Введение к работе
Актуальность исследования
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний и характеризуется прежде всего существенным снижением качества жизни больных, длительным течением, угрожающими жизни осложнениями и имеет большую социальную значимость (Ивашкин В.Т., 2005). Высокая распространенность, существующая тенденция к увеличению заболеваемости во всех странах на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение и отрицательное влияние на психологический статус больных, трудности лечения ГЭРБ выделяют ее среди других заболеваний органов пищеварения и определяют необходимость разработки новых алгоритмов ведения и терапии этой группы пациентов (Белоусова Л.Н., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2009). Данное заболевание может приводить к развитию пищеводно-желудочных кровотечений, формированию пептической язвы и стриктуры пищевода, перестройке эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу (пищевод Баррета) с последующим повышением риска развития аденокарциномы пищевода (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2008).
За последние 20 лет относительная частота обнаружения язв желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях уменьшилась соответственно с 15,9% до 4,6% и с 39,1% до 9,3%, а частота выявления эрозивной формы ГЭРБ, напротив, возросла с 3,1 % до 16% (Assimakopoulos S.F. et. al., 2007). По результатам национального эпидемиологического исследования распространенности изжоги в России (2008) «АРИАДНА» данный симптом испытывают с различной периодичностью 59,9% россиян, 22,7% - 2-3 раза в неделю, 16% россиян испытывают изжогу каждый день (Исаков В.А., Морозов СВ., 2008).
В настоящий момент одной из проблем изучения ГЭРБ является недостаток исследований, посвященных вопросам патогенеза заболевания. Нет единого мнения среди исследователей относительно главенствующей роли того или иного патологического фактора в развитии рефлюксной болезни (Исаков В.А., Морозов СВ., 2008; Калинин А.В., 2004; Tytgat G., 2001, 2003, Lundell L., 2002). По мнению Siflrim D. (2008) возникновению заболевания способствует, в первую очередь, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), ослабление пищеводного клиренса, повышение внутрижелудочного давления вследствие нарушения эвакуации из желудка. Калинин А.В. (2004) также одной из основных причин развития ГЭРБ считает недостаточность запирательного механизма кардии и снижение пищеводного клиренса. С другой стороны, существует мнение о незначительной патогенетической роли сниженного тонуса НПС при ГЭРБ, а основой развития заболевания считается нарушение моторной функции самого пищевода. Так В.Б. Гриневич и О.А. Саблин (2004) выявили, что пищеводные дискинезии, как проявление «третичной» перистальтики, могут являться у некоторых больных основной причиной ГЭРБ.
В 2004 году Саблин О.А. выделил такое функциональное состояние пищевода у больных рефлюксной болезнью, как «раздраженный» пищевод, при котором импедансометрическим методом регистрировалась его высокая моторная активность. Неоднозначной остается роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в развитии заболевания. Около 20% пациентов с хиатальной грыжей вообще не имеют каких-либо клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ (Борисов А.Е., 2006). А по данным Ракитскои Л.Г. (2008) ГПОД является причиной ГЭРБ всего лишь в 25% случаев заболевания.
По мнению Секаревой Е.В. (2003) моторно-тонические нарушения гастродуоденальной зоны, имеющиеся при кислотозависимых заболеваниях желудка, во многом связаны с расстройствами вегетативной нервной системы (ВНС). Роль нарушений вегетативного тонуса в патогенезе рефлюксной болезни сводится к функциональному дисбалансу между парасимпатической и симпатической ВНС (Cao Y., 2001). Частые стрессы, тревоги, депрессии могут дискоординировать высшие центры вегетативного обеспечения функций, что впоследствии приводит к соматическим заболеваниям (Покровский В.М., 1998). В настоящее время установлено, что тревожность и агрессивность, как две наиболее сильные негативные эмоции, вызывают у больных быстрые и стойкие вегетативные изменения (Журавлева И.А., 2006 г.) Изучению психосоматических аспектов хронических заболеваний органов пищеварения в последние годы уделяется большое внимание. По мнению Фирсовой Л.Д. и Масловой Е.А. (2008) именно «психосоматический настрой» способствует развитию патологии. Наличие тревоги и депрессии отрицательно сказываются на результатах лечения гастроэнтерологических больных, поэтому они могут быть приняты, как самостоятельные патогенетические факторы в развитии некоторых заболеваний ЖКТ (Федоров Н.Е. 2003, Окороков А.Н. 2004, Остапенко В.А. 2005). Абсолютно все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нервно-гуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регуляторных системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента (Покровский В.М., 1998).
Остаются недостаточно изучеными звенья патогенеза ГЭРБ и, как следствие, нет достаточной результативности в лечении заболевания. Терапия рефлюксной болезни носит симптоматический характер, подразумевая длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) в достаточно больших дозировках. Однако у целого ряда больных рефлюксной болезнью клинические симптомы сохраняются и на фоне приема данных препаратов (Hunt R.H., Yuan У., 2007).
Таким образом, поиск новых звеньев патогенеза ГЭРБ с целью терапевтического воздействия на них остается актуальной задачей
современных исследователей.
Цель исследования:
Выявить клинико-иатогенетические особенности течения ГЭРБ в зависимости от состояния вегетативного тонуса.
Задачи исследования:
Охарактеризовать состояние вегетативного тонуса у пациентов с ГЭРБ методом временного анализа вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ' по Холтеру.
Определить особенности гастро-эзофагеальных рефлюксов на разных уровнях пищевода и состояние нижнего пищеводного сфинктера с помощью трехканальной суточной рН-метрии пищевода и желудка у больных ГЭРБ с различными вариантами вегетативного тонуса.
Оценить влияние избыточного парасимпатического вегетативного тонуса, как патогенетического фактора, на клиническую картину ГЭРБ, особенности рефлюксов, эзофагеальный клиренс в различных отделах пищевода.
Определить клинические особенности течения ГЭРБ в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и без нее в зависимости от характера вегетативного тонуса больных.
5. Уточнить клиническое значение щелочных гастроэзофагеальных
рефлюксов у обследуемых.
Положения, выносимые на защиту:
Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса, выявляемое более чем у трети обследованных с ГЭРБ, приводит к дисбалансу в системе вегетативной регуляции функций верхних отделов желудочно-кишечного тракта, несостоятельности преимущественно пищеводных антирефлюксных механизмов, дискоординируя эзофагеальную моторику и тонус, что приводит к развитию патологических высоких и длительных гастроэзофагеальных рефлюксов.
Клиническими особенностями больных ГЭРБ с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса являются более высокая частота встречаемости и выраженность бронхо-легочных и ЛОР-проявлений заболевания на фоне большого количества высоких (проксимальных) гастроэзофагеальных рефлюксов, а также высокий уровень ситуативной и личностной тревожности по сравнению с больными ГЭРБ без ваготонии.
Большое количество невысоких (дистальных) гастроэзофагеальных рефлюксов, возникающих вследствие абсолютной недостаточности кардии у больных ГЭРБ с хиатальной грыжей не связаны с параснмпатикотонией, которая не определялась у обследованных лиц данной группы.
Научная новизна
Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса вследствие дисбаланса в системе вегетативной регуляции двигательной активности верхних отделов ЖКТ рассматривалось как один из патогенетических факторов развития ГЭРБ.
Исследовалась личностная и ситуативная тревожность вопросниковьш методом у больных ГЭРБ и у здоровых обследуемых.
Проведено исследование вегетативного тонуса у больных ГЭРБ методом анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) за сутки при 24 часовом мониторировании ЭКГ по Холтеру совместно с суточной рН-метрией пищевода.
Применен метод двухуровневой суточной рН-метрии пищевода, с помощью которого было возможно определить различную высоту ГЭР, а также их длительность и частоту в зависимости от времени суток. Основываясь на этих данных, косвенно оценивалась моторная и эвакуаторная функции различных отделов пищевода.
Выявлено, что преобладание парасимпатического вегетативного тонуса встречается более чем у одной трети больных ГЭРБ и не встречается у здоровых лиц и у больных ГЭРБ при наличии хиатальной грыжи. Показано, что у больных ГЭРБ с ваготонией вследствие недостаточной перистальтики и/или антиперистальтики пищевода возникает большее, чем у таковых с хиатальной грыжей и эйтонией число высоких ГЭР с приростом данного показателя в ночное время. У таких больных чаще выявлялись жалобы внепищеводного характера (ларингеальные и бронхолегочные), высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, особые нарушения пищеводной моторики и клиренса при отсутствии у них ГПОД.
Уточнено клиническое значение щелочных ГЭР и их связь с возникновением рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ.
Практическая значимость
По результатам исследования показана целесообразность проведения суточной двухуровневой рН-метрии пищевода всем пациентам с изжогой и без нее при проведении дифференциальной диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ с патологией бронхолегочной системы, ЛОР-органов.
Определена патогенетическая значимость и клинические особенности преобладания парасимпатического вегетативного тонуса у больных рефлюксной болезнью. Доказана связь повышенной тревожности и преобладания парасимпатического вегетативного тонуса у больных ГЭРБ, что может быть использовано для дальнейших исследований относительно терапии различных патогенетических вариантов рефлюксной болезни. Показана целесообразность проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру для определения вегетативного тонуса у больных с ГЭРБ.
Показана практическая ценность суточной рН-метрии пищевода в выявлении щелочных ГЭР, которые также, как и кислотные приводят к
повреждению пищевода и могут обуславливать в ряде случаев неэффективность антисекреторных средств в лечении рефлюксной болезни.
Личное участие автора
Автором выполнены сбор и анализ клинических и лабораторных данных у обследуемых лиц. Определены основные направления диссертационного исследования. Полностью освоены и самостоятельно применены методы суточной рН-метрии пищевода и желудка с помощью прибора «Гастроскан-24», фиброгастродуоденоскопи (ФГДС) с помощью прибора «Olimpus» GIF-E, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с определением вариабельности сердечного ритма с помощью прибора «Astrocard HoltersysteM-2F».
Апробация и реализация исследования
Основные положения диссертации доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009 г. Материалы 3 тезисов статей представлены в приложении к Вестнику Российской Военно-медицинской академии, часть II. -2009, №1(25).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных Е!АК. Зарегистрировано 12 рационализаторских предложения.
Результаты работы используются в учебной, научной и диагностической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 143 источника, из них 78 отечественных и 65 зарубежных.
