатит одновременно. Данные о параметрах базального кровотока в зависимости от различной этиологии приводятся в таблице 8.
Как следует из таблицы, достоверных отличий между группами по флаксу и коэффициенту вариации не было выявлено. У больных токсическим (алкогольным) гепатитом ПМ в обеих точках исследования достоверно выше данного показателя в группе больных ХГ вирусной этиологии (р 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ХГ токсической (алко 65гольной) этиологии отмечается более значительная перфузия кожи, чем у больных ХГ вирусной этиологии. Это указывает на более значимую перестройку базального кровотока кожи в данной группе больных ХГ.
