Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Хроническая патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью 12
1.2. Патофизиологические аспекты развития и хронизации заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов после холецистэктомии 22
1.3. Современные аспекты ультразвуковой диагностики морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта 25
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Исследование морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта 40
2.2.2. Исследование секреторной функции желудка 43
2.2.3. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденального комплекса 47
2.2.4. Статистическая обработка результатов исследования 50
Глава 3. Результаты исследования морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью 52
3.1. Общеклиническая характеристика пациентов с желчнокаменной болезнью 52
3.2. Результаты исследования морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью 54
3.3. Результаты исследования секреторной функции желудка у пациентов с желчнокаменной болезнью 66
3.4. Результаты трансабдоминального ультразвукового исследования эзофагогастродуоденального комплекса у пациентов с желчнокаменной болезнью 71
Глава 4. Результаты исследования морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с постхолецистэктомическим синдромом 84
4.1. Общеклиническая характеристика больных с постхолецистэктомическим синдромом 84
4.2. Результаты исследования морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом 89
4.3. Результаты исследования секреторной функции желудка у больных с постхолецистэктомическим синдромом 99
4.4. Результаты трансабдоминального ультразвукового исследования эзофагогастродуоденального комплекса у пациентов в разные сроки после холецистэктомии 103
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 111
5.1. Особенности морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии 111
5.2. Диагностическая ценность алгоритма ультразвукового исследования эзофагогастродуоденального комплекса у пациентов с желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии 128
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Хроническая патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью
- Исследование морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- Результаты исследования морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью
- Общеклиническая характеристика больных с постхолецистэктомическим синдромом
Введение к работе
Актуальность исследования
Желчнокаменная болезнь является одной из значимых проблем в гастроэнтерологии, характеризуясь высоким уровнем распространенности и тенденцией дальнейшего повышения заболеваемости. Несмотря на существующие консервативные методы лечения, продолжает увеличиваться число больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу острого и хронического калькулезного холецистита и нуждающихся в проведении восстановительного лечения в связи с постхолецистэктомическими расстройствами [1, 12, 15, 27, 49, 58, 74, 122, 172].
Вместе с тем, по данным сводных статистических отчетов, сочетание желчнокаменной болезни с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта регистрируется у 11,3-51,9% больных, а после выполнения холецистэктомии патологические изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки диагностируются и имеют тенденцию к прогрессированию у 31-84,6% пациентов [15, 33, 59, 85, 99 153, 200, 226]. Причем ряд вопросов, касающихся структуры патологических изменений и факторов, определяющих особенности морфо-функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных в разные сроки после холецистэктомии, остается недостаточно освещенным, аргументации авторов в ряде случаев носят противоречивый характер.
В последнее время все чаще ставится вопрос о том, что для
совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной
категории больных необходимо проведение комплексного обследования
гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки, т.е. органов, имеющих тесные анатомо-
функциональные взаимосвязи и общие механизмы развития патологических
изменений [25, 56, 90, ПО, 190, 224, 243].
Многогранность патогенетических механизмов развития и высокий риск хронизации заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и после выполнения холецистэктомии, диктуют необходимость проведения углубленной диагностики и целенаправленной коррекции, учитывающей возможность сочетанного воздействия на общие и местные механизмы патологического процесса.
Принципиальное значение имеет не только оценка характера морфологических изменений, но и анализ перистальтической деятельности гастродуоденального комплекса, интенсивности дуоденальной гипертензии и рефлюксных проявлений, выраженности нарушений сфинктерного аппарата гастродуоденального перехода и большого дуоденального сосочка. Все это делает обоснованным интерес специалистов к разработке эффективных диагностических пособий, которые позволят своевременно диагностировать сопутствующую холелитиазу патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оптимизировать ведение данной категории больных, как на этапе диспансерного динамического наблюдения, при подготовке больных к холецистэктомии, так и при осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий в случае развития постхолецистэктомических расстройств.
Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладают трансабдоминальные ультразвуковые технологии, которые позволяют в режиме реального времени верифицировать структурные и функциональные изменения пищевода и гастродуоденального комплекса [28, 37, 79, 96, 104, 107, 125, 156,174,227,235].
Однако, несмотря на очевидность успехов трансабдоминальной гастросонографии, в литературе имеются лишь единичные работы, где отражены результаты анализа ультразвуковых критериев морфо-функционального состояния желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом [83, 229, 237, 239].
При этом ряд вопросов остается недостаточно освещенным. В частности,
не определена последовательность применения ультразвуковых методов
диагностики в оценке нарушений моторно-эвакуаторной деятельности желудка
и двенадцатиперстной кишки, функциональной состоятельности нижнего
пищеводного сфинктера и привратника, выраженности патологических
регургитационных проявлений; отсутствует комплексный подход к
ультразвуковой оценке характера дисмоторных проявлений
гастродуоденального комплекса на фоне моторно-кинетических нарушений желчевыделительной системы.
В связи с вышеизложенным, актуальной является не только проблема изучения особенностей состояния желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, но и разработка, алгоритмизация и определение диагностической ценности применения в клинической практике новых технологий трансабдоминальной гастросонографии в оценке патоморфологических и дисфункциональных проявлений эзофагогастродуоденального комплекса у данной категории больных.
Цель исследования
Изучить особенности морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациентов с желчнокаменной болезнью и с постхолецистэктомическим синдромом и определить возможности использования новых диагностических технологий трансабдоминальной гастросонографии для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных.
Задачи исследования
1. Изучить частоту встречаемости и клинические проявления поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных с постхолецистэктомическим
синдромом.
Определить структуру патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных после холецистэктомии.
Уточнить состав факторов, определяющих особенности морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.
Определить диагностическую ценность новых технологий трансабдоминальной гастросонографии в верификации характера поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и для выбора лечебных мероприятий у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных после холецистэктомии.
Научная новизна работы
В результате исследования уточнены особенности и механизмы формирования патологических изменений морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.
Впервые установлено, что структура гастродуоденальной патологии характеризуется преимущественно функциональными нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, зависит от длительности существования и стадии течения холелитиаза.
Получены новые данные об усугублении патологических изменений гастродуоденального комплекса в ранний период после выполнения холецистэктомии.
Впервые у пациентов с желчнокаменной болезнью и
постхолецистэктомическим синдромом установлена высокая частота
функциональной несостоятельности привратника, которая сопровождается
развитием дуоденогастрального рефлюкса и прогрессированием хронической
гастродуоденальной патологии.
Практическая значимость
Результаты исследований позволили определить диагностическую ценность трансабдоминальной гастросонографии в выявлении структурных и функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.
Разработанные методики ультразвуковой диагностики
дуоденогастрального рефлюкса, нарушений сократительной способности привратника и сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка могут быть использованы в качестве дополнительных неинвазивных критериев оценки состояния гастродуоденального комплекса, а также для контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностируются у 75% пациентов с желчнокаменной болезнью. Ведущими факторами, определяющими особенности морфо-функционального состояния гастродуоденального комплекса, являются длительность существования и стадия течения желчнокаменной болезни.
Патологические изменения гастродуоденальной зоны у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом определяются сроком после выполнения холецистэктомии и функциональным состоянием гепатобилиарной системы.
Структура патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных с постхолецистэктомическим синдромом характеризуется преимущественно функциональными нарушениями гастродуоденальной зоны. В диагностике
дуоденогастрального рефлюкса, нарушения сократительной способности привратника и сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка приоритетное значение имеют методы трансабдоминальной гастросонографии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику клиник ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой терапии и хирургии ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ.
По результатам исследования получено 3 патента Российской Федерации на изобретение: «Способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии» №2283032 от 10.09.2006г., «Способ ультразвуковой диагностики сократительной способности гастродуоденального перехода» №2306864 от 27.09.2007г., «Способ ультразвуковой диагностики дуоденогастрального рефлюкса» №2332169 от 27.08.2008г.
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 1 статья -в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и представлены на 11-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 13-ой научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2005), на заседании итоговой научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (Томск, 2006).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя
литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 29 рисунками. Указатель
литературы содержит 243 наименования работ (153 отечественных и 90 иностранных).
Хроническая патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью
Заболевания гепатобилиарной системы, в частности желчнокаменная болезнь (ЖКБ), являются одной из социально-значимых проблем в гастроэнтерологии, характеризуясь высоким уровнем распространенности, в том числе среди лиц трудоспособного возраста, а также развитием осложненных форм заболевания [1, 12, 16, 20, 29, 49, 58, 74, 122].
В последнее время в литературе все чаще ставится вопрос о том, что для дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения желчнокаменной болезни необходимо комплексное исследование гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), то есть органов, имеющих тесные анатомо-функциональные взаимосвязи и общие патогенетические механизмы развития функциональных и органических изменений [25, 56, 90, 110, 190, 224, 243].
По данным сводных статистических отчетов, сочетание желчнокаменной болезни с патологическими изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) регистрируется в 11,3-51,9% случаях [33, 59, 82, 99].
В качестве одной из основных причин развития и хронического течения заболеваний верхних отделов ЖКТ у пациентов с желчнокаменной болезнью рассматривается нарушение регуляции и дискоординация моторной функции пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Установлено, что расстройства моторно-эвакуаторной функции ведут к замедлению опорожнения желудка, нарушению пассажа желчи и панкреатического сока, гастроэзофагеальному и дуоденогастральному рефлюксу (ДГР). В результате возникают условия, способствующие развитию не только морфологических изменений гастродуоденального комплекса в виде прогрессирующего рефлюкс-гастрита, эрозивного гастродуоденита, язвенной болезни желудка и ДПК, но и усугублению дискинезии желчевыводящих путей, прогрессированию желчнокаменной болезни [24, 136, 144, 212, 220].
Одни исследователи на основании клинических наблюдений делают вывод, что основной патологией является желчнокаменная болезнь, а заболевания желудка и ДПК - это сочетанные заболевания [43, 47, 83, 101, 228]. Установлено, что у 18,2-61,5% больных с хроническим калькулезным холециститом рефлюкс-гастрит развивается на фоне выраженного дуоденогастрального рефлюкса, обусловленного нарушением антродуоденальной координации и ослаблением сократительной способности привратника. Причем отмечена более высокая частота выявления гастритических изменений и патологических регургитационных проявлений у больных с афункционирующим желчным пузырем [185, 233]. Гастроэзофагеальный рефлюкс, обусловленный снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышением внутрижелудочного давления и ослаблением перистальтики пищевода, регистрируется достаточно часто у пациентов с хроническим калькулезным холециститом на фоне гипомоторной дискинезии желчных путей [159, 206].
Другие авторы, наоборот, в качестве основной патологии рассматривают морфо-функциональные изменения верхних отделов ЖКТ, а желчнокаменную болезнь считают сопутствующим заболеванием [18, 231]. Так, согласно статистическим данным, у больных хроническим рефлюкс-гастритом, язвенной болезнью желудка и ДПК - заболевания желчевыводящих путей наблюдаются в 40-82,9% случаев. При этом доказано, что по мере увеличения числа обострений заболеваний гастродуоденальной зоны прогрессируют и ультраструктурные признаки патологии желчного пузыря, изменяется качественный состав желчи, усугубляются дисмоторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождаясь выраженной дискоординацией работы сфинктеров ДПК, сфинктеров желчного пузыря и большого дуоденального сосочка, что в конечном счете приводит к увеличению риска развития ЖКБ [45, 51, 66, 67, 127, 146].
Взаимосвязь заболеваний гепатобилиарной системы и заболеваний верхних отделов ЖКТ не всегда является очевидной и легко доказуемой. В равной мере это относится и к установлению причины моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденального комплекса: при дисфункции моторной деятельности нельзя достоверно говорить об ее первичности; обнаружение органической причины дисмоторных проявлений верхних отделов ЖКТ позволяет предполагать инициирующую их роль в генезе заболеваний гепатобилиарной системы. В таких сложных ситуациях возникают трудности в клинической диагностике, выборе метода лечения, определении характера коррекции выявленных патологических изменений у больных с ЖКБ и у пациентов после выполнения холецистэктомии.
Патогенез нарушений регуляции моторной функции верхних отделов ЖКТ и желчевыводящих путей может быть обусловлен не столько поражением какого-либо органа, сколько нарушением сложной координации деятельности всей системы пищеварения в целом [7, 64, 105]. Сложность организации управления органами пищеварения заключается в том, что в этом процессе принимают участие одновременно нервные, гуморальные и местные механизмы.
Моторно-эвакуаторная деятельность желудочно-кишечного тракта в соответствии с общим ходом пищеварительного процесса и условиями, создаваемыми на определенном участке пищеварительной трубки, находится под контролем нескольких регулирующих и координирующих систем, обеспечивающих высокую степень надежности и устойчивости моторной, тонической и эвакуаторной функции [151, 213, 234].
Исследование морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта
При проведении эндоскопических исследований осуществлялась прицельная щипковая биопсия слизистой оболочки из нижней трети пищевода, дна и антрального отдела желудка, а также двенадцатиперстной кишки, которые затем направлялись на гистологическое исследование. Биопсийный материал для проведения гистологического исследования, фиксировался в 10% нейтральном формалине, обезвоживался, заливался в парафин. Депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм наносились на предметные стекла и окрашивались гематоксилин-эозином, зеленым прочным и основным коричневым. Способы оценки препаратов соответствовали общепринятым требованиям [92, 98].
Диагностика хеликобактериоза. Часть биопсийного материала из макроскопически измененных участков слизистой антрального отдела предназначалась для проведения верификации хеликобактериоза посредством измерения уреазной активности биоптата слизистой оболочки, а также при непосредственном обнаружении микроорганизма в биопсийном материале в ходе цитологического исследования.
При проведении уреазного теста гастробиоптаты помещали в диагностическую среду, содержащую 2% мочевины и 0,001% фенолового красного, инкубировали в термостате при температуре 37С; результаты оценивали спустя 1, 3 и 24 часа от начала исследования. Положительным считался тест в случае изменения исходного янтарно-желтого цвета диагностической среды на малиновый. При наступлении положительной реакции спустя 1 час определяли высокую уреазную активность Helicobacter pylori, спустя 3 часа - среднюю, а через 24 часа - низкую. В случае отсутствия изменения окраски диагностической среды спустя 24 часа от начала исследования - тест считался негативным [76]. При осуществлении цитологического метода для диагностики хеликобактериоза использовали препараты слизистой желудка, полученные методом «crush cytology» (раздавливание гастробиоптатов) и окрашенные по Граму, для чего последовательно фиксировали и окрашивали препарат 0,1% раствором генцианвиолета (20-30 секунд), раствором Люголя (2 минуты); обесцвечивали в 2 сменах смеси спирта и ацетона (1:1) путем 4-5-кратного погружения в каждый; окрашивали 0,1% водным раствором сафранина-О (2 минуты), высушивали и производили бактериоскопию под иммерсией в световом микроскопе при увеличении в 630 раз. Выделяли три степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori: слабую (+) -до 20 микробных тел в поле зрения; среднюю (++) — до 50 и высокую степень (+++) - более 50 в поле зрения [95].
Ультразвуковое исследование абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли с помощью сканеров Just Vision-400 фирмы «Toshiba» (Япония) и Logic-400 фирмы «General Electric» (США) с использованием конвексных и секторных датчиков частотой 3,5-5 МГц; 7-7,5 МГц. Подготовка к исследованию (через 8-10 часов после приема пищи) и начальные этапы трансабдоминального УЗИ верхних отделов ЖКТ осуществлялись по стандартным методикам [79, 114, 194].
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование абдоминального отдела пищевода, пищеводно-желудочного перехода и кардиального и субкардиального отдела желудка осуществляли при обследовании пациента натощак, а также на серийно с 1-ой по 15-ю минуту после контрастирования 250-500 мл деарированной воды. При полипозиционном сканировании проводили визуальную и метрическую оценку структурных элементов, определяя длину и диаметр абдоминального отдела пищевода, толщину и степень дифференциации слоев стенок визуализируемых отделов пищеварительного тракта, ширину просвета. В норме на поперечном сечении абдоминальный отдел пищевода визуализируется как эхонегативная циркулярная структура (длиной 20-35 мм) с эхогенной центральной частью; толщина стенок не превышает 3 мм. При полипозиционном ультразвуковом исследовании тела желудка, его антрального, пилорического отдела и привратника оценивали наличие жидкости в просвете натощак, исходный тонус, форму, регистрировали патологические изменения в стенке, определяя степень дифференциации рельефности и дифференциации слоев, локализацию, размеры, глубину и тип эрозивного или язвенного дефекта, протяженность воспалительной инфильтрации, а также состояние регионарных лимфатических узлов, расположенных вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. В норме в области дна, проксимальной и средней трети тела желудка визуализируются складки слизистой оболочки, расстояние между которыми не превышает 5 мм; толщина стенок желудка равномерная и в антральном отделе не превышает 3-4 мм, в области пилорического канала - 5 мм; диаметр привратника составляет 20-25 мм; регионарные лимфатические узлы желудка не визуализируются.
Ультразвуковую оценку структурных элементов ДПК таюке осуществляли натощак и после контрастрирования, регистрировали патологические изменения в стенках, диаметр кишки, толщину и дифференциацию слоев стенок визуализируемых отделов пищеварительного тракта. В норме ДПК эхоскопически определяется в виде полостной тонкостенной трубчатой структуры сразу за сегментом поперечных волокон пилоруса с наружным диаметром в ультразвуковом изображении не более 20 мм, толщина стенок не превышает 3 мм, характеризуется отчетливой дифференциацией слоев и характерной рельефностью слизистой оболочки (симптом «лестницы»).
Результаты исследования морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью
Учитывая значение кислотно-пептического фактора в инициации и хроническом течении гастродуоденальной патологии, в работе проведен анализ состояния секреторной функции желудка у пациентов с желчнокаменной болезнью. Использование аспирационно-зондового метода позволило выявить различия кислото- и пепсинообразования у лиц с различной длительностью анамнеза ЖКБ; исследование проведено у 46 человек (таблица 8). Базальная продукция пепсина у пациентов с непродолжительным анамнезом желчнокаменной болезни (1а группа) составила 27,96±1,65 мг/ч, максимальная - 78,33±8,45 мг/ч; продукция бикарбонатов в базальном периоде составила 1,95±0,18 ммоль/ч, после стимуляции - 2,81±0,14 ммоль/ч. БПК была равна 1,74±0,79 ммоль/ч, МПК - 20,32±2,18 ммоль/ч, при этом нормальная секреция кислоты (МПК - от 18 до 26 ммоль/ч) установлена только у половины больных (45,9%), тогда как в 41,7% случаев выявлена гиперсекреция (МПК -от 26 до 60 ммоль/ч), в 12,4% случаев - умеренное снижение уровня секреции кислоты (МПК - менее 18 ммоль/ч). У пациентов с анамнезом желчнокаменной болезни более 5 лет (16 группа) БПК составила 1,18±0,53 ммоль/ч, МГЖ - 13,27±1,36 ммоль/ч, продукция бикарбонатов в базальном периоде составила 1,69±0,24 ммоль/ч, после стимуляции - 2,60±0,12 ммоль/ч. Базальная продукция пепсина была равна 18,62±2,47 мг/ч, максимальная - 48,73±3,62 мг/ч. Нормальная секреция кислоты зафиксирована у 59,1% больных, гиперсекреция — у 13,7%, снижение уровня секреции - у 27,2% пациентов.
Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с анамнезом ЖКБ менее 5 лет показатели секреторной функции желудка были достоверно выше, чем у пациентов с более длительным анамнезом желчнокаменной болезни (р 0,05), т.е. в ранние сроки существования ЖКБ имеет место преобладание факторов кислотно-пептической агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК. Причем, как показало исследование, с увеличением сроков существования желчнокаменной болезни у большинства пациентов (68,2%) усугубляется угнетение продукции бикарбонатов (р 0,05); эти данные согласуются с полученными морфологическими результатами, где установлено, что у больных с анамнезом ЖКБ свыше 5 лет достоверно чаще диагностируются атрофические формы поражения гастродуоденальной зоны. Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние факторов кислотно-пептической агрессии у пациентов с обострением желчнокаменной болезни и пациентов с ремиссией заболевания, не выявил достоверных различий.
Дополнительно во всех порциях аспирата определялось наличие желчи -маркера дуоденогастрального рефлюкса, об интенсивности которого судили по концентрации желчных кислот в желудочном соке (таблица 9). ДГР зарегистрирован у 73,9% пациентов с ЖКБ, причем подтвердился его патологический характер - у данной категории больных, по результатам исследования морфологических параметров верхних отделов ЖКТ, установлено наличие хронического поражения гастродуоденальной слизистой оболочки. Достоверно чаще ДГР регистрировался у больных 16 группы (81,8%), чем у пациентов 1а группы (66,7%); данный факт согласуется с данными, полученными при ЭГДС. Анализ степени выраженности ДГР у пациентов с ЖКБ в зависимости от длительности заболевания достоверных различий по интенсивности регургитационных проявлений не выявил, за исключением группы больных с отсутствием патологических проявлений ДГР (концентрация желчных кислот менее 0,05 мг/мл).
Результаты кратковременной внутрижелудочной рН-метрии. Представляется рациональным сочетание фракционного исследования желудочного сока и проведения внутрижелудочной рН-метрии, что позволяет изучить уровень кислотности в различных отделах желудка и пищевода, установить интенсивность и длительность гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Исследование проведено 51 пациенту с ЖКБ; результаты отражены в таблице 10. В базальном периоде повышенная интенсивность секреции соляной кислоты была зарегистрирована у 48,1% и у 16,7% пациентов, пониженная интенсивность секреции соляной кислоты у 14,8% и 29,2%о больных соответственно 1а группы и 16 группы; у остальных обследованных (37,1%) и 54,1%) установлена нормальная кислотопродукция. Полученные нами фактические данные по частоте регистрации уровня кислотопродукции у пациентов с ЖКБ согласуются с результатами аспирационно-титрационного зондового исследования. При оценке кислотообразования на фоне атропиновой пробы у пациентов с установленной в базальный период гиперсекрецией выявлено повышение уровня рН в 1,7 раза и увеличение значения щелочного времени после введения атропина в 1,3 раза. У пациентов со сниженными показателями кислотопродукции в базальном периоде - после стимуляции (гистамин) уровень рН в фундальном отделе желудка снижался на 27,6%. У 9,8% обследованных определена сниженная реакция на стимулятор (рН=3,92±0,45).
Общеклиническая характеристика больных с постхолецистэктомическим синдромом
Во 2 группе наблюдения соотношение женского и мужского пола составило 1,29 : 1 - 27 (56,2%) женщин и 21 (43,8%) мужчина; средний возраст больных 39,7±8,9 лет; длительность ЖКБ с момента впервые установленного диагноза до оперативного лечения составила от 1 года до 12 лет (в среднем 5,8±1,9 лет). В 3 группе наблюдения соотношение женского и мужского пола составило 1,29 :1-31 (56,4%) женщина и 24 (43,6%) мужчин; средний возраст больных 44,6+9,2 лет; длительность ЖКБ до выполнения холецистэктомии (ХЭ) составила от 1 года до 10 лет (в среднем 5,4±2,0 лет).
Согласно данным анализа медицинской документации, хроническая гастродуоденальная патология до ХЭ диагностирована у 23 (22,3%), в послеоперационный период - у 42 (40,8%) пациентов с ПХЭС. Средняя продолжительность сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ составила - 7,2±2,4 лет; обострения, как правило, носили сезонный характер и регистрировались в среднем 1,7±0,4 раза в год.
При опросе все обследованные предъявляли жалобы на наличие болевого абдоминального синдрома с преимущественной локализацией в правом подреберье, в эпигастральной области и в левом подреберье — соответственно у 67,9%, 28,2% и 3,9% пациентов. Иррадиация боли в спину или правое надплечье наблюдалась у 38 (36,9%) больных. Характерным проявлением ПХЭС был диспепсический синдром, проявлявшийся отрыжкой кислым и горечью (42,7%), изжогой (24,3%), тошнотой (25,2%), привкусом горечи во рту (18,4%). В 38,8% случаев наблюдались признаки кишечной диспепсии: вздутие живота периодически отмечали 23 (22,3%) больных, синдром диареи - 17 (16,5%) человек. В 21,4% случаев установлены эпизоды периодически возникающей иктеричности склер, в 37,9% - проявления астено-вегетативного синдрома.
Объективная симптоматика проявлялась в умеренной или средней интенсивности болезненности при глубокой пальпации в правом подреберье (28,2%) или эпигастральной области (19,4%). У 18 (17,5%) человек пальпировался плотный край печени, выступавший на 2-3 см из-под реберной дуги. В 9,7% случаев зафиксирована субиктеричность склер и кожных покровов. Необходимо отметить, что статистически достоверных различий по клиническим проявлениям и объективному статусу пациентов с ПХЭС в зависимости от срока послеоперационного периода нами не отмечено.
В ходе анализа биохимических показателей сыворотки крови установлена более частая регистрация у пациентов 2 группы наблюдения, во-первых, холестатического синдрома (58,3%) в виде умеренной гипербилирубинемии (преимущественно за счет его прямой фракции), гиперхолестеринемии, увеличения уровня щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, у-глутамин-трансферазы и, во-вторых, транзиторного повышения (37,5%) уровня печеночных (максимально в 1,5 раза), а также панкреатических ферментов (максимально в 1,3 раза) (р 0,05). Этот факт свидетельствует о наличии у определенной части пациентов с ПХЭС гипертензии желчевыводящей системы, достоверно более выраженной в ранние сроки после холецистэктомии (р 0,05) и обусловленной, как показали дальнейшие исследования, функциональными причинами, прежде всего — дисфункцией сфинктера Одди.
Анализ результатов дуоденального зондирования, выполненного у 28 пациентов в ранние сроки после холецистэктомии (2 группа) и у 34 больных с ПХЭС в сроки от 1 года до 5 лет после ХЭ (3 группа), позволил установить у большинства обследованных - 64,3% и 52,9% соответственно - наличие в желчи бактериальных клеток. Их наличие в первой порции желчи (содержимое ДНК) характеризовало нарушение кишечного микробиоценоза у 35,7% пациентов 2 группы и 26,5% пациентов 3 группы; присутствие бактериального фактора в порциях В и С зафиксировано у 53,6% и 44,1% больных наблюдаемых групп. Достоверно чаще регистрировали умеренную степень бактериальной обсемененности желчи (р 0,05). Наличие микробной контаминации желчи у пациентов после выполнения ХЭ объясняется, по-видимому, дуоденобилиарным рефлюксом, причиной развития которого, по-видимому, явилась дисфункция сфинктеров БДС и нарушение дуоденальной моторики.
Интересным для обсуждения возможных патогенетических механизмов сочетанной гастродуоденальной и гепатобилиарной патологии является факт обнаружения в желчи 9,4% обследованных микроорганизмов, идентичных Helicobacter pylori (рис. 20). В дальнейшем, оценивая результаты сопоставления результатов микроскопического исследования желчи данной категории больных и данные по хеликобактериозу гастродуоденальной зоны и активности хронического гастрита, нами выявлены положительные корреляционные связи между анализируемыми показателями (р 0,05, г 0,55); полученные данные согласуются с мнением зарубежных авторов последнего десятилетия [161, 170, 201,202,203,204,218].
