Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных с вторичной легочной гипертензией различного генеза [Электронный ресурс] Орлова Елена Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Роль различных факторов и эндотелиальной дисфункции в формировании легочной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких и системной склеродермией 12

1.1 Роль сосудистой стенки в системе гемостаза и регуляции сосудистого тонуса 14

1.2 Легочная гипертензия и эндотелиальная дисфункция при хронической обструктивной болезни легких 19

1.3 Легочная гипертензия и эндотелиальная дисфункция при системной склеродермии 28

ГЛАВА 2. Материалы и методы 41

2.1 Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких 41

2.2 Клиническая характеристика больных системной склеродермией 45

2.3 Методы исследования 51

2.3.1. Общепринятые клинические методы обследования больных 51

2.3.2. Нагрузочная проба с физической нагрузкой (6-минутный тест с ходьбой) 52

2.3.3. Определение антитромбогенных свойств сосудистой стенки 52

2.3.4. Исследование вазорегулирующей функции эндотелия 54

2.3.5. Исследование количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов 55

2.4 Методы статистической обработки материала 55

ГЛАВА 3. Легочная гипертензия и состояние антитромбогенной и вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных с хронической обструктивной болезнью легких 57

3.1 Показатели легочной гипертензии и ремоделирования миокарда у больных с хронической осбтруктивной болезнью легких 57

3.2 Оценка выраженности повреждения эндотелия у больных с хронической обструктивной болезнью легких с различной тяжестью течения заболевания и степенью легочной гипертензии 62

3.3 Состояние вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных с хронической обструктивной болезнью легких с различной тяжестью заболевания и степенью легочной гипертензии 63

3.4 Показатели антитромбогенной (антикоагулянтной и фибринолитической) активности сосудистой стенки у больных с хронической обструктивной болезнью легких с различной тяжестью течения заболевания и степенью легочной гипертензии 66

ГЛАВА 4. Легочная гипертензия и состояние антитромбогенной и вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных с системной склеродермией 71

4.1 Показатели легочной гипертензии и ремоделирования миокарда у больных системной склеродермией 71

4.2 Оценка выраженности повреждения эндотелия у больных системной склеродермией с различной активностью, длительностью течения заболевания и степенью легочной гипертензии 77

4.3 Состояние вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных системной склеродермией с различной активностью, длительностью заболевания и степенью легочной гипертензии 79

4.4 Показатели антитромбогенной (антикоагулянтной и фибринолитической) активности сосудистой стенки у больных системной склеродермией с различной активностью, длительностью заболевания и степенью легочной гипертензии 85

4.5 Исследование повреждения эндотелия, вазорегулирующей и антитромбогенной (антикоагулянтной и фибринолитической) активности сосудистой стенки у больных системной склеродермией с отсутствием легочной гипертензии 90

ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика состояния легочной гипертензии, антитромбогенной и вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных с хронической обструктивной болезнью легких и системной склеродермией 93

5.1 Показатели эхокардиографии у больных хронической обструктивной бо-лезнью легких и системной склеродермией с учетом выраженности легочной гипертензии 93

5.2 Оценка выраженности повреждения эндотелия сосудистой стенки у больных хронической обструктивной болезнью легких и системной склеродермией с учетом выраженности легочной гипертензии 96

5.3 Состояние вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных хронической обструктивной болезнью легких и системной склеродермией с учетом выраженности легочной гипертензии 96

5.4 Состояние антитромбогенной (антикоагулянтной и фибринолитической) активности сосудистой стенки у больных хронической обструктивной болезнью легких и системной склеродермией с учетом выраженности легочной гипертензии 98

Заключение 101

Выводы 113

Практические рекомендации 115

Список литературы 116

• Роль сосудистой стенки в системе гемостаза и регуляции сосудистого тонуса
• Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких
• Показатели легочной гипертензии и ремоделирования миокарда у больных с хронической осбтруктивной болезнью легких
• Показатели легочной гипертензии и ремоделирования миокарда у больных системной склеродермией

Введение к работе

Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности, наносящей обществу огромный экономический ущерб, что обусловливает большую ее не только медицинскую, но и социальную значимость. Рост производства и потребления табачных изделий в XX веке привел к значительному увеличению распространенности хронической обструктивной болезни легких, занимающей в настоящее время четвертое-пятое место в структуре смертности населения земного шара [123, 113].

Основная причина развития хронической обструктивной болезни легких в развитых странах в 80-70% случаев - это курение. По разным эпидемиологическим данным, от 30 до 50% жителей Европы и США являются курильщиками. По некоторым оценкам, легочная гипертензия встречается у 40% больных ХОБЛ. До 50% детей подвергаются воздействию так называемого «пассивного курения» в ранние годы жизни, что приводит впоследствии с их стороны к более ранним срокам начала курения и, соответственно, более раннему развитию ХОБЛ и легочной гипертензии [18, 74, 86, 113].

Учитывая тот факт, что одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений у пациентов с ХОБЛ является развитие легочной гипертензии и хронического легочного сердца, несомненно важным представляется изучение патогенеза и особенностей формирования легочной гипертензии у больных с ХОБЛ в целях возможной профилактики осложнений данного заболевания [9].

В противоположность хроническим обструктивным заболеваниям легких, при которых основным патогенетическим фактором развития легочной гипертензии является стойкая бронхиальная обструкция, существует целая группа заболеваний, объединенных понятием «легочные фиброзы», при которых развивающаяся легочная гипертензия имеет в своей основе иные механизмы (идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз легких, системная склеродермия) [17, 69]. В патогенезе легочной гипертензии при диффузных ле-

точных фиброзах любой этиологии основную роль играют рестриктивные нарушения вентиляции и изменения газообмена, связанные с выраженными морфологическими изменениями легочной ткани. Ограничительные изменения вентиляции и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений вызывают артериальную гипоксемию. Известное значение в ее развитии имеет затруднение диффузии кислорода вследствие утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны и уменьшения капиллярного кровотока вследствие редукции капиллярного русла. В ответ на артериальную гипоксемию возникает генерализованный спазм легочных артериол с повышением общего легочного сопротивления и развитием легочной гипертензии. Этот основной, общий для всех легочных фиброзов путь возникновения легочной гипертензии при некоторых заболеваниях дополняется другими факторами.

Поражение легких при системной склеродермии относят к ведущей вис-церопатии, во многом определяющей жизненный прогноз пациентов [31, 161, 136]. Частота встречаемости легочной гипертензии при системной склеродермии достигает 60% [176, 183]. Изучение некоторых механизмов патогенеза и особенностей развития легочной гипертензии у больных системной склеродермией является несомненно важным в целях возможной профилактики осложнений данного заболевания.

Несмотря на общность клинических проявлений в виде развития гипертрофии правых отделов сердца и постепенно прогрессирующей сердечной недостаточности, представляет научный и клинический интерес изучение особенностей ремоделирования миокарда у больных с различной патологией при сопоставимом уровне легочной гипертензии, а так же у больных с одной формой патологии, но при различном уровне давления в легочной артерии.

В последние годы особое внимание исследователей привлекает изучение дисфункции эндотелия как возможной причины развития висцеральной патологии при самых различных патологических состояниях [78, 73]. Особый интерес представляет изучение вазорегулирующей и антитромбогенной активности сосудистой стенки при различной легочной гипертензии как у пациентов с одной

формой патологии, так и у больных с различным уровнем давления в легочной артерии.

Учитывая тот факт, что ХОБЛ и системная склеродермия - два наиболее распространенных заболевания из патологических процессов, приводящих к формированию легочной гипертензии и имеющих в этом случае неблагоприятный клинический прогноз, представляется своевременным и актуальным изучение особенностей дисфункции эндотелия при развитии легочной гипертензии различного генеза.

Цель работы

На основе изучения выраженности повреждения эндотелия и особенностей антитромбогенной и вазорегулирующей функции сосудистой стенки определить клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных с вторичной легочной гипертензией различного генеза.

Задачи исследования

1. Оценить наличие и выраженность повреждения эндотелия, нарушений его антитромбогенной и вазорегулирующей функции у больных с ХОБЛ с различным уровнем легочной гипертензии.

2. Оценить наличие и выраженность повреждения эндотелия, нарушений его антитромбогенной и вазорегулирующей функции у больных с системной склеродермией с различным уровнем легочной гипертензии.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и выраженность легочной гипертензии у больных с ХОБЛ и системной склеродермией.

4. Выявить особенности повреждения эндотелия, антитромбогенной и вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных ХОБЛ и системной склеродермией, имеющих сопоставимый уровень легочной гипертензии.

Научная новизна

У больных ХОБЛ и системной склеродермией впервые изучены особенности повреждения эндотелия, антитромбогенной и вазорегулирующей функции сосудистой стенки при различной степени легочной гипертензии. Впервые проведен сравнительный анализ данных изменений у пациентов ХОБЛ и сис-

темной склеродермией при сопоставимом уровне давления в легочной артерии. У больных ХОБЛ и системной склеродермией выявлено увеличение циркулирующих эндотелиальных клеток преимущественно при значительной легочной гипертензии.

При изучении антитромбогенной функции эндотелия сосудов у больных ХОБЛ и системной склеродермией выявлено выраженное угнетение антикоагу-лянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, появляющееся уже на ранних стадиях заболевания и при минимально выраженной легочной гипертензии. При сопоставимом уровне легочной гипертензии у больных ХОБЛ по сравнению с системной склеродермией отмечена тенденция к более выраженному нарушению фибринолитической активности сосудистой стенки.

При изучении сосудодвигательной функции сосудистой стенки у больных системной склеродермией и ХОБЛ были выявлены некоторые особенности. У пятой части больных ХОБЛ и у одной шестой больных ССД зафиксированы нарушения вазорегулирующей функции эндотелия, имеющие тенденцию к про-грессированию при увеличении степени легочной гипертензии.

Впервые проведено сравнительное исследование особенностей ремодели-рования миокарда у больных с различным генезом и уровнем легочной гипертензии при ХОБЛ и системной склеродермии. При этих заболеваниях по данным эхокардиографии имеются общие однотипные изменения со стороны миокарда, касающиеся преимущественно правых отделов сердца. Установлена высокая частота развития диастолической дисфункции правого желудочка при ХОБЛ и системной склеродермии, которая прогрессирует по мере увеличения давления в легочной артерии. При сопоставимом уровне легочной гипертензии у больных с ХОБЛ отмечены признаки более выраженного ремоделирования правых отделов сердца.

Практическая значимость

У больных ХОБЛ для динамического наблюдения за пациентами и оценки эффективности проводимого лечения может быть применен разработанный количественный индекс тяжести состояния пациентов.

Проведение 6-минутного теста с одновременной пульс-оксиметрией у больных ХОБЛ и системной склеродермией может быть рекомендовано для оценки наличия и степени выраженности дыхательной недостаточности.

Методику определения циркулирующих эндотелиоцитов в периферической крови рекомендуется использовать в обследовании больных ХОБЛ и системной склеродермией для оценки выраженности повреждения эндотелия. Также в обследование больных ХОБЛ и системной склеродермией целесообразно включить исследование антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки для возможно раннего выявления эндотелиальнои дисфункции.

Методика исследования плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения и одновременного проведения проб с реактивной гиперемией и нитровазодилататорами может быть рекомендована для диагностики синдрома Рейно у пациентов с системной склеродермией наряду с широко использующейся реовазографической пробой с холодовой нагрузкой.

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов с ХОБЛ выявлены признаки повреждения эндотелия, нарушения антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, степень выраженности которых прогрессирует по мере увеличения легочной гипертен-зии.

У пациентов с системной склеродермией также выявлены признаки повреждения эндотелия, нарушения антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, степень выраженности которых прогрессирует по мере увеличения легочной гипертензии.

Для больных ХОБЛ и системной склеродермией характерно ремоделиро-вание миокарда преимущественно правых отделов сердца, прогрессирующее по мере увеличения легочной гипертензии. При сопоставимом уровне легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ отмечены более выраженные признаки ремо-делирования миокарда. Диастолическая дисфункция правого желудочка достоверно чаще встречается у пациентов с ХОБЛ по сравнению с больными с сис-

темной склеродермией, как при минимальной, так и при более выраженной легочной гипертензии. У пациентов с ХОБЛ отмечена тенденция к более выраженным нарушениям антитромбогенной (фибринолитической) активности сосудистой стенки.

Внедрение

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами 5-6-х курсов, включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Областной клинической больницы г. Саратова. Оформлены 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании 64-й научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2003г.); на IV съезде ревматологов России (Казань, 2005г.).

По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 115 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 137 страницах и содержит 31 таблицу.

Роль сосудистой стенки в системе гемостаза и регуляции сосудистого тонуса

В последние годы активно обсуждается роль интимы в генезе различных патологических состояний, в которых эндотелий играет важную роль по сохранению динамического постоянства внутренней среды организма [73]. Основными регуляторными функциями эндотелия считаются моделирование тонуса и структуры стенки сосудов; регуляция роста, миграции и пролиферации клеток; контроль тромботических и фибринолитических параметров; определение уровня сосудистой проницаемости [27, 52]. Нормальный эндотелий обладает выраженной антитромбогенной, анитиагрегационной и фибринолитической активностью. Антитромбогенные свойства эндотелия обусловлены его способно-сью синтезировать и выделять в кровь простациклин, окись азота (антиагрега-ционная активность); продуцировать тканевой активатор плазминогена (фиб-ринолитическая активность); синтезировать факторы, препятствующие свертыванию крови (антитромбин III, альфа2-макроглобулин, протеин С, протеин S) (антикоагулянтная активность); а также удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови. Повреждение стенки сосудов и обнажение субэндотелия способствует активации процесса свертывания крови и тромбоцитар-ного гемостаза путем выделения в кровоток тканевого тромбопластина, норад-реналина, адреналина, АДФ, ФАТ; контактной активации коллагеном и другими компонентами субэндотелия как тромбоцитов (адгезия), так и свертывания крови (активация фактора XII); продукцией плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов - фактора Виллебранда и др. Таким образом, сосудистая стенка обладает сложной сбалансированной системой факторов, обеспечивающих гемостатический гомеостаз в норме и при патологических состояниях [14, 51, 35, 47, 73].

В 1980 R.F. Furchgott, J.V. Zavadsky впервые сообщили о присутствии вещества, секретируемого эндотелиальными клетками сосудистой стенки, оказывающего влияния на гладкомышечные клетки и таким образом влияющего на сосудистый тонус, названный впоследствии эндотелийзависимым релаксирую-щим фактором. Позже вещество было идентифицировано как оксид азота, позже были выяснены его функции, включающие регулирование тонуса сосудов, участие в иммунных реакциях, развитии импотенции и даже дисфункции нервных клеток. Оксид азота образуется из L-аргинина под действием изоформы фермента NO-синтетазы при участии ряда кофакторов в клетках эндотелия, а также в макрофагах, тромбоцитах, нейронах. Имеются два уровня секреции окиси азота - базальный и стимулированный. Тонус сосудов в покое поддерживается постоянной базальной секрецией. Базальный уровень продукции оксида азота зависит от напряжения сдвига на поверхности эндотелия, соответственно от скорости кровотока, которая в свою очередь зависит от тонуса сосудов. Ряд эндогенных субстанций (ацетилхолин, брадикинин, гистамин, АДФ, АТФ, тромбин и физические факторы, включая поток крови и пульсовое давление) стимулируют выделение окиси азота через активацию эндотелиальных рецепторов и/или ионных каналов [138]. Вазодилатирующее действие оксида азота основано на активации гаунилатциклазы в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к повышению уровня цикло-ГМФ и снижению внутриклеточного содержания кальция. Важнейшим в практическом отношении свойством оксида азота является способность предотвращать пролиферацию и миграцию гладко-мышечных клеток и участвовать в регуляции ремоделирования сосудистой стенки [35, 37].

Несмотря на то, что эндотелий вырабатывает несколько вазоактивных веществ, большинство авторов связывают нарушение эндотелийзависимой ва-зодилатации именно с оксидом азота [80, 54, 51, 62, 35, 78, 72, 59]. Однако первым шагом в активном изучении регуляторной функции эндотелия явилось открытие простациклина. Простациклин образуется в эндотелиальных клетках, медии и адвентиции сосудов при воздействии напряжения сдвига, гипоксии, а также некоторых медиаторов, которые увеличивают синтез NO. Механизм действия простациклина заключается в активации аденилатциклазы, следствием чего является увеличение содержания цАМФ, который и вызывает релаксацию сосудов и препятствует активации тромбоцитов. Считается, что участие про-стациклина в вазодилатации минимально, а основной эффект его связан с инги-бированием агрегации тромбоцитов [47].

Кроме оксида азота и простациклина признана роль так называемого фактора гиперполяризации эндотелия. Его химическая природа не установлена, возможно под этим термином могут «скрываться» несколько различных субстанций. По-видимому, выделение эндотелиального фактора гиперполяризации вызывает открытие калиевых каналов (наиболее вероятно, кальцийзависимых) в гладких мышцах, что вызывает расслабление сосудов. Этот фактор выделяется не постоянно, а только под действием некоторых стимулов: ацетилхолина, брадикинина, тромбина, гистамина, субстанции Р, АДФ, АТФ. Считается, что в норме преобладает релаксация, вызываемая оксидом азота, а действие фактора гиперполяризации эндотелия является минимальным. При снижении секреции и/или продукции оксида азота наличие этого фактора может обусловливать регуляцию сосудистого тонуса. Вклад эндотелиального фактора гиперполяризации в эндотелийзависимое расслабление зависит от калибра кровеносных сосудов и наиболее значителен в небольших артериях [52, 47, 17].

Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких

Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии с критериями GOLD, 2003г. [123] после проведения спирографического исследования. Возраст пациентов с ХОБЛ варьировал от 43 до 60 лет (средний возраст 53,9±0,67лет), из них 48 мужчин и 2 женщины. Средняя продолжительность стажа курения составила 23,3±1,3 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.1. Как видно из табл. 1, среди обследованных нами пациентов преобладали лица в возрасте от 50 до 60 лет. Распределение больных по полу также является характерным для ХОБЛ - в выборке преобладают мужчины. По данным литературы, пик заболеваемости ХОБЛ приходится на возраст 50-60 лет [17]. При этом чаще болеют мужчины, чем женщины. Распределение больных ХОБЛ по тяжести течения заболевания представлено в табл. 2. Как видно из табл. 2, среди пациентов с ХОБЛ наиболее часто встречались пациенты с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (40 пациентов, у которых ОФВ1 составил менее 50% от должного). По данным спирографии объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) у пациентов с ХОБЛ колебался от 0,37 л до 2,63 л, в среднем составил 1,41 ±0,08 л. Одышку при обычной физической нагрузке отметили 46%, при незначительной нагрузке — 50%, в покое - 4% больных. Исходно по данным пульсовой окси-метрии сатурация гемоглобина кислородом колебалась от 89% до 99%, в среднем составила 94,7±0,53%. У 46,8% больных показатель насыщения крови кислородом был менее 94%. Всем пациентам проводилась 6-минутная проба с определением в конце повторного измерения сатурации гемоглобина кислородом с помощью пульсового оксиметра. Выполнение нагрузочной пробы (6-минутный тест с ходьбой) с одновременным исследованием сатурации гемоглобина кислородом проводилось после стихания явлений обострения ХОБЛ (на 10-12 день пребывания в стационаре). В среднем сатурация гемоглобина кислородом после нагрузки у пациентов с ХОБЛ так же составила 94,7±0,73%. При этом снижение сатурации после 6-минутного теста отмечено у 31,3% пациентов с ХОБЛ, в основном с исходно низкими показателями ФВД (ОФВ1 менее 1,3 л) и низкой толерантностью к физической нагрузке (пройденная дистанция в 6-минутной пробе не превышала 300 метров). С целью объективизации тяжести состояния больного ХОБЛ клинические симптомы оценивали с помощью количественных критериев с расчетом интегрального показателя — индекса тяжести состояния больного [рац.предложение № 2660 от 31.08.05]. Индекс тяжести при ХОБЛ включает 11 клинических симптомов (степень выраженности одышки и кашля, наличие цианоза, набухания шейных вен, симптом Плеша, наличие отеков ног, асцита, акцента II тона на легочной артерии, смещение правой границы сердца, ЧДД, степень дыхательной недостаточности), а также результаты теста с 6-минутной ходьбой с измерением сатурации гемоглобина кислородом до и после нагрузки. Каждый критерий оценивается в баллах, в соответствии с выраженностью симптома (табл. 3). Индекс тяжести рассчитывается путем суммирования всех баллов. При ИТ от 2 до 5 тяжесть расценивается как легкая; ИТ от 5 до 10 - средняя; ИТ более 10-тяжелая. Проведено определение индекса тяжести состояния у 50 обследованных пациентов с ХОБЛ. У 12% больных состояние оценено как тяжелое; у 22% пациентов - как средне-тяжелое. При этом нами выявлена положительная взаимосвязь между ИТ состояния больного ХОБЛ и длительностью пребывания пациента в стационаре (г=0,45, р 0,05). Все пациенты с ХОБЛ в стационаре получали бронхолитическую (бероду-ал, тиотропия бромид) и муколитическую терапию. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 13,3±0,58 дней.

Показатели легочной гипертензии и ремоделирования миокарда у больных с хронической осбтруктивной болезнью легких

Проведено изучение частоты встречаемости и особенностей развития легочной гипертензии, а так же ремоделирования миокарда у пациентов с различной тяжестью течения ХОБЛ. Результаты эхокардиографии у пациентов с ХОБЛ по сравнению с лицами контрольной группы представлены в таблице . Как видно из представленных данных, у больных ХОБЛ систолическое давление в легочной артерии превышало аналогичный параметр у здоровых лиц (р 0,001), при этом разброс значений колебался от 27,5 до 49,7 мм рт.ст. Легочная гипертензия (СДЛА выше 30 мм рт.ст.) выявлена у 95,3% пациентов. Во всех случаях наличия легочной гипертензии отмечено развитие гипертрофии передней стенки правого желудочка, при этом среднее значение показателя ПСПЖ достоверно отличалось от аналогичного параметра у здоровых лиц (р 0,001). У пациентов с ХОБЛ размеры правого и левого предсердий значимо превышают аналогичные параметры у лиц контрольной группы (р 0,001 и р 0,01, соответственно). Выявлена достоверно значимая дилатация полости правого желудочка по сравнению с лицами группы контроля (р 0,001). У пациентов с ХОБЛ также установлены структурные изменения левого желудочка в виде утолщения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (р 0,001 и р 0,001, соответственно), а также снижение систолического утолщения задней стенки левого желудочка (р 0,05).

У здоровых лиц имеются определенные взаимосвязи между уровнем СДЛА и величинами полости правого предсердия (г=0,63, р 0,05), левого предсердия (г=0,58, р 0,05), толщиной ПСПЖ (г=0,6, р 0,05), КДР ПЖ (i=0,3, р 0,05), и толщиной межжелудочковой перегородки (г=0,49, р 0,05). У пациентов с ХОБЛ сохраняются аналогичные взаимосвязи: между СДЛА и толщиной ПСПЖ (г=0,52, р 0,05), полостью правого предсердия (г=0,65, р 0,05), ПСПЖ (г=0,52, р 0,05), между СДЛА и размером полости правого желудочка (г=0,42, р 0,05). В то же время, в отличие от здоровых лиц, у больных ХОБЛ не выявлена значимая корреляционная зависимость между уровнем СДЛА и толщиной межжелудочковой перегородки, а так же с полостью левого предсердия. При изучении параметров гемодинамики у пациентов с различной степенью тяжести ХОБЛ, нами выявлены некоторые особенности. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ отмечаются более высокие значения СДЛА (40,34±1,35 мм рт.ст.), по сравнению с пациентами, имеющими средне-тяжелое течение заболевания (34,46±1,29 мм рт.ст, р 0,05). При более тяжелом течении ХОБЛ также усугубляются признаки гипертрофии правых отделов сердца. Дилатация полости правого желудочка более выражена у больных с тяжелым и крайнетяжелым течением ХОБЛ (2,9±0,06 см) по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением заболевания (2,52±0,14 см, р 0,05). Так же по мере увеличения тяжести течения ХОБЛ происходит прогрессирующее утолщение передней стенки правого желудочка: 0,62±0,01см при тяжелом и крайне-тяжелом по сравнению с 0,56±0,02 см при среднетяжелом течении (р 0,05). Отмечена тенденция к утолщению задней стенки левого желудочка (1,15±0,02 см и 1,06±0,04 см, р 0,05), происходит достоверное увеличение в размерах полости левого предсердия (3,9±0,05 и 3,58±0,07 см, р 0,01), при этом одинаково часто встречается дисфункция левого желудочка по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением ХОБЛ (66,6% и 57,1%).

С учетом диаграммы распределения СДЛА у больных ХОБЛ и ССД (усредненная медиана 36 мм рт.ст.), нами были проанализированы основные параметры центральной гемодинамики у пациентов ХОБЛ с СДЛА менее и более 36 мм рт.ст.

В таблице 9 представлены результаты сравнительного анализа основных параметров ультразвукового исследования сердца у пациентов с ХОБЛ, имеющих легочную гипертензию различной степени выраженности. Как видно из представленных данных, у пациентов с ХОБЛ при уровне СДЛА более 36 мм рт.ст. констатировано прогрессирующее утолщение передней стенки правого желудочка (р 0,01), увеличение полости правого желудочка (р 0,05) и правого предсердия (р 0,01) по сравнению с пациентами с меньшей степенью легочной гипертензии (СДЛА менее 36 мм рт.ст.). Так же отмечена тенденция к увеличению левых отделов сердца (размеров левого предсердия, толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки) и частоты встречаемости дисфункции как правого, так и левого желудочков у пациентов с более выраженной степенью легочной гипертензии.

Показатели легочной гипертензии и ремоделирования миокарда у больных системной склеродермией

В соответствии с поставленными целью и задачами исследования было проведено изучение легочной гипертензии и ремоделирования сердца у пациентов с системной склеродермией. В качестве группы сравнения были обследованы 13 пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (клиническая характеристика представлена в главе 2). Результаты эхокардиографии пациентов с ССД по сравнению с лицами контрольной группы и группой сравнения (ИФА) представлены в таблице 14. Как видно из представленных данных, у больных ССД систолическое давление в легочной артерии значимо превышало аналогичный параметр у лиц контрольной группы (р 0,001), при этом в группе пациентов с ССД отмечались достоверно меньшие значения СДЛА по сравнению с пациентами с ИФА (р 0,01), что указывает на менее выраженную легочную гипертензию при ССД по сравнению с ИФА. Установлено увеличение размеров полости правого желудочка у пациентов с ССД по сравнению с лицами группы контроля (р 0,001), так же статистически менее выраженное у лиц с ССД в сравнении с больными ИФА (р 0,01). При этом достоверное утолщение передней стенки правого желудочка по сравнению с лицами группы контроля имеет место лишь в подгруппе больных, имеющих ИФА (р 0,001). Установлена достоверная взаимосвязь у больных ССД между толщиной передней стенки правого желудочка и СДЛА (г=0,75, р 0,05), а так же между показателем размера правого предсердия и СДЛА (г=0,59, р 0,05). Достоверность различий показателей с аналогичными показателями лиц группы контроля: Достоверность различий показателей с аналогичными показателями в группе с Установлена взаимосвязь между толщиной ПСПЖ и наличием миокар диосклероза (о=0,38, р 0,05), а также между СДЛА и признаками поражения эндокарда в виде уплотнения створок (о=0,36, р 0,05) и наличием миокар-диосклероза ((г=0,41, р 0,01). У пациентов с ИФА нами выявлена положительная корреляционная взаимосвязь только между показателями размеров полости правого предсердия и СДЛА (г=0,72, р 0,05) и размером левого предсердия и СДЛА (г=0,65, р 0,05). При ССД выявлены ультразвуковые признаки уплотнения створок клапанов сердца и перикарда, не обнаруженные у пациентов с ИФА. При анализе данных эхокардиографии у пациентов с ССД были так же выявлены изменения левых отделов сердца в виде увеличения размеров левого предсердия по сравнению с лицами группы контроля (р 0,05), менее выраженного при ССД по сравнению с ИФА (р 0,05); утолщения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (р 0,001 и р 0,001, соответственно), а также снижения систолического утолщения этих показателей в обеих группах больных по сравнению с лицами контрольной группы. Диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков достоверно реже встречается у пациентов с ССД, чем у больных с ИФА (х2= 11,04, р 0,01 и х =8,71, р 0,01). Нарушения систолической функции левого желудочка у пациентов с ССД, так же как и у больных ИФА, в ходе обследования не выявлено. У пациентов с ССД были проанализированы основные эхокардиографи-ческие параметры в зависимости от степени активности течения заболевания. Достоверных различий в изученных параметрах не выявлено, однако отмечена тенденция к увеличению толщины ПСПЖ и степени легочной гипертензии, а так же частоты встречаемости диастолической дисфункции левого и правого желудочка у пациентов с умеренной и высокой активностью ССД по сравнению с минимальной активностью заболевания (р 0,05). При оценке основных параметров ультразвукового исследования сердца в зависимости от длительности заболевания были получены следующие результаты (Табл. 15) При анализе показателей ЭхоКГ в зависимости от длительности течения ССД следует отметить следующее. При увеличении продолжительности ССД более 10 лет наблюдается тенденция к увеличению полости обоих предсердий, конечного объема полости левого желудочка в диастолу на фоне прогрессирующей гипертрофии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой прегородки (р 0,05). Так же происходит увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции обоих желудочков (больше левого) (р 0,05). Таким образом, с увеличением длительности заболевания прогрессируют изменения в миокарде, преимущественно касающиеся левых отделов сердца. В таблице 16 представлены результаты сравнительного анализа основных параметров эхокардиографии у пациентов с ССД, имеющих легочную гипер-тензию различной степени выраженности: СДЛА до 36 мм рт.ст. и более 36 мм рт.ст.

Похожие диссертации на Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных с вторичной легочной гипертензией различного генеза [Электронный ресурс]

Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензиейЛобанова Ольга Сергеевна

Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции и жесткости артерий у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензиейМагдеева Надежда Анатольевна

Эндотелиальная дисфункция у пациентов, оперированных по поводу вазоренальной гипертензии врожденного генеза.Сивохина Наталья Юрьевна

Легочная гипертензия у больных сердечной недостаточностью ишемического генезаСердюков Сергей Викторович

Клинико-диагностическое значение антитромбогенной активности стенки сосудов и функционального состояния тромбоцитов и нейтрофилов у больных хроническим гломерулонефритом различного генезаГрякалова Елена Вячеславовна

Клинико-диагностическое значение дисфункции эндотелия в развитии кардиоваскулярной патологии у больных анкилозирующим спондилитомПоддубный Денис Анатольевич

Клинико-патогенетическое значение тромбоцитарной дисфункции в развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритомМальчевская Елена Алексеевна

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного трактаСаблин Олег Александрович

Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции и ее медикаментозная коррекция у больных остеоартрозомРоманова Ирина Александровна

Клинико-диагностическое значение маркеров эндотелиальной дисфункции у больных молодого возраста с артериальной гипертониейЛямина Светлана Владимировна