Содержание к диссертации
Глава 1. Факторы трудового процесса и риск развития гипертонической
болезни работников локомотивной службы 13
Эхокардиография 37
Исследование микроциркуляции методом лазерной доплеровской
флоуметрии . .40
Глава 3. Исследование специфики течения гипертонической болезни работников железной дороги под воздействием профессионального фактора .....46
Характер воздействия производственных факторов на ритм сердца и
проводимость у машинистов локомотивов 75
Исследование дисфункции эндотелия микрососудов работников
железной дороги. 103
Список сокращений.
АД - артериальное давление ВРС - вариабельность ритма сердца ВЭМ - велоэргометрия
ДАД - диастолическое артериальное давление
ЖД - железная дорога
ЖЭ — желудочковые экстрасистолы
ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ
ИДП - индекс двойного произведения
ИКДР-индекс КДР
ИММЛЖ — индекс массы миокарда ЛЖ
ИР - инотропный резерв
ИЭМ - Индекс эффективности микроциркуляции
KB - Коэффициент вариации
КДР - конечный диастолический размер
КДО - конечный диастолический объём
КР - коронарный резерв
КСО - конечный систолический объём
КСР - конечный систолический размер
ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ЛПд - длинник ЛП
ЛПп - поперечник ЛП
ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ
МЖП - межжелудочковая перегородка
НЭ - наджелудочковые экстрасистолы
ОТСЛЖ — относительная толщина стенки ЛЖ
ОХ - общий холестерин
ПЖ - правый желудочек
ПМ - показатель микроциркуляции ППТ - площадь поверхности тела РКК - резерв капиллярного кровотока САД - систолическое артериальное давление СКО - Среднее квадратичное отклонение УО - ударный объём УИ - ударный индекс ФВ - фракция выброса
ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ
ХР - хронотропный резерв
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭД - эндотелиальная дисфункция
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХОКГ - эхокардиография
Список обозначений.
Аа - Максимальная амплитуда о-ритмов Ар - Максимальная амплитуда (3-ритмов
Аа/АР - Коэффициент отношения максимальных амплитуд а-ритмов и ритмов
AHF - Максимальная амплитуда быстрых колебаний ACF - Максимальная амплитуда пульсовых колебаний а - угол подъёма кривой реактивной гиперемии ПМтш - минимальный ПМ
1\2Пмтах - половина максимального постокклюзионного ПМ
R - критерий Спирмена
Т1 — время достижения максимума ПМ
Т2 - время полувосстановления кровотока после окклюзии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Наибольший вклад, до восьмидесяти процентов, в формирование здоровья населения принадлежит социальным обстоятельствам и окружающей среде. Неоспоримо, что в этом блоке условия труда занимают одно из первых мест. Роль труда как фактора формирования человека, его положительное влияние на психофизическое развитие и здоровье, социальные и правовые аспекты трудовой деятельности общеизвестны. Неудовлетворительные условия груда, вредные производственные влияния способны существенно изменить многие гомеостатические параметры организма, провоцируя возникновение донозологических состояний и собственно болезни [8,37,38,68].
Анализ состояния здоровья трудящихся свидетельствует о его существенном ухудшении за последние годы, что, по-видимому, связано с нестабильной социально-экономической ситуацией в стране. Потери лиц трудоспособного возраста опережают потери населения в целом. По прогнозам в ближайшие десять лет российский рынок будет терять в среднем по 1 млн. рабочих ежегодно [37,53].
По данным ВОЗ, свыше 100 ООО химических веществ, около 50 физических и 200 биологических факторов, около 20 неблагоприятных эргономических условий и столько же видов физических нагрузок наряду с бесчисленными психологическими и социальными проблемами могут быть вредными для здоровья работающих. Они повышают риск возникновения несчастных случаев, болезней или стресс-реакций, вызывают неудовлетворённость трудом. Плохое профессиональное здоровье и снижение работоспособности ведут к экономическим потерям, достигающим 10-20% от валового национального продукта. По оценке Всемирного банка, 2/3 потерянных по профессиональной нетрудоспособности рабочих лет могут быть предотвращены программами охраны и медицины труда. Поэтому основным направлением медицины труда на современном этапе является всесторонний анализ состояния здоровья работающего человека и воздействия на него профессиональной деятельности [37,38].
Объектом нашего исследования, как модель воздействия на организм множества неблагоприятных производственных факторов, в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, была выбрана профессия работника локомотивной бригады на железной дороге. Это одна из ведущих профессий железнодорожного транспорта, определяющая качество и безопасность движения поездов. Доказано, что безопасность движения на 85% обусловливается человеческим фактором, следовательно, здоровье работников локомотивных бригад - один из основных коэффициентов, определяющих безопасность железнодорожного движения [42,134-137]. По данным международной статистики, ошибки в деятельности водительских профессий являются причиной большого количества аварий и катастроф (в авиации до 50-80%, на флоте до 60%, на железнодорожном транспорте - 80%). Доля причин происшествий, обусловленная "человеческим фактором", за последние 40 лет в авиации возросла с 30% до 70%, а на железнодорожном транспорте — с 20% до 80%. Научно-технический прогресс на транспорте, в принципе, приводит к снижению числа аварий и катастроф, но при этом резко возрастает в них доля причин, связанных с недостаточным учетом характеристик человека [142]. Постоянно увеличивается интенсивность перевозочного процесса на железнодорожном транспорте, что ставит перед лечебно-профилактическими учреждениями неотложные задачи по разработке и внедрению комплекса оздоровительных мероприятий, оптимизации режима труда и отдыха работающих, созданию благоприятных санитарно-гигиенических условий производственной деятельности и обеспечению постоянного медицинского контроля над состоянием здоровья водителей локомотивов [134].
Здоровье транспортных рабочих непосредственно связано с таким социально значимым критерием, как профессиональная пригодность. Вопросы профессиональной пригодности приобретают особую актуальность в связи с убылью по состоянию здоровья квалифицированных кадров трудоспособного возраста и потребностью в подготовке дополнительного числа работников. Социальные расчёты показали, что ежегодно на всей сети железных дорог из водительских профессий по состоянию здоровья выбывают в среднем около 3 тыс. человек. Только на восполнение численного состава локомотивных бригад ежегодно затрачиваются сотни миллионов рублей [116,137]. Средний возраст машинистов локомотивов, теряющих профессиональную пригодность, составляет, по данным Сорокина О.Н., 45 лег - они не дорабатывают даже до пенсии.
Максимальное внимание, с точки зрения профессиональной надежности водителей локомотивов, привлекают заболевания сердечнососудистой системы (так как при них особенно велик риск пароксизмальных состояний) и, в первую очередь, такая нозологическая форма, как гипертоническая болезнь (ГБ), повышенная заболеваемость которой, по мнению ряда авторов, определяется влиянием комплекса неблагоприятных производственно-профессиональных факторов.
Ведомственными учреждениями железной дороги (ЖД) проводилось немало масштабных исследований, посвященных распространённости и течению сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад. Однако остаётся малоизученной область углублённых клинических исследований функциональной кардиодиагностики, такие, как эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, велоэргометрия, которые необходимы для объективной оценки состояния кардиогемодинамики. Мы не обнаружили в литературе данных об использовании в железнодорожной медицине современных методов диагностики микроциркулягорного русла. Недостаточно, на наш взгляд, освещен вопрос этиопатогенетического влияния вредных производственных факторов на сердечно-сосудистую систему машинистов.
Цель исследования.
Изучить факторы профессионального риска, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на их основе определить клинические и патогенетические особенности течения гипертонической болезни у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта.
Основные задачи.
Провести сравнительный анализ течения гипертонической болезни работников локомотивных бригад и рабочих вспомогательных специальностей, не сталкивающихся в процессе трудовой деятельности с комплексом неблагоприятных производственных влияний и определить прогностически значимые факторы риска.
Изучить структуру нарушений ритма и проводимости сердца в зависимости от профессиональной деятельности железнодорожников.
Проанализировать реакцию сердечно-сосудистой системы у работников на физическую нагрузку.
Изучить основные параметры эхокардиографии и возможную их зависимость от комплекса факторов профессии машиниста.
Исследовать функциональные возможности микрогемодинамики работников, страдающих гипертонической болезнью, методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Изучить функцию эндотелия микрососудов с использованием показателей окклюзионной пробы.
Научная новизна.
В работе нроведён подробный сравнительный анализ течения ГБ у работников локомотивных бригад. Изучено влияние профессиональной деятельности машинистов на функциональные показатели макро- и микрогемодинамики. Впервые исследованы функциональные резервы микроциркуляторного русла с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) у машинистов, страдающих ГБ. Впервые предложена диагностика и классификация эндотелиальной дисфункции микрососудов методом ЛДФ.
Практическая значимость.
У работников локомотивных бригад выявлено негативное влияние профессионального фактора на течение ГБ, а также функциональные резервы сердечнососудистой системы. Проведена оценка микрогемодинамики у работников ЖД. Обнаружены существенные нарушения микроциркуляторного кровотока с преобладание спастического компонента у машинистов.
Предложена окклюзионная проба для диагностики эндотелиальной дисфункции (ЭД) микрососудов кожи. С помощью ЛДФ разработаны критерии ЭД микроциркуляторного русла. Учитывая результаты обследования здоровых некурящих лиц без отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям, рекомендованы нормативы параметров окклюзионной пробы.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику отделения кардиологии Отделенческой клинической больницы станции ПсрмьП. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и внутренних болезней медико- профилактического факультета.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно- практической конференции «Молодые учёные Западного Урала - здравоохранению - 2002», Пермь, 2002; I съезде кардиологов Уральского Федерального округа РФ, Пермь, 2003; I съезде врачей железнодорожного транспорта России, Москва 2004; научной сессии Пермской и Ижевской медицинских академий, Пермь, 2004.
Апробация диссертационной работы состоялась совместного заседания кафедры факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения, кафедры профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета, кафедры терапии ФУВ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в центральной печати, зарегистрировано 2 интеллектуальных продукта.
Структура и объём работы.
Диссертация представлена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Список литературы включает 212 источников, из них 148 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 14 рисунков.
Положения, выносимые на защиту.
У работников локомотивных бригад гипертоническая болезнь является профессионально обусловленной патологией. Отрицательное отношение к болезни формируется у большинства машинистов, страдающих ГБ ведёт к отсутствию адекватного лечения заболевания и, как следствие, прогрессированию ГБ.
Воздействие комплекса вредных профессиональных факторов способствует гипертрофии миокарда и возникновению аритмического синдрома у работников локомотивных бригад.
Нарушение микрогемодинамики наблюдается у большинства работников локомотивных бригад, страдающих ГБ, и усугубляется неблагоприятными профессиональными факторами.
Оккшозионная проба, оцененная лазерной доплеровской флоумстрией, может служить методом диагностики эндотелиальной дисфункции микрососудов и способна выявить её на ранней стадии.
